Cardiovasculaires

Pourquoi diminuer le cholestérol ?

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Le « mauvais choles­té­rol » serait-il la cause prin­ci­pale d’ac­ci­dent cardio­vas­cu­laire ou vascu­laire cérébral ?

L’acci­dent cardio­vas­cu­laire dont il est ques­tion ici est de ceux déclen­chés par un syndrome coro­na­rien aiguN1, autre­ment dit l’obs­truc­tion partielle ou totale d’ar­tères coro­naires résul­tant de l’ac­cu­mu­la­tion de plaque d’athé­ro­sclé­roseN2. Cette obstruc­tion entraîne un dysfonc­tion­ne­ment cardiaque et le plus souvent une nécrose partielle du muscle cardiaque privé d’oxy­gène (infarc­tus du myocardeN3). Le patient ressent une forte fatigue, une violente douleur thora­cique et une sensa­tion d’étouf­fe­ment. Seul un trai­te­ment chirur­gi­cal en urgence permet d’évi­ter la mort : fibri­no­lyseN4, angio­plas­tie coro­naireN5 avec pose de stentsN6 ou pontage aorto-coronarienN7.

Il existe des variantes moins aigües de ce syndrome qui peuvent même passer inaper­çues (sauf examen spécia­lisé) mais dont une réplique est poten­tiel­le­ment mortelle si aucune mesure préven­tive n’a été prise.

L’acci­dent vascu­laire céré­bral (AVCN8) se présente sous deux formes gravis­simes : hémor­ra­giqueN9 qui résulte de la rupture d’un vais­seau dans le cerveau, ou isché­miqueN10 dans lequel un caillot sanguin ou un frag­ment de plaque d’athé­ro­sclé­roseN2 bloque le passage du sang vers le cerveau — souvent au niveau d’une artère caro­tide. C’est seule­ment l’AVC isché­mique (aussi appelé infarc­tus céré­bral) qui s’ap­pa­rente à un acci­dent cardio­vas­cu­laire, avec des facteurs de risque comparables.

Sommaire

Athérosclérose

S’il reste diffi­cile, en l’état actuel des connais­sances, d’éva­luer le risque d’AVC hémor­ra­gique, on peut déce­ler un risque d’AVC isché­mique ou d’ac­ci­dent cardio­vas­cu­laire en consta­tant la forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­roseN2 dans les artères coro­naires (proches du cœur) ou caro­tides (le long du cou). Cette détec­tion met en œuvre des méthodes d’ima­ge­rie, plus ou moins inva­sives, qui vont de l’écho­gra­phie DopplerN11 sur les vais­seaux du cou à l’angio­gra­phieN12 ou la scin­ti­gra­phieN13 pour les coro­naires. D’autres artères peuvent égale­ment être obstruées, avec pour consé­quence des acci­dents vascu­laires péri­phé­riques de moindre gravité : bras et jambes. Une détec­tion indi­recte de l’athé­ro­sclé­rose peut être faite à l’oc­ca­sion d’un test de résis­tance à l’ef­fortN14 qui révèle l’in­suf­fi­sance d’ap­port d’oxy­gène aux muscles en mouvement.

Avant même ces tests, si l’on ressent un essouf­fle­ment anor­mal dans un effort habi­tuel, des douleurs dans la poitrine, de la fatigue ou une pares­thé­sieN15 dans les bras, etc., il est vive­ment recom­mandé de consul­ter un cardiologue.

La forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose est direc­te­ment asso­ciée à une augmen­ta­tion des risques cardio­vas­cu­laire et d’AVC isché­mique. Cette plaque crée un goulet d’étran­gle­ment local qui peut conduire à une inter­rup­tion du flot sanguin si un caillot (throm­busN16) ou un frag­ment de plaque viennent l’obs­truer. La stabi­lité ou la fragi­lité de la plaque est critique dans ce processus.

Une vidéo d’an­gio­plas­tieN17 permet de se rendre compte de la complexité de la compo­si­tion de cette plaque qui ne se réduit pas à un amas de susb­tances grais­seuses, contrai­re­ment aux affiches de certaines salles d’at­tente de cardio­logues — offertes par des fabri­cants de statines… Cette compo­si­tion est plutôt semblable à celle des fibromesN18 que l’on classe parmi les tumeurs bénignes.

