Vitamine D

Selon Wikipedia^N1 : La vita­mine D est une vita­mine lipo­so­luble (soluble dans les graisses). C’est une hormone retrou­vée dans l’alimentation et synthé­ti­sée dans l’organisme humain à partir d’un dérivé du choles­té­rol, sous l’action des rayon­ne­ments UVB de la lumière.

Elle gouverne plus de 200 gènes dans le corps humain, ce qui auto­rise à dire que son rôle est complexe. Son effet reconnu depuis plus d’un siècle concerne le méca­nisme d’os­si­fi­ca­tion : l’ab­sorp­tion du calcium et du phos­phore par les intes­tins, ainsi que leur réab­sorp­tion par les reins.

La carence en vita­mine D est une cause prin­ci­pale de poro­sité osseuse, de rachi­tisme chez les enfants, ou d’ostéo­po­rose^N2. Moins fréquent, un excès peut rendre les os fragiles comme du verre.

Sommaire

⇪ Importance

La plupart des « spécia­listes » qui s’ex­priment dans les médias fran­co­phones se contentent de rappe­ler cette asso­cia­tion entre une carence en vita­mine D et l’os­téo­po­rose, pour s’empresser de décla­rer, sur cette unique base, que la supplé­men­ta­tion serait le plus souvent inutile, voire dange­reuse… Toutefois, de nombreuses corré­la­tions ont été obser­vées entre les taux sanguins de vita­mine D et les risques de certaines maladies.

Les liens de causa­lité restent diffi­ciles à établir. En 2014, une revue géné­rale des examens systé­ma­tiques et des méta-analyses d’études d’ob­ser­va­tion et d’es­sais rando­mi­sés concluait (Theodoratou E et al., 2014^N3) :

Malgré quelques centaines d’exa­mens systé­ma­tiques et de méta-analyses, il n’existe pas de preuves très convain­cantes d’un rôle clair de la vita­mine D pour un quel­conque résul­tat, mais des asso­cia­tions avec une sélec­tion de résul­tats sont probables.

Selon des travaux plus récents, un taux élevé de vita­mine D serait plutôt le signe d’une bonne expo­si­tion solaire, et un taux faible serait causé par des proces­sus inflam­ma­toires^N4. Les béné­fices attri­bués à la vita­mine D seraient dus à l’ex­po­si­tion solaire dont elle serait un simple marqueur. Il reste que, chez les personnes âgées, une supplé­men­ta­tion desti­née à main­te­nir un taux sanguin accep­table de D‑25 augmente un peu la longévité.

Dans La chrono-diététique (Odile Jacob, 2013 p. 64), Jean-Marie Bourre nous livre un « inven­taire à la Prévert » proba­ble­ment loin d’être exhaus­tif (j’ai inséré les liens) :

D’une manière parti­cu­lière, la décou­verte est récente, la vita­mine D joue un rôle dans la régu­la­tion des biorythmes du cerveau, et plus parti­cu­liè­re­ment au niveau de quelques neurones du noyau central de l’amyg­dale^N5, ceux de la région péri­ven­tri­cu­laire de l’hypo­tha­la­mus^N6. D’une manière géné­rale, elle est impli­quée dans la régu­la­tion de certaines fonc­tions de la barrière hémato-encéphalique (BHE^N7) chez des espèces touchées par les chan­ge­ments saison­niers. La vita­mine D concerne direc­te­ment le rein, le pancréas, le côlon, la para­thy­roïde, la pros­tate, les tissus adipeux (adipo­cytes), l’uté­rus (ses cellules déci­duales^N8), les macro­phages^N9 (inter­ve­nant dans l’im­mu­nité), les cellules dendi­triques^N10.

Un deuxième inven­taire est celui des patho­lo­gies qu’on sait asso­ciées à des carences en vita­mine D — avec le doute déjà évoqué sur un lien de causa­lité. Selon Dr Joan Vernikos^N11, ancienne direc­trice de la Division des Sciences de la vie (Life Sciences Division) à la NASA :

La vita­mine D concerne le corps de multiples façons qui vont des patho­lo­gies auto-immunes comme la sclé­rose multiple, la mala­die chro­nique d’obs­truc­tion pulmo­naire et l’ar­thrite rhuma­toïde, à l’in­flam­ma­tion, le stress oxyda­tif, l’au­tisme, la dépres­sion, la démence, la douleur et Alzheimer.

Vitamin D and Sunlight – What’s The Big Deal ?^N12

L’étude de Sharon L McDonnel et al. (2016^N13) montre qu’un taux sanguin de vita­mine D (D‑25 hydroxy) supé­rieur à 40 ng/ml corres­pon­drait à une dimi­nu­tion de plus de 65 % du risque de cancer chez des femmes, en compa­rai­son à celles dont le taux est infé­rieur à 20 ng/ml. L’étude a été menée sur 4 ans et concerne tous les cancers inva­sifs à l’ex­cep­tion de celui de la peau. Pour ce qui concerne les hommes, l’étude de Yaw A Nyame et al. (2016^N15) a mesuré que les patients d’un cancer agres­sif de la pros­tate (âge moyen 64 ans) avaient un taux sanguin moyen de 23 ng/ml, nette­ment infé­rieur au seuil recom­mandé de 30 ng/ml (voir N16). Des taux bas de vita­mine D sont d’un mauvais pronos­tic dans le méla­nome [malin], et cette consta­ta­tion reste valable après ajus­te­ment des taux de protéine C‑réactive^N17 (Jim​.fr 4/7/2016, voir Shenying Fang et al., 2016^N18). Le seuil d’alerte était 20 mg/ml.

Plus de la moitié des patients de mala­die de Crohn^N19 seraient caren­cés en vita­mine D, selon une méta-analyse de Mehdi Sadeghian et al. (2016^N20). L’association entre une carence en vita­mine D et l’in­ci­dence du syndrome de l’in­tes­tin irri­table^N21 a été obser­vée par Claire E Williams et al. (2018^N22) avec une amélio­ra­tion notable chez les patients qui reçoivent une supplé­men­ta­tion pour rame­ner leur taux sanguin dans une four­chette accep­table (voir ci-dessous). Cette dernière obser­va­tion réta­blit le lien de causa­lité qui avait été mis en doute.