Des études basées sur des tech­niques d’ima­ge­rie récente s’in­té­ressent au méca­nisme complexe d’évo­lu­tion de la plaque d’athé­ro­sclé­rose, avec pour objec­tif d’éva­luer le risque asso­cié à sa fragi­lité. Une « macro­cal­ci­fi­ca­tion » (de haute densité) augmen­te­rait la stabi­lité, à l’in­verse de micro­cal­ci­fi­ca­tions liées à de la vascu­la­ri­sa­tion, prin­ci­pa­le­ment entre­te­nues par de l’in­flam­ma­tion (Nakahara T et al., 2017N19) :

Source : N19

« Mauvais cholestérol(s) »

Lorsque, dans la vie courante, on parle de « mesu­rer le choles­té­rol », il s’agit en réalité de déter­mi­ner le taux sanguin de lipo­pro­téinesN20 porteuses, entre autres, de choles­té­rol. La distinc­tion banale entre « bon » et « mauvais » choles­té­rol est celle, respec­ti­ve­ment, entre les lipo­pro­téines de haute densité (HDLN21) et les lipo­pro­téines de basse densité (LDLN22). Pour un profil lipi­dique plus détaillé, il convien­drait d’ajou­ter, entre autres, les trigly­cé­ridesN23, ainsi que les lipo­pro­téines de très basse densité (VLDLN24), lipoprotéines(a)N25 etc., qui n’ap­pa­raissent géné­ra­le­ment pas dans les bilans sanguins mais peuvent influer sur la forma­tion de plaque d’athérosclérose.

➡ L’abréviation LDL‑C désigne le choles­té­rol contenu dans les LDL, et HDL‑C celui contenu dans les HDL.

Des travaux en expé­ri­men­ta­tion animale ont montré que le rythme nycthé­mé­ralN26 modi­fiait à la fois le taux sanguin du LDL‑C et l’ex­pres­sion des gènes de ses récep­teurs (Balasubramaniam S et al., 1994A1 ; Bray MS et al., 2011A6). Si un méca­nisme compa­rable existe chez les humains, il pour­rait expli­quer certains aléas (et effets) de mesures du « bilan lipidique ».

L’expression « faire bais­ser le choles­té­rol » veut dire réduire le taux sanguin du LDL‑C sans dimi­nuer celui du HDL‑C, ce dernier étant dési­gné comme « protec­teur des artères » — une notion qui a été aban­don­née récem­ment, voir Tricia Ward (2018A53).

Sachant que 20 % du choles­té­rol mis en circu­la­tion dans le sang est d’ori­gine alimen­taire et 80 % fabri­qué par le foie, sous le contrôle d’un méca­nisme de régu­la­tion, il existe en prin­cipe deux manières de main­te­nir un faible taux de choles­té­rol : inter­ve­nir sur le régime alimen­taire ou/et utili­ser des médi­ca­ments agis­sant sur le méca­nisme de régu­la­tion. Les statinesN27 sont les plus répan­dus parmi ces médi­ca­ments, nous en parlons dans l’ar­ticle Statines et médicaments anticholestérol.

Mesure ou calcul ?

Comment évalue-t-on le taux sanguin de LDL‑C ? En réalité, sa mesure directe est diffi­cile et coûteuse. C’est pour­quoi — sauf demande spéci­fique — les labo­ra­toires se contentent de « calcu­ler » ce taux en utili­sant une équa­tion propo­sée en 1972 par William Friedewald :

LDL (grammes par litre) = CTHDLTG / 5

CT repré­sente le taux de choles­té­rol total et TG celui des taux de trigly­cé­rides. Il est facile de véri­fier, sur un bilan sanguin, la rela­tion entre ces valeurs.

Cette méthode souffre de limi­ta­tions qui peuvent conduire, par exemple, à une valeur exces­sive de LDL‑C lorsque le taux de trigly­cé­rides est faible, et donc à la pres­crip­tion de statines sur une fausse base. De même, Friedewald et ses collègues ont reconnu que la formule n’était pas appli­cable lorsque TG dépas­sait 4 grammes par litre (soit 400 mg/dl).

Michael Eades a cité, dans The Arrow #117, un exemple de calcul qui avait conduit à une pres­crip­tion (double­ment !) inutile, tiré d’un article de Teh Y Wang et al. (2001A52) :

Notre patient est un homme de 63 ans en bonne santé qui a récem­ment subi un examen de routine qui a révélé les données de labo­ra­toire suivantes prove­nant des labo­ra­toires cliniques SmithKline Beecham de Seattle, Wash : CH [choles­té­rol total], 263 mg/dl ; HDL‑C, 85 mg/dl ; LDL‑C (calc.), 170 mg/dl ; et TG, 42 mg/dl. Les autres tests chimiques, les analyses héma­to­lo­giques et les analyses d’urine n’ont rien révélé d’anor­mal. En raison des taux élevés de [choles­té­rol total] CH et de LDL‑C, son méde­cin de famille lui a pres­crit de la pravas­ta­tine, à raison de 10 mg/jour. Avant de commen­cer à prendre son trai­te­ment, le patient a effec­tué un voyage d’af­faires à Taïwan et, pendant son séjour à Taïwan, il a subi des examens de labo­ra­toire simi­laires à l’hô­pi­tal chré­tien de Sinlau.

Les résul­tats des tests effec­tués dans notre labo­ra­toire [à Taïwan] étaient les suivants : CH, 262 mg/dl ; HDL‑C, 79 mg/dl, LDL‑C (calc.), 172 mg/dl, et TG, 55 mg/dl. [Autrement dit, iden­tiques]

[…]

Nous avons examiné ses taux de TG anor­ma­le­ment bas et nous nous sommes deman­dés si cela n’au­rait pas pour effet d’aug­men­ter la valeur du LDL‑C (calculé) par rapport à la valeur réelle. Nous avons donc mesuré les valeurs de LDL‑C sur le même échan­tillon en utili­sant la méthode directe et avons obtenu une valeur normale de 126 mg/dl ! Cette valeur a été confir­mée par la méthode élec­tro­pho­ré­tique sur agarose (130 mg/dl) et a égale­ment été étayée par un taux normal d’apo­li­po­pro­téine B de 116 mg/dl (60–130 mg/dl).

Autrement dit, pour ce patient, la pres­crip­tion d’une statine n’était pas indi­quée — même en admet­tant « l’hy­po­thèse du choles­té­rol » qui est revue ici de manière critique.

Aperçu historique

Les cher­cheurs ont tenté d’éta­blir (ou d’in­fir­mer) un lien de causa­lité entre un taux élevé de « choles­té­rol » (ou de lipo­pro­téines de basse densité LDL) et la surve­nue d’ac­ci­dents vascu­laires asso­ciés à la forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­roseN2. C’est l’ob­jet d’une contro­verse qui a débuté il y a une centaine d’an­nées (travaux d’Alexander Ignatowski en 1908, cités par Tedgi A & Mallat Z, 2006A47) et s’est pour­sui­vie autour de l’étude ENHANCE (2008N28).

Un récit détaillé de cette contro­verse est publié dans Cholestérol, mensonges et propa­gandes (de Lorgeril M, 2013B2 p. 53–84). Un autre récit bien docu­menté — humour anglais en prime ! — est l’in­tro­duc­tion de l’ex­cellent ouvrage The Clot Thickens (Kendrick M, 2021B6 p. 5–44).

Avant la décou­verte des statines, les cher­cheurs ont étudié l’in­fluence de l’équi­libre nutri­tion­nel sur (1) les taux de choles­té­rol sous diverses formes, (2) la surve­nue d’in­farc­tus ou d’ac­ci­dents vascu­laires céré­braux, (3) la morta­lité par acci­dent cardio­vas­cu­laire et (4) la morta­lité globale toutes causes confondues.

L’hypothèse du choles­té­rol comme cause prin­ci­pale de l’athé­ro­sclé­rose est issue de l’ex­pé­ri­men­ta­tion animale sur des lapins (modèle de N. Anitschkov) et ulté­rieu­re­ment des rongeurs. La perti­nence de ce modèle était douteuse puisque, par exemple, les patho­lo­gies d’ar­tères coro­naires n’existent pas chez les lapins, alors que ces animaux peuvent être victimes de lésions sur l’aorte, incon­nues des humains. Les lésions arté­rielles, chez l’ani­mal, sont dissé­mi­nées, alors qu’elles sont loca­li­sées (plaques) chez les humains. Le modèle expé­ri­men­tal construit sur d’autres animaux, y compris les souris géné­ti­que­ment modi­fiées, s’est révélé un échec pour l’étude des mala­dies arté­rielles (de Lorgeril M, 2013B2, p. 57–58).