Un grand nombre d’études obser­va­tion­nelles ont par ailleurs montré le lien entre la carence en vita­mine D et la préva­lence ou la sévé­rité de l’asthme^N23. Les personnes asth­ma­tiques auraient donc inté­rêt à faire contrô­ler leur taux de vita­mine D dans le sang et procé­der à une supplé­men­ta­tion s’il est insuf­fi­sant (voir cette page de Nutriting^N24).

Avant la décou­verte des anti­bio­tiques, le trai­te­ment des patients tuber­cu­leux se résu­mait à une expo­si­tion au soleil en sana­to­rium. Il est aujourd’­hui reconnu que cette expo­si­tion permet­tait d’aug­men­ter leur taux sanguin de vita­mine D qui agit comme un agent anti-infectieux. Dans un rapport à l’Académie des Sciences de New York, les auteurs (Borella E et al., 2014^N25) écrivent :

Une asso­cia­tion a été établie entre de faibles niveaux de vita­mine D et les infec­tions enté­riques et des voies respi­ra­toires supé­rieures, la pneu­mo­nie, l’otite moyenne, les infec­tions à clos­tri­dium, les vagi­noses, les infec­tions des voies urinaires, la septi­cé­mie, la grippe, la dengue, l’hé­pa­tite B, l’hé­pa­tite C et les infec­tions à VIH.

Veiller à main­te­nir un bon taux de vita­mine D fait partie des précau­tions d’ordre « style de vie » face à l’épi­dé­mie CoVID-19 : voir mon article à ce sujet.

Une étude pilote mono­cen­trique de Mina Bashir et al. (2016^N26) a montré que l’ad­mi­nis­tra­tion de vita­mine D3 — 140 UI quoti­diennes par kilo de masse corpo­relle pendant 8 semaines — à 15 personnes en bonne santé de 18 à 40 ans avait modi­fié signi­fi­ca­ti­ve­ment le micro­biote^N27 de la partie supé­rieure de leur appa­reil diges­tif, au sens d’une plus grande biodi­ver­sité et d’une dimi­nu­tion des gamma­pro­teo­bac­te­ria^N28, qui comprennent des bacté­ries patho­gènes comme les pseu­do­mo­na­da­ceae^N29 et les esche­ri­chia^N30/shigelles^N31. Le taux sanguin de ces sujets avait augmenté de 22 ± 13 ng/ml à 55 ± 13 ng/ml. Cette étude confirme des obser­va­tions anté­rieures en expé­ri­men­ta­tion animale (Ooi JH et al., 2013^N32).

Un faible niveau de vita­mine D est un prédic­teur d’acci­dents cardio­vas­cu­laires graves, comme le signale une équipe de Intermountain Medical Center (2016).

Un des impacts les plus alar­mants d’une carence en vita­mine D est le taux de préma­tu­rité des femmes enceintes. La figure ci-contre indique le terme moyen (nombre de semaines de gesta­tion) en fonc­tion du taux de vita­mine D mesuré 6 semaines avant l’ac­cou­che­ment en Caroline du Sud (USA). Les courbes font appa­raître un seuil de 40 ng/ml en dessous duquel le nombre de semaines de gesta­tion décroît signi­fi­ca­ti­ve­ment en dessous des 39 semaines (voir article^N33). Cette étude corrige les incer­ti­tudes d’une méta-analyse plus ancienne (voir article^N34).

Les cher­cheurs des Pediatric Academic Societies aux USA recom­mandent donc une supplé­men­ta­tion quoti­dienne de 4000 UI (Unités inter­na­tio­nales) pour les femmes enceintes (voir commu­ni­qué de presse^N35). Cette recom­man­da­tion s’adresse aussi aux mères allai­tantes dont le taux de vita­mine D est insuf­fi­sant. Une supplé­men­ta­tion à forte dose (100 000 UI/mois) s’im­pose dans ce cas pour enri­chir le lait mater­nel et proté­ger leur enfant contre le rachi­tisme (Wheeler BJ et al., 2016^N36). Toutefois, ces supplé­men­ta­tions ne devraient être propo­sées qu’a­près un contrôle des taux sanguins.

L’équipe de Fredinah Namatovu et al. a émis des hypo­thèses sur un lien possible entre les taux de vita­mine D, liés à l’en­so­leille­ment et à la supplé­men­ta­tion, et le risque de mala­die cœliaque chez le nouveau-né (2016^N37). Plusieurs méca­nismes contra­dic­toires semblent en œuvre, puisque le taux de mala­die cœliaque est plus élevé dans le sud du pays qui est plus enso­leillé. Par contre, il est aussi plus élevé pour les enfants nés au prin­temps, dont la mère avait un faible taux de vita­mine D en fin de gros­sesse. Si la supplé­men­ta­tion pour les femmes enceintes reste recom­man­dable, celle des jeunes enfants (systé­ma­ti­que­ment propo­sée en Suède) se révèle problé­ma­tique, car elle est asso­ciée posi­ti­ve­ment à une augmen­ta­tion du risque de mala­die cœliaque.

Selon Jae-Hoon Jang et al. (2010^N38) l’ad­mi­nis­tra­tion de vita­mine D3 par voie orale se révè­le­rait un outil promet­teur pour le trai­te­ment de mala­dies auto-immunes liées aux lympho­cytes TH17^N39.

Un article très abor­dable et docu­menté par des liens se trouve sur Jen Reviews^N40. Les lecteurs anglo­phones liront aussi la section Overview of Vitamin D^N41 dans l’ou­vrage Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D (Ross AC et al. eds., 2011^N42). Toujours pour les anglo­phones, une vidéo de Dr John Campbell (2022^N43) expose avec talent les thèmes de cette page.

⇪ La carence en vitamine D est très fréquente

Selon l’étude SUVIMAX-OS (Supplémentation en Vitamines et Minéraux Anti-oxydants) menée en France par Dr Serge Hercberg, le taux sérique de vita­mine D varie selon les régions, avec, comme attendu, les valeurs les plus basses dans le nord, les plus hautes dans le sud. 14% des sujets ont des valeurs de 25-(OH)-D infé­rieures ou égales à 12 ng/ml, limite infé­rieure chez l’adulte en hiver (voir source^N44). Selon l’Académie de Médecine, 80% des Français seraient défi­cients ou caren­cés en vita­mine D.

Ces chiffres sont alar­mants, compte tenu de l’im­por­tance de cet élément, de la dimi­nu­tion avec l’âge de la capa­cité d’as­si­mi­la­tion, et de sa biodis­po­ni­bi­lité variable selon le régime alimen­taire. Les effets d’une insuf­fi­sance ou d’une carence en vita­mine D peuvent appa­raître au terme de plusieurs décen­nies. Le suivi annuel du taux est donc une démarche de préven­tion salu­taire, bien que sous-estimée par de nombreux méde­cins généralistes.

La synthèse de la vita­mine D dans notre orga­nisme se fait à partir de trois sources :

• L’ensoleillement, plus préci­sé­ment l’ex­po­si­tion aux rayons ultra­vio­lets UVB (de plus haute fréquence) en milieu de journée
• L’apport alimen­taire, soit de source végé­tale (D2) soit de source animale (D3)
• La supplé­men­ta­tion médicamenteuse

La vita­mine D étant stockée dans l’or­ga­nisme, il n’y a pas lieu d’as­su­rer un apport jour­na­lier constant. La supplé­men­ta­tion, notam­ment, peut se faire par périodes. Les études donnent toute­fois la préfé­rence à une pério­di­cité courte (typi­que­ment 1 ou 2 semaines).

L’ensoleillement est pour beau­coup insuf­fi­sant à satis­faire nos besoins en vita­mine D, outre que l’ex­po­si­tion aux rayons UV augmente signi­fi­ca­ti­ve­ment le risque de cancer cutané. C’est un sujet de vives contro­verses, aux USA, entre spécia­listes de la vita­mine D et cancé­ro­logues. Il reste qu’une expo­si­tion bien dosée a de nombreux effets béné­fiques sans amélio­rer néces­sai­re­ment le taux de vita­mine D (voir article^N45).

L’apport alimen­taire est lui aussi très variable. Il peut s’avé­rer insuf­fi­sant pour des personnes âgées chez qui la capa­cité d’ab­sor­ber la vita­mine D (et autres nutri­ments) dimi­nue signi­fi­ca­ti­ve­ment. La supplé­men­ta­tion en vita­mine D est donc une de celles les plus recom­man­dées, y compris par des soignants natu­ro­pathes, bien que les quan­ti­tés à admi­nis­trer soient à leur tour sujettes à contro­verse comme nous allons le voir !

⇪ Le mécanisme d’assimilation et les besoins

Le schéma ci-contre résume le proces­sus de synthèse de la vita­mine D à partir des sources naturelles.

Les rayons ultra­vio­lets permettent la forma­tion de vita­mine D3 (cholé­cal­ci­fé­rol^N47) à partir du 7‑déhydrocholestérol^N48, dérivé du choles­té­rol^N49 présent dans l’or­ga­nisme. C’est une raison parmi d’autres de ne pas cher­cher à dimi­nuer le taux de choles­té­rol — voir mon article Pourquoi diminuer le cholestérol ?

Les aliments d’ori­gine animale apportent aussi de la vita­mine D3 alors que les végé­taux apportent en majo­rité de la vita­mine D2 (ergo­cal­ci­fe­rol^N50). Ces apports sont gérés par le foie qui les trans­forme en 25-hydroxy-vitamine D (D‑25 hydroxy­lase), celle dont on peut mesu­rer le taux dans le sang.

La vita­mine D‑25 hydroxy­lase est à son tour trai­tée par les reins qui la conver­tissent en 1–25-dihydroxy-vitamine D, forme active de la vita­mine. L’efficacité de cette conver­sion dépend toute­fois du patri­moine géné­tique variable selon les indi­vi­dus. Certains poly­mor­phismes du gène CYP2R1 dimi­nuent son acti­vité et réduisent donc le niveau de l’hor­mone active (voir Barry EL et al., 2014^N51 ; Afzal L et al., 2014^N52 ; Ahn J et al., 2010^N53 cités par FoundMyFitness^N54).

La mesure du taux sanguin de 25-hydroxy-vitamine D (D‑25 hydroxy) est celle qui sert à évaluer les carences ou les excès. Une mesure de la 1–25-dihydroxy-vitamine D (1,25‑D) ne serait pas fiable car ce taux accuse de fortes fluc­tua­tions en fonc­tion du calcium, du phos­phate et de la para­thor­mone (PTH^N55) ; de plus, des tissus produisent eux-mêmes de la 1,25‑D dans un méca­nisme de régu­la­tion, ce qui fait que les taux de D‑25 et de 1,25‑D ne sont pas corrélés.

Il existe, comme pour de nombreux compo­sants, une four­chette de sécu­rité au-delà de laquelle des risques augmen­tés de patho­lo­gies ont été obser­vés. Le taux de D‑25 fréquem­ment dési­gné comme opti­mal (dans la litté­ra­ture anglo­phone) serait de 50 à 70 ng/ml. Les recom­man­da­tions du GRIO^N56, en France, sont de 30 à 70 ng/ml, mais je constate que la moyenne (affi­chée comme « normale ») pour les clients d’un labo­ra­toire dans le Var — forte­ment enso­leillé — est de 30 à 60 ng/ml. Cette four­chette ne fait pas l’ob­jet d’un large consen­sus, pour des raisons que nous allons exposer.