L’étude épidé­mio­lo­gique de Framingham (1948N29) aux USA dans les années 1950, a tenté d’éta­blir un lien de causa­lité entre la consom­ma­tion de graisses qui augmen­te­raient le choles­té­rol et donc le risque d’in­farc­tus, mais la corré­la­tion n’a pas été obser­vée. Gary Taubes (2007B7) signale que les cher­cheurs ont déli­bé­ré­ment refusé de publier ce résul­tat, qui contre­di­sait leur hypo­thèse initiale. Par la suite, ils ont mis au point une tech­nique de centri­fu­ga­tion permet­tant d’iso­ler les lipo­pro­téines « HDL » et « LDL », les premières étant statis­ti­que­ment asso­ciées à un moindre taux d’in­farc­tus. C’est ainsi que s’est impo­sée la théo­rie du « bon » et du « mauvais » choles­té­rol. À la même époque, une étude semblable menée sur une popu­la­tion d’ori­gine italienne dans la cité de Roseto en Pensylvanie, et publiée en 1964 dans le JAMA, montrait que l’as­so­cia­tion entre choles­té­rol et mala­die cardio­vas­cu­laire n’était pas véri­fiée (de Lorgeril M, 2013B2, p. 64–69).

L’étude de Framingham est aujourd’­hui connue pour le calcul d’un index de risque d’ac­ci­dent cardio­vas­cu­laire à dix ansN30 fonc­tion unique de l’âge, de l’in­dex de masse corpo­relle, du taba­gisme et des taux de HDL et LDL, sans tenir compte des habi­tudes alimen­taires ni de la séden­ta­rité, données occul­tées par les auteurs afin de dési­gner le choles­té­rol comme seul respon­sable de l’athérosclérose.

Dans la première moitié du 20e siècle, de nombreux patho­lo­gistes avaient observé, aux USA, l’ab­sence de corré­la­tion entre le taux sanguin de choles­té­rol et la sévé­rité de l’athé­ro­sclé­rose. Cette absence a notam­ment été consta­tée lors de l’au­top­sie de patients décé­dés. Le chirur­gien Michael DeBakey, dont les obser­va­tions portaient sur plus de 15 000 patients, décla­rait en 1987 que les personnes dont le choles­té­rol est bas ont autant de risque que les autres d’être victimes d’athé­ro­sclé­rose (de Lorgeril M, 2013B2, p. 62).

Cette conclu­sion rejoi­gnait celle de l’étude d’Amit Sachdeva et cal. (2009A43) portant sur 137 000 personnes hospi­ta­li­sées pour une patho­lo­gie coro­na­rienne : la moitié des patients avaient un taux de choles­té­rol LDL infé­rieur à 1.00 g/l, et la moyenne était de 1.049 ± 0.398 g/l, autre­ment dit dans la four­chette « normale »… L’étude de Vanessa S. Reddy et al. (2015A39) obser­vant 115 492 patients hospi­ta­li­sés pour un grave infarc­tus du myocarde, a repro­duit sans surprise ce résul­tat, avec un taux moyen de LDL égal à 1.04 ± 0.38 g/l. Ses auteurs font état d’un “Lipid Paradox” car les taux les plus faibles de LDL étaient asso­ciés au plus haut risque de morta­lité à l’hô­pi­tal, contrai­re­ment aux attentes.

Ayant étudié plus de 52 000 cas en Norvège (âgés de 20 à 74 ans) sur un suivi de 10 ans, Halfdan Petursson et ses collègues ont observé, surtout chez les femmes, une asso­cia­tion inverse entre les taux de choles­té­rol et la morta­lité globale, aussi bien que celle par acci­dent cardio­vas­cu­laire. Ils décla­raient (2012A32) :

Si nos résul­tats sont géné­ra­li­sables, les recom­man­da­tions cliniques et de santé publique concer­nant les « dangers » du choles­té­rol devraient être revues. C’est parti­cu­liè­re­ment vrai pour les femmes, chez qui un taux modé­ré­ment élevé de choles­té­rol (selon le stan­dard actuel) pour­rait être non seule­ment sans danger mais plutôt bénéfique.

De Lorgeril (2015B3, p. 163) conclut :

Ces études suggèrent une fois de plus que la rela­tion entre un taux de choles­té­rol élevé et une patho­lo­gie des coro­naires est une falsi­fi­ca­tion de l’his­toire de la méde­cine. De même, la protec­tion [contre cette patho­lo­gie] appor­tée par les statines présen­tée comme indu­bi­table est aussi une falsi­fi­ca­tion des méthodes scientifiques.

En 1957, une vaste étude épidé­mio­lo­gique a été lancée par Ancel KeysN31 : l’Étude des Sept PaysN32 pour mesu­rer l’in­fluence du régime alimen­taire sur la santé. Cette étude couvrait les popu­la­tions des États-Unis, Finlande, Hollande, Italie, Grèce, Yougoslavie et Japon, recher­chant entre autres des facteurs suscep­tibles de favo­ri­ser l’in­farc­tus du myocarde : choles­té­rol, tabac, tension arté­rielle et indice de masse corpo­relle. Les résul­tats ont été publiés quinze ans plus tard et ont donné lieu à vingt ans de suivi. Les habi­tudes alimen­taires, le tabac et la tension arté­rielle ont bien été iden­ti­fiés comme facteurs de risque cardio­vas­cu­laire. Pour le choles­té­rol, les résul­tats font l’ob­jet de critiques — voir Criticism sur la page WikipediaN32. Michel de Lorgeril écrit (2013B2, p. 70) :

Keys aurait pu tirer des conclu­sions très diffé­rentes. Par exemple, ce sont les graisses satu­rées qui indiquent le risque (et pas le choles­té­rol) ou bien qu’un ratio graisses saturées/monoinsaturées bas (rappe­lant la diète médi­ter­ra­néenne) est protec­teur. Mais il préféra rester fidèle à la théo­rie du choles­té­rol et concen­trer son message presque exclu­si­ve­ment sur le cholestérol.

Par ailleurs, les dispa­ri­tés entre pays des asso­cia­tions entre choles­té­rol et infarc­tus posent le problème de la vali­dité d’une telle asso­cia­tion. Elle n’est pas signi­fi­ca­tive pour les Japonais. L’étude est biai­sée par le choix des pays. Par exemple, en incluant la France, la Suisse ou la Belgique, pays qui avaient un taux moins impor­tant de mala­dies cardio­vas­cu­laires malgré une plus forte consom­ma­tion de graisses satu­rées et un taux plus élevé de choles­té­rol, la démons­tra­tion s’ef­fon­drait. C’est cette dispa­rité que des épidé­mio­lo­gistes, à la fin des années 1980, ont dési­gné par « le para­doxe fran­çais » (French para­doxN33) mis en évidence par Serge RenaudN34 — voir le commen­taire amusant de David M Diamond en vidéo (2017N35). De Lorgeril ajoute (2013B2 p. 73) :

Une autre erreur de Keys fut de se foca­li­ser sur la morta­lité cardio­vas­cu­laire au détri­ment des chiffres de la morta­lité totale. Pourtant, ce qui nous inté­resse le plus, ce n’est pas de savoir si en chan­geant d’ali­men­ta­tion nous pouvons échap­per à une mala­die cardio­vas­cu­laire, mais de savoir si nous évitons les mala­dies (quelles qu’elles soient) qui dimi­nuent l’es­pé­rance de vie.

L’étude MRFIT (Multiple risk factor inter­ven­tion trialA28) publiée en 1982 a mesuré l’ef­fet de recom­man­da­tions de vie saine sur 12 866 Américains, âgés de 35 à 57 ans et sélec­tion­nés comme « haut risque » de par leur taux de choles­té­rol très élevé (envi­ron 3 grammes par litre). Un groupe tiré au hasard (SI) a suivi les recom­man­da­tions d’amé­lio­rer son alimen­ta­tion et de cesser de fumer. Les deux groupes d’hommes ont été suivis pendant 7 ans. Les auteurs recon­naissent que le taux de morta­lité cardio­vas­cu­laire avait dimi­nué de manière non signi­fi­ca­tive (de 19.3 à 17.9 ‰) dans le groupe (SI), tandis que le taux de morta­lité totale n’avait dimi­nué que de 41.2 à 40.4 ‰ dans ce même groupe. Ils concluent qu’une expli­ca­tion plau­sible, bien que néces­si­tant « une étude plus appro­fon­die », serait que dans le groupe (SI) certaines personnes ont réel­le­ment béné­fi­cié de l’ar­rêt du tabac et de la réduc­tion du choles­té­rol, tandis que pour d’autres ces mêmes mesures auraient pu avoir un effet adverse au trai­te­ment de l’hy­per­ten­sion arté­rielle… De Lorgeril précise (2013B2 p. 75, 77, 78) :