Quoi qu’il en soit, un taux infé­rieur à 25 ng/ml est vu comme un signe de carence. Un taux supé­rieur à 100 ng/ml est assez couram­ment dési­gné comme patho­lo­gique : risque notam­ment d’hyper­cal­cé­mie^N57 produi­sant des os fragi­li­sés et des coliques néphré­tiques^N58 (voir Excess intake dans Ross AC et al. eds., 2011^N41). Un tel excès ne se produit qu’en cas de supplé­men­ta­tion exces­sive, et l’ex­pé­ri­men­ta­tion animale a mesuré un risque de toxi­cité moins grand pour une supplé­men­ta­tion en D3 qu’en D2.

L’article de C Pérez-Barrios et al. (2016^N59) couvrant 27 567 sujets pendant 6 ans révèle que seule­ment 4 % des 10 % des hyper­cal­cé­mies pouvaient être attri­buées à l’ex­cès de vita­mine D :

Dans l’en­semble, une hyper­vi­ta­mi­nose D a été trou­vée dans 475 échan­tillons (1,86%), dont 51 présen­taient une hyper­cal­cé­mie (11,1%). Au total, 382 échan­tillons ont été iden­ti­fiés comme le premier enre­gis­tre­ment d’une hyper­vi­ta­mi­nose D, et 39 présen­taient une hyper­cal­cé­mie (10,2 %), la plupart d’entre eux à des niveaux de vita­mine D 25-OH compris entre 161 et 375 nmol/l [64.4 à 150 ng/ml]. Seulement chez 15 sujets, l’hy­per­cal­cé­mie a pu être direc­te­ment attri­buée à la vita­mine D, et leur taux sérique de vita­mine D 25-OH se situait entre 164 et 1139 nmol/l [64.4 à 456 ng/ml]. Dans aucun cas, le calcium sérique n’a atteint des concen­tra­tions consi­dé­rées comme des valeurs critiques (> 13 mg/dl).

D’autre part, les symp­tômes attri­bués à un taux exces­sif de D‑25 seraient plutôt l’ef­fet d’une carence de vita­mine K (Masterjohn C., 2007^N60). La revue Prescrire aborde la ques­tion dans son article Supplémentation orale en vita­mine D : des erreurs à l’ori­gine des surdoses dange­reuses (décembre 2022, 42, 470, p. 907–910) :

L’hypercalcémie chro­nique entraîne des dépôts de calcium dans tout l’or­ga­nisme, en parti­cu­lier dans les vais­seaux sanguins et les reins, et se traduit par l’ap­pa­ri­tion d’une insuf­fi­sance rénale, d’at­teintes rénales, de néphro­pa­thies inter­sti­tielles ou de calculs urinaires calciques […]. Par ailleurs, une intoxi­ca­tion chro­nique en vita­mine D favo­rise la libé­ra­tion de calcium par les os, source de démi­né­ra­li­sa­tion osseuse et de douleurs […].

Il faut préci­ser, ici aussi, que les surdo­sages mention­nés dans l’ar­ticle dépassent large­ment le maxi­mum quoti­dien reconnu de 4000 unités : par exemple un homme âgé de 73 ans […] qui prenait depuis 2 ans 60 000 unités de vita­mine D par jour (page 907). D’autre part, l’ar­ticle ne fait aucune mention de l’as­so­cia­tion indis­pen­sable de vita­mines K — voir ci-dessous.

L’exposition au soleil ne produit jamais d’ex­cès de vita­mine D car ce méca­nisme est auto­ré­gu­la­teur, l’ab­sorp­tion dimi­nuant dès que le taux de calcium dans le sang dépasse une valeur limite. Le danger de cancer cutané est donc plus à redou­ter en cas d’ex­po­si­tion excessive.

Le problème le plus récur­rent est celui de la carence, ou plus large­ment de l’insuffisance.

⇪ Une grande disparité des mesures

Une étude compa­ra­tive des taux de vita­mine D‑25 dans le sang de popu­la­tions de divers groupes ethniques a été publiée aux USA : Vitamin D status is a biolo­gi­cal deter­mi­nant of health dispa­ri­ties (Weishaar T, Vergili JM, 2013^N61). Les résul­tats appa­raissent dans le diagramme ci-dessous. La courbe la plus à droite a été incluse, à titre de compa­rai­son, pour indi­quer les taux mesu­rés chez 60 indi­vi­dus à peau forte­ment pigmen­tée vivant tradi­tion­nel­le­ment en Afrique équatoriale.

Sans entrer dans les détails de ces résul­tats, on constate une varia­tion consi­dé­rable des courbes en cloche entre plusieurs groupes ethniques vivant dans la même région du monde (aux USA), ainsi qu’entre popu­la­tions vivant sous diverses lati­tudes. Globalement, les Africains auraient des taux nette­ment plus élevés que l’on serait tenté d’at­tri­buer à une plus forte expo­si­tion au soleil. Par ailleurs, à expo­si­tion égale, le taux dimi­nue pour les peaux les plus pigmen­tées, ce qui confirme la moindre faculté d’absorption.

Conclusion des auteurs de l’étude :

Nous avons trouvé que les facteurs socio-économiques sont le déter­mi­nant le plus fort des dispa­ri­tés de santé basées sur la couleur de peau dans la popu­la­tion des USA, mais qu’il n’est peut-être pas possible d’éli­mi­ner ces dispa­ri­tés de santé aux États-Unis sans élimi­ner celles d’ac­cès à la vita­mine D dans la nourriture.

Une inter­pré­ta­tion des résul­tats en termes exclu­sifs de pigmen­ta­tion de la peau et d’ex­po­si­tion au soleil serait insa­tis­fai­sante, car d’autres facteurs inter­viennent dans la capa­cité de l’or­ga­nisme à fabri­quer de la vita­mine D à partir du rayon­ne­ment solaire. Parmi ces facteurs :

• le surpoids : une peau grasse « détourne » une partie des apports ;
• l’âge de la personne : les personnes âgées sont moins récep­tives, et géné­ra­le­ment plus carencées.