En fait, les décès étaient même plus nombreux chez les hommes auxquels on avait conseillé d’ar­rêté de fumer, de suivre un régime anti­cho­les­té­rol, et de surveiller leur pres­sion arté­rielle, comme si l’adop­tion d’un régime anti­cho­les­té­rol avait augmenté leur risque. […] Enfin, quand de jeunes analystes ont voulu véri­fier si la rela­tion obser­vée dans MRFIT entre choles­té­rol et décès cardiaque était influen­cée par d’autres facteurs, ils eurent la surprise de consta­ter que cette asso­cia­tion était surtout déce­lable chez les fumeurs et presque absente chez les non-fumeurs. […] Cet aspect est capi­tal car ces facteurs d’ac­com­pa­gne­ment sont proba­ble­ment certaines des véri­tables causes des décès cardiaques. Je les appelle facteurs Z. Ces facteurs ne sont pas les seules causes de l’in­farc­tus et des décès cardiaques, certes, mais ils agissent aussi sur le choles­té­rol et dès lors laissent croire que c’est lui le coupable.

Le Wall Street Journal titrait, le 6 octobre 1982 : « Infarctus : une hypo­thèse s’écroule. » (ibid.)

Michel de Lorgeril (2013B2, p. 81–84) présente enfin l’étude INTERHEART (Yusuf S. et al., 2004A55) dans laquelle les auteurs ont substi­tué à la mesure du choles­té­rol celle du rapport apoli­po­pro­téine BN36 sur apoli­po­pro­téine A1N37, affir­mant que le rapport B/A1 est un équi­valent du choles­té­rol, ce qui est faux parce que l’apo­li­po­pro­téine B est présente dans toutes les lipo­pro­téines (contrai­re­ment au choles­té­rol) et notam­ment les lipo­pro­téines riches en trigly­cé­rides. Cette apoli­po­pro­téine B capture donc, en plus du risque asso­cié au choles­té­rol, le risque asso­cié aux trigly­cé­rides qui en est indé­pen­dant, au moins en grande partie (ibid.). D’autre part, les cher­cheurs ne se sont inté­res­sés qu’aux cas d’in­farc­tus non-mortels (envi­ron 50 %). De Lorgeril souligne :

L’augmentation des trigly­cé­rides est souvent asso­ciée à des modes de vie ou des carac­té­ris­tiques physio­lo­giques tels que la séden­ta­rité, le surpoids ou l’obé­sité, la résis­tance à l’in­su­line, ou d’autres syndromes méta­bo­liques, certaines formes d’hy­per­ten­sion et même le tabac. La plupart de ces facteurs n’ont rien à voir avec le choles­té­rol. […] Le même raison­ne­ment s’ap­plique à l’apo­li­po­pro­téine A1.

L’étude de Wilkins, JT et al. (2016A54) confirme qu’une augmen­ta­tion du taux sanguin des apoli­po­po­téines B N36 serait un marqueur de risque de surve­nue d’une mala­die cardio­vas­cu­laire, et ce, de manière indé­pen­dante du niveau du LDL choles­té­rol (cité sur WikipediaN36).

Dans la suite du même chapitre (op.cit. p. 92–95), De Lorgeril commente trois études inter­ven­tion­nelles sur des patients ayant survécu à une première crise cardiaque : études d’Oslo (publiée en 1970), de Londres (1968) et de Sydney (1978). On répar­tis­sait les patients en deux groupes par tirage au sort : le groupe expé­ri­men­tal et le groupe témoin. Pour le premier, un régime pauvre en graisses satu­rées (d’ori­gine animale) et riche en graisses végé­tales non satu­rées (maïs, soja…) était préco­nisé, avec un effet très marqué de dimi­nu­tion de choles­té­rol (15–20 %). Or, dans ces trois études, les résul­tats n’ont pas été à la hauteur des espé­rances. Dans celle d’Oslo les nombres de décès dans les deux groupes ont été de 101 et 108. Dans l’étude de Londres, la morta­lité cardiaque était iden­tique (3.5 et 3.2 décès par an). Dans l’étude de Sydney, la morta­lité était plus forte dans le groupe expé­ri­men­tal (3.3 par an) que dans le groupe témoin (2.4), suggé­rant que le régime anti­cho­les­té­rol faisait dimi­nuer l’es­pé­rance de vie. Il est signi­fi­ca­tif que ces études aient été rare­ment citées !