Pour cette raison, les auteurs mettent l’ac­cent sur les dispa­ri­tés en termes d’ha­bi­tudes nutritionnelles.

On constate sur ce diagramme que la four­chette opti­male de D‑25 selon les spécia­listes améri­cains (50 à 70 ng/ml) est fran­che­ment en dehors des four­chettes moyennes mesu­rées : même les Non-Hispanic Whites (les « Blancs normaux » chers à Coluche) sont nette­ment en dessous. Seuls les Noirs d’Afrique équa­to­riale seraient dans la norme. On pour­rait y voir l’ef­fet d’une plus grande expo­si­tion au rayon­ne­ment solaire, mais d’une part les humains recherchent l’ombre dans les régions chaudes, d’autre part leur peau est forte­ment pigmentée.

L’étude de Amer & Qayyum (2013), Relationship between 25-Hydroxyvitamin D and All-cause and Cardiovascular Disease Mortality^N62 basée sur 10 000 parti­ci­pants du National Health and Nutrition Examination Survey aux USA (2001–2004^N63), montre que chez un indi­vidu en bonne santé toute supplé­men­ta­tion visant à dépas­ser le seuil de 21 ng/ml n’au­rait pas d’in­ci­dence sur le risque de morta­lité par mala­die cardiovasculaire.

⇪ La vitamine D n’est pas seule en cause…

Dans ses articles An Ancestral Perspective on Vitamin D Status^N64 et dans la vidéo Resolving the Vitamin D Paradox^N65, Christopher Masterjohn suggère d’ac­cor­der moins d’im­por­tance au taux sanguin de D‑25 et de prendre en compte l’équi­libre des nutri­ments, notam­ment les vita­mines A, K1 et K2, dans l’en­semble de l’ali­men­ta­tion. Il critique l’hy­po­thèse formu­lée par Dr Reinhold Vieth et Gloria Sidhom, selon laquelle les besoins opti­maux en vita­mine D auraient été assu­rés pour la survie d’un « singe nu » et inscrits dans son génome par la sélec­tion natu­relle. L’évolution ayant démarré sous un rayon­ne­ment solaire intense, des taux supé­rieurs à 40 ng/ml ont pu être normaux. On retrouve ces taux aujourd’­hui chez des personnes travaillant sous une forte expo­si­tion : voir les habi­tants d’Afrique équa­to­riale sur le diagramme de Weishaar et Vergili, plus haut.

Masterjohn cite une étude obser­va­tion­nelle de Zitterman et al. (2013) dans European Heart Journal, selon laquelle le risque d’ac­ci­dent cardiaque majeur ou cardio­vas­cu­laire chez des patients de chirur­gie cardiaque serait mini­mal pour des taux de D‑25 entre 20 et 40 ng/ml. Il cite ensuite des études d’ex­pé­ri­men­ta­tion animale indi­quant qu’un taux massif de D‑25 est la cause de calci­fi­ca­tion des artères ou de calculs dans les reins, mais cette toxi­cité est inhi­bée par la vita­mine A. Par contre, la vita­mine A ne dimi­nue pas l’hy­per­cal­cé­mie du sang. Inversement, la calci­fi­ca­tion des artères — forma­tion et durcis­se­ment de plaque d’athé­ro­sclé­rose^N66 — peut se produire en l’ab­sence d’hy­per­cal­cé­mie dans un contexte diété­tique parti­cu­lier : un excès de vita­mine D par rapport à la vita­mine A entraîne la produc­tion de protéines défec­tueuses dépen­dant de la vita­mine K, qui sont sources de calci­fi­ca­tion des tissus souples. C’est la supplé­men­ta­tion en K2 (ména­qui­none^N67) et non en K1 qui est effi­cace dans ce proces­sus (voir N68) — voir mon article Compléments alimentaires.

L’observation d’une forte dispa­rité des taux sanguins de vita­mine D, qui n’est pas toujours corré­lée avec les risques annon­cés en cas d’in­suf­fi­sance, peut s’ex­pli­quer en étudiant plus en détail les équi­libres entre hormones et miné­raux dans le corps humain. Un exposé clair (en anglais) de ces méca­nismes est proposé par Brian St. Pierre et Alex Picot-Annand (2021^N46). Voici un résumé des points essen­tiels, complété par d’autres infor­ma­tions et liens.

1. La vita­mine D et le calcium existent dans un équi­libre subtil. Un faible taux de vita­mine D pour­rait s’ex­pli­quer par un taux élevé de calcium.
2. Il existe une connexion étroite entre calcium et vita­mine K : la vita­mine K2 aide l’or­ga­nisme à utili­ser correc­te­ment le calcium (Gast GC et al., 2009^N69 ; Kurnatowska I et al., 2015^N70). Par consé­quent, il est décon­seillé de donner un supplé­ment de vita­mine D sans veiller à l’ap­port en vita­mine K2. Sachant qu’il n’existe pas de test sanguin véri­fiant le taux de vita­mine K2, il faut veiller à un apport alimen­taire suffi­sant (voir N68).
   John Campbell (2022^N43 14:00) remarque que les recom­man­da­tions de prise quoti­dienne, au Royaume-Uni, ne font pas la distinc­tion entre K1 et K2…
   Cette vita­mine contient de la protéine Matrix gla^N71 dont le rôle est déter­mi­nant pour éviter que le calcium soit accu­mulé dans les reins ou sur les artères (voir vidéo^N72).
   Dans une étude (commen­tée par Masterjohn^N65) sur des gardes du corps israé­liens forte­ment expo­sés à un soleil intense, des taux de 50 à 60 ng/ml ont été mesu­rés, mais leurs taux de calculs dans les reins étaient 20 fois plus élevés que dans le reste de la popu­la­tion. Certains en ont déduit que 50 à 60 ng/ml pour­rait être un niveau toxique de vita­mine D, mais une hypo­thèse plus crédible serait qu’ils étaient aussi en carence de vita­mine K2, ou encore de vita­mine A, bore, zinc ou magné­sium.
3. Un simple apport de magné­sium a suffi à dimi­nuer la morta­lité liée aux carences en vita­mine D sans supplé­men­ta­tion en vita­mine D. Mais il impor­tant de préser­ver l’équi­libre entre magné­sium et calcium : le calcium stimule la contrac­tion des muscles alors que le magné­sium faci­lite leur relaxa­tion ; le calcium favo­rise l’ac­ti­va­tion des plaquettes sanguines (throm­bo­cytes^N73) et leur coagu­la­tion, tandis que le magné­sium les inhibe. Par ailleurs, un excès de calcium avec un faible taux de magné­sium peut être à la source de dépôts de calcaire dans les artères — plaque d’athé­ro­sclé­rose^N66 comme nous l’avons vu.
4. Comme suggéré par Masterjohn (ci-dessus), la vita­mine D inter­agit avec la vita­mine A. La vita­mine D a besoin de vita­mine A pour être effi­cace, mais pas en excès (voir article^N74) car des méca­nismes anta­go­nistes entrent en jeu. Il a été constaté par exemple aux USA (voir article^N75) que, bien qu’un taux plus élevé de vita­mine D soit asso­cié à une dimi­nu­tion de la morta­lité par cancer du poumon chez des non-fumeurs, cette dimi­nu­tion a été moins forte chez ceux qui avaient un taux élevé de vita­mine A — par supplé­men­ta­tion médi­ca­men­teuse ou consom­ma­tion d’huile de foie de morue (avec précau­tion, voir N76).
5. Un régime faible en graisses satu­rées, condui­sant à un faible taux de choles­té­rol, inhibe la synthèse de la vita­mine D car le choles­té­rol est un précur­seur de cette vita­mine (voir source^N77).

Toutes ces obser­va­tions suggèrent que la supplé­men­ta­tion en vita­mine D doit être prati­quée avec précau­tion, en asso­cia­tion avec A, K2 et du magné­sium, tout en tenant compte de l’état de santé et du bilan sanguin du patient.

• Sources de vita­mine A : foie animal, huile de foie de morue, beurre, crème, jaune d’œuf etc. Pas de source végé­tale^N79.
• Sources de vita­mine K2^N67 : fromages, œufs, beurre et surtout nattō^N80 pour la forme la plus active (MK‑7).

Mais il reste un problème de taille à résoudre… 🙁

⇪ La supplémentation

La supplé­men­ta­tion médi­ca­men­teuse en vita­mine D se fait par un apport de vita­mines D2 ou D3 qui peuvent être natu­relles ou synthé­ti­sées. Pour les végé­ta­riens, un apport « natu­rel » de D2 serait possible par la consom­ma­tion de cham­pi­gnons expo­sés à une intense lumière UVB (voir article^N81). Toutefois, la biodis­po­ni­bi­lité^N82 de la vita­mine D2 est contes­tée, et par ailleurs sa toxi­cité pour les femmes enceintes a été signa­lée (voir article^N83). Les études de Armas LAG et al. (2004^N84) et de Houghton LA & Vieth R (2006^N85) démontrent que la supplé­men­ta­tion en vita­mine D2 est bien moins effi­cace sur le long terme que celle en vita­mine D3.

Les sources les plus abon­dantes de D3 sont l’huile de foie de morue et les pois­sons gras (voir article^N77). Ces aliments sont par ailleurs riches en vita­mine A qui protège contre la toxi­cité de la vita­mine D, et vice-versa.

Les quan­ti­tés des apports sont mesu­rées en micro­grammes (µg) ou en unités inter­na­tio­nales (UI). L’équivalence est 0.025 μg pour 1 UI.

En France, l’ap­port jour­na­lier recom­mandé (AJR) était jusqu’à récem­ment de 5 µg, soit 200 UI. C’était la dose préco­ni­sée par l’Académie de méde­cine en 2012 (voir rapport^N86), mais elle a été par la suite « doublée » (sic) pour atteindre 800 à 1000 UI (voir article^N87).

Aux États-Unis, les National Institutes of Health recom­mandent 800 UI quoti­diens. La société d’en­do­cri­no­lo­gie améri­caine pres­crit 1500 à 2000 UI… La dispa­rité entre les recom­man­da­tions peut s’ex­pli­quer par le fait que les données ont été obte­nues à partir de moyennes et ne tiennent donc pas compte de la varia­bi­lité indi­vi­duelle. Une méta-analyse^N88 réali­sée à partir des données indi­vi­duelles dans 7 essais rando­mi­sés contrô­lés montre que, pour atteindre le seuil de 20 ng/ml, il serait appro­prié de recom­man­der une prise quoti­dienne de 1000 UI, plutôt que les 436 UI obte­nus par la méta-régression des données moyennes.

La notion d’ap­port jour­na­lier recom­mandé n’a de perti­nence que pour énon­cer des mesures de santé publique. Un indi­vidu bien informé peut déter­mi­ner le dosage à partir de son bilan sanguin et de la cible à atteindre.

Dr Michael Holick pres­crit 50 000 UI chaque semaine pendant 8 semaines soit plus de 7000 UI par jour jusqu’à faire monter le taux à 30 ng/ml. Il recom­mande ensuite 50 000 UI par quin­zaine pour main­te­nir le taux. Son zèle mérite d’être tempéré par des liens d’in­té­rêt : un article du New York Times (18 août 2018^N89) révèle qu’il a perçu près de 163 000 dollars de l’in­dus­trie des complé­ments alimen­taires de 2013 à 2017…

On peut ache­ter à faible prix des capsules de 50 000 UI de vita­mine D3 produites aux USA (suivre ce lien^N90).