Dans l’étude Los Angeles Diet Trial (Dayton S. et al., 1969A9), des vété­rans de la Seconde Guerre mondiale ont été répar­tis en un groupe expé­ri­men­tal (424) et un groupe témoin (422) dont les carac­té­ris­tiques initiales étaient iden­tiques selon de nombreux critères. Le groupe expé­ri­men­tal a été soumis pendant 8 ans à un régime pauvre en graisses satu­rées (38.9 % des calo­ries en matières grasses, 365 mg par jour de choles­té­rol), résul­tant en une baisse moyenne de 12.7 % du choles­té­rol sanguin et une forte augmen­ta­tion des acides lino­léïque (oméga 6N38) et alpha-linoléique (oméga 3N39). Le groupe témoin a conti­nué à consom­mer le régime stan­dard améri­cain (40.1 % des calo­ries en matières grasses, 653 mg par jour de cholestérol).

Dans le groupe expé­ri­men­tal, les morts subites, les infarc­tus du myocarde et les AVC ont dimi­nué signi­fi­ca­ti­ve­ment, mais la morta­lité totale est restée iden­tique (121 et 126 décès). Par contre, on a constaté plus de cancers dans le groupe expé­ri­men­tal (57 contre 35), ainsi que plus d’aug­men­ta­tion du poids moyen. D’autre part, l’in­ci­dence sur les acci­dents cardio­vas­cu­laires était limi­tée aux sujets âgés de moins de 65 ans au début de l’étude. Suivre un régime alimen­taire visant à dimi­nuer le choles­té­rol résul­te­rait donc — chez de jeunes personnes — en une dimi­nu­tion des problèmes vascu­laires, avec une augmen­ta­tion des cancers et de l’obé­sité, sans effet notable sur l’es­pé­rance de vie. Ce détail, enfin, est impor­tant (Dayton, S. et al., 1969A9) : L’analyse de l’éten­due d’athé­ro­sclé­rose des patients décé­dés n’a pas révélé de diffé­rence signi­fi­ca­tive entre les deux groupes. Même remarque pour les taux de lipides et de calcium [dans les plaques d’athérosclérose].

Plus récem­ment, une étude obser­va­tion­nelle (Jakobsen MU et al., 2009A18) couvrant 344 000 personnes pendant six ans suggère que le rempla­ce­ment de graisses satu­rées par des glucides ou des graisses mono-insaturées (huiles végé­tales) augmen­te­rait le risque de mala­die coro­na­rienne. Ce résul­tat est corro­boré par la résur­gence d’un essai rando­misé contrôléN40 couvrant 9423 parti­ci­pants, le Minnesota Coronary Experiment (1968–73) fossi­li­sée dans les archives depuis plus de 40 ans ! Christopher E Ramsden et al. (2016A36) l’ont résu­mée ainsi :

Le régime à base d’huile végé­tale a fait bais­ser le taux de choles­té­rol, mais pas la morta­lité ni les mala­dies cardiaques. En fait, pour les parti­ci­pants de plus de 65 ans, des taux de choles­té­rol plus faibles ont conduit à des taux de morta­lité plus élevés, et non plus bas.
[Voir un article en fran­çais (Bailey R, 2016C1)].

Un autre essai clinique rando­misé contrôlé sur 418 hommes, Sidney Diet Heart Study en 1966–1973, pour le rempla­ce­ment des graisses satu­rées par des graisses mono-insaturées LA (acide lino­léique oméga 6N38), avait donné le même résul­tat : augmen­ta­tion de la morta­lité cardio­vas­cu­laire 70 %, cardiaque 74 %, et 62 % pour toutes causes (Ramsden CE et al., 2013A35). Curieusement, ce résul­tat a aussi été « oublié » pendant 40 ans, comme tous les travaux en désac­cord avec le dogme proclamé par Ancel Keys…

Mourir jeune et en bonne santé ?