Dr Joan Vernikos (2018^N91) écrit que nous avons besoin quoti­dien­ne­ment de 5000 à 6000 UI en prove­nance de toutes les sources (soleil, nour­ri­ture, supplé­men­ta­tion) et propose de prendre chaque jour 2000 UI (ou 4000 UI pour les seniors) jusqu’à ce que le taux sanguin parvienne à 50 ng/ml.

Nous avons vu plus haut que les Pediatric Academic Societies aux USA recom­mandent une supplé­men­ta­tion quoti­dienne de 4000 UI pour les femmes enceintes.

Le surdo­sage corres­pon­drait à une supplé­men­ta­tion quoti­dienne dépas­sant 77 000 UI (voir Wikipedia^N92).

Publié par GrassrootsHealth^N13, le tableau ci-dessous indique les doses recom­man­dées pour atteindre un taux de 40 à 60 ng/ml pour une personne pesant 68 kg :

Ces esti­ma­tions de doses devraient être augmen­tées chez les personnes obèses : envi­ron 17 % pour 10 kilos de poids en excès (Ross AC et al. eds., 2011^N42) ainsi que chez les personnes âgées.

D’autres facteurs devraient être pris en compte pour éviter un surdo­sage, notam­ment l’ori­gine ethnique et le taux sanguin de para­thor­mone (PTH^N55), selon Chris Kresser^N93 : pour un taux de D3 entre 20 et 35 ng/ml, il est inutile de supplé­men­ter si le taux de PTH est infé­rieur à 30 pg/ml. Un taux élevé de PTH asso­cié à la supplé­men­ta­tion en D‑25 hydroxy peut en effet entraî­ner un taux exces­sif de vita­mine D active (1,25(OH)₂) qui extrait du calcium de la masse osseuse pour en élever le taux dans le sang, indui­sant une fragi­lité osseuse (Henry HL et al., 1974^N94 et Lips P, 2001^N95).

Des ajouts de vita­mine D sont obli­ga­toires dans le lait et la marga­rine en Amérique du Nord, condui­sant à un apport quoti­dien qui peut appro­cher 400 à 600 UI (voir Diet dans Ross AC et al. eds., 2011^N42). Cette pratique est peu répan­due en Europe du Nord, et les produits concer­nés sont signa­lés à l’étiquetage.

⇪ Statistiques à revoir…

Une raison de la dispa­rité entre recom­man­da­tions a été révé­lée en 2014 par la publi­ca­tion de deux statis­ti­ciens cana­diens : A Statistical Error in the Estimation of the Recommended Dietary Allowance for Vitamin D (Veugelers PJ & Ekwaru JP, 2014^N96) — voir PDF en libre accès^N97. Je reprends ici le commen­taire qu’en a publié Dr Robert Haney, spécia­liste de la vita­mine D, dans son article The IOM Miscalculated Its RDA For Vitamin D (2015^N98).

Les recom­man­da­tions d’ap­port jour­na­lier de vita­mine D ont été basées sur une étude à grande échelle menée par Institute Of Medicine (IOM) à la demande des gouver­ne­ments améri­cain et cana­dien. L’objet de cette étude était de déter­mi­ner le niveau de supplé­men­ta­tion néces­saire (AJR) pour atteindre un taux sanguin mini­mal de 20 ng/ml, consi­déré comme le seuil de carence. Techniquement, l’AJR est la quan­tité garan­tis­sant à 97.5 % de la popu­la­tion d’at­teindre un critère spéci­fique de norma­lité nutri­tion­nelle. Cette défi­ni­tion implique que l’AJR est nette­ment plus élevé que l’ap­port jour­na­lier néces­saire à la moyenne des indi­vi­dus. Ainsi, une grande partie de la popu­la­tion rece­vrait une supplé­men­ta­tion supé­rieure à celle néces­saire, mais nous avons vu que le risque de surdo­sage de vita­mine D était très minime. En outre, la mesure du taux sanguin permet d’ajus­ter les quantités.

Le panel de l’IOM avait calculé que, pour des adultes jusqu’à 70 ans, une supplé­men­ta­tion quoti­dienne de 600 UI serait la quan­tité recom­man­dée. (Il faut noter que cette esti­ma­tion de l’AJR était déjà 3 fois supé­rieure à la préco­ni­sa­tion en France…)

Les deux chiffres avaient déjà fait l’ob­jet de contro­verses, mais les désac­cords portaient essen­tiel­le­ment sur leur inter­pré­ta­tion et non sur leur calcul. Les statis­ti­ciens sont donc allés jusqu’à véri­fier les calculs à partir des données sources, et à leur grande surprise ils ont décou­vert que les résul­tats étaient incor­rects d’un facteur supé­rieur à 10… L’AJR pour les adultes de moins de 70 ans serait, selon leurs calculs, de 8895 UI et non 600 UI — voir l’ex­pli­ca­tion de cette erreur (Heaney RP, 2015^N98) !

Heaney et collègues, repre­nant les mêmes données, sont parve­nus à 7000 UI. Cette fraude scien­ti­fique invo­lon­taire a eu des consé­quences incom­men­su­rables, puisque les recom­man­da­tions de l’IOM servent de réfé­rence aux poli­tiques de santé de nombreuses insti­tu­tions, en Amérique du Nord comme à l’étranger.

⇪ Politique de l’autruche en France

La compi­la­tion des recom­man­da­tions inter­na­tio­nales démontre que les taux préco­ni­sés aujourd’­hui par les spécia­listes sont nette­ment plus élevés que les 200 UI quoti­diennes de la pratique domi­nante en France.

Les méde­cins fran­çais, au mieux, pres­crivent donc des place­bos à leurs patients en défi­cience de vita­mine D. Ce qu’ils ne peuvent pas véri­fier puisque l’Académie de méde­cine propose de ne plus rembour­ser le dosage en routine, jugé inutile (voir commu­ni­qué du 5 mai 2014^N100) !

On peut se conso­ler en obser­vant que les recom­man­da­tions gouver­ne­men­tales, au Royaume-Uni, pour­suivent la même poli­tique qui vise à dissua­der la popu­la­tion de véri­fier leur taux sanguin de vita­mine D « en l’ab­sence de symp­tômes », enten­dant par cela exclu­si­ve­ment des problèmes de fragi­lité osseuse ou de rachi­tisme (Campbell J, 2022^N43).

Vue la fréquence et la gravité des carences, la ques­tion méri­te­rait d’être étudiée par des gens sérieux.

⇪ Alors, que faire ?

À titre de conclu­sion, la déci­sion de faire appel à un supplé­ment de vita­mine D dépend du taux sanguin de D‑25. La première chose à faire est donc un test sanguin. Si le taux est infé­rieur à 25 ng/ml chez un adulte, on peut suivre les indi­ca­tions du tableau de GrassrootsHealth (voir ci-dessus) en vue d’at­teindre au mini­mum 40 ng/ml, puis refaire un test après 3 à 6 mois pour en véri­fier l’effet.

L’utilisation de doses de 50 000 UI sur une à quatre semaines d’in­ter­valle me semble être une bonne pratique. Si ce dosage n’est pas dispo­nible en phar­ma­cie, on peut comman­der de la vita­mine D3 aux USA ou au Royaume-Uni.

Sachant que les vita­mines A, D, E et K sont lipo­so­lubles^N101, elles doivent être absor­bées avec des matières grasses pour être correc­te­ment assi­mi­lées dans l’intestin.

On asso­ciera la supplé­men­ta­tion à une alimen­ta­tion plus riche en vita­mines D2 et D3, ainsi que, si possible, un enso­leille­ment raison­nable (tête couverte) aux heures chaudes. La supplé­men­ta­tion peut être réduite ou inter­rom­pue dès que le taux sanguin satis­fait la recom­man­da­tion de 40 à 60 ng/ml.

Il est impor­tant de noter que l’as­si­mi­la­tion de la vita­mine D est large­ment condi­tion­née par la produc­tion d’hormone de crois­sance humaine (Human Growth Hormone, HGH^N102) qui dimi­nue drama­ti­que­ment avec l’âge. Un bon moyen de retrou­ver un niveau satis­fai­sant de produc­tion est la pratique de l’entraînement fractionné de haute intensité (High Intensity Interval Training, HIIT).

Enfin, ne pas oublier de complé­ter la supplé­men­ta­tion en vita­mine D par des apports en vita­mine K2, vita­mine A et magné­sium. Personnellement, je préfère les favo­ri­ser par la consom­ma­tion d’ali­ments appro­priés, afin d’évi­ter tout surdo­sage et de garan­tir qu’ils sont asso­ciés aux nutri­ments permet­tant leur assi­mi­la­tion. À titre d’exemple, la chrononutrition (version Delabos et collègues) répond aux besoins de vita­mines K2, A, et de calcium grâce aux fromages consom­més le matin.

Pour ce qui est des sources alimen­taires de vita­mine D, une requête dans un moteur de recherche donne toutes les réponses néces­saires (voir tableau^N103).

⇪ Fournisseurs de vitamine D

À ma connais­sance, les capsules de D3 en dosage 50 000 UI ne sont pas dispo­nibles sur le marché fran­çais. Des dosages infé­rieurs sont dispo­nibles à un prix plus élevé — cher­chez l’er­reur ! Par contre, les capsules de 50 000 UI sont produites aux USA par le labo­ra­toire Biotech Pharmacal^N104 et leur fabri­ca­tion béné­fi­cie du label Good Manufacturing Practice (GMP^N105). La vita­mine est condi­tion­née sans corps gras, de sorte que sa conser­va­tion ne néces­site pas de réfrigération.

🔴 Ne pas oublier de la consom­mer avec des aliments gras. Attention de ne pas stocker cette boîte à côté de complé­ments ou médi­ca­ments à prise quoti­dienne, pour éviter une intoxi­ca­tion par surdosage !

J’avais passé une première commande de boîtes de 100 capsules au four­nis­seur GreenVits^N106, distri­bu­teur de Biotech au Royaume-Uni (lien direct vers ce produit^N107). Le premier envoi ne m’étant pas parvenu après une quin­zaine, je l’ai signalé à GreenVits. Ils ont procédé à un deuxième envoi en colis suivi (tracked post­ing) sans supplé­ment de frais. Le premier est aussi arrivé peu après… Suite à ma demande, GreenVits a ajouté l’op­tion “tracked” à son formu­laire de commande. Il est prudent de la choi­sir pour éviter tout retard de livrai­son ou perte de colis.

➡ J’ai pu véri­fier l’ef­fi­ca­cité de ce produit : après 6 mois de trai­te­ment en hiver (50 000 UI par semaine) mon taux de vita­mine D3 est passé de 27 ng/ml à 44 ng/ml, et celui de ma compagne de 18 ng/ml à 59 ng/ml. Nous avons alors dimi­nué la dose (25 000 UI par semaine) et mon taux a atteint 59 ng/ml six mois plus tard. Les mesures fluc­tuent car un mois plus tard (19/12/2016) il était à 49.6 ng/ml — voir figure ci-dessus — mais toujours dans l’in­ter­valle recom­mandé. Nous avons donc conti­nué la supplé­men­ta­tion en modi­fiant les quan­ti­tés, chaque année, pour main­te­nir le taux sérique à proxi­mité de 60 ng/mL.

➡ Depuis le Brexit, des droits de douane peuvent être exigés sur les envois du Royaume-Uni. Pour l’achat de 180 capsules (de 50 000 UI) j’ai payé 6 euros, ce qui est loin d’être prohi­bi­tif vu que ce stock repré­sente 10 ans de consom­ma­tion…

▷ Liens

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- On peut aussi consul­ter le serveur de liens https://leti.lt/liens et la liste des pages cibles https://leti.lt/liste.

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Article créé le 23/08/2015 - modifié le 26/02/2023 à 18h28