Plusieurs études ont mesuré que la longé­vité de personnes âgées était supé­rieure chez celles qui ont un taux élevé de LDL‑C. Dans cette popu­la­tion, le choles­té­rol — global aussi bien que LDL‑C — serait protec­teur contre les infec­tions et l’athé­ro­sclé­rose (Ravnskov U, 2003A37 ; Ravnskov U et al., 2016A38) :

Un LDL‑C élevé est inver­se­ment asso­cié à la morta­lité chez la plupart des personnes de plus de 60 ans. Cette consta­ta­tion est incom­pa­tible avec l’hy­po­thèse du choles­té­rol (c.-à‑d. que le choles­té­rol, en parti­cu­lier le LDL‑C, est intrin­sè­que­ment athé­ro­gène). Étant donné que les personnes âgées avec un LDL‑C élevé vivent aussi long­temps ou plus long­temps que celles avec un LDL‑C faible, notre analyse four­nit des raisons de remettre en ques­tion la vali­dité de l’hy­po­thèse du cholestérol.

Il est utile de rappe­ler que les études cliniques sur les médi­ca­ments anti­cho­les­té­rol ne sont conduites que sur une popu­la­tion de 59 ± 10 ans en moyenne.

À l’in­verse de ces résul­tats, il est utile de citer l’ar­ticle de Dong D. Wang et collègues (2016A51) du dépar­te­ment de nutri­tion de Harvard T. H. Chan School of Public Health dirigé par Frank HuN41. En s’ap­puyant sur les données du Nurses’ Health Study, cet article concluait à un avan­tage, en termes de morta­lité toutes causes, de rempla­cer les graisses satu­rées (et trans) par des huiles insa­tu­rées (végé­tales). Or il a été épin­glé sur PubPeer comme enta­ché d’er­reursN42. Ceci, à la fois pour le trai­te­ment des données (conclu­sions en contra­dic­tion avec les données) et parce qu’il repose entiè­re­ment sur des collectes de données « basées sur la mémoire » — voir mon article Faut-il jeter les enquêtes nutritionnelles ? Edward Archer souligne (2016N42) : Par exemple, les régimes appa­rais­sant dans des études épidé­mio­lo­giques comme Nurses’ Health Study ne permet­traient pas la survie s’ils étaient consom­més quoti­dien­ne­ment. Un autre commen­ta­teur signale les liens d’in­té­rêt entre Frank Hu et la California Walnut CommissionN43 qui fait la promo­tion des produc­teurs de noix en Californie.

Une étude rétros­pec­tive récente (Potluri R et al., 2017A33) basée sur le suivi pendant 14 ans d’un million de femmes d’âge moyen 66 ans au nord-ouest de l’Angleterre, a comparé un groupe de patientes avec choles­té­rol élevé avec celui à faible choles­té­rol. L’étude statis­tique a montré que, dans le groupe à haut choles­té­rol, l’in­ci­dence de cancer du sein avait été 0.6 fois celle de celui à faible choles­té­rol. Le groupe diag­nos­ti­qué à haut choles­té­rol au départ avait aussi une morta­lité plus faible que celui à bas choles­té­rol (13.8 % contre 23.7 %) (Paddock C, 2017A31).

Selon Rahul Potluri et collègues (2017A33) :

Un modèle de régres­sion logis­tique tenant compte du temps entre la première présen­ta­tion et le déve­lop­pe­ment du cancer du sein a montré que la présence d’hy­per­li­pi­dé­mie amélio­rait le résul­tat du cancer du sein de 1.64 fois (95 % C.I. 1.50–1.79).

Potluri et collègues ont visi­ble­ment été pertur­bés par ce résul­tat qui va à l’en­contre de ce qu’ils espé­raient… Ils n’hé­sitent donc pas avan­cer une hypo­thèse hasardeuse :

Si un diag­nos­tic de taux de choles­té­rol élevé entraîne une baisse des taux de cancer du sein, cela doit être relié à quelque chose d’in­hé­rent dans la condi­tion des patientes affec­tées, ou plus proba­ble­ment, à un trai­te­ment par des médi­ca­ments large­ment utili­sés pour dimi­nuer le choles­té­rol, comme les statines.

Une étude suédoise (Heir T et al., 2016A17) corres­pon­dant au suivi de 2000 hommes sur 40 années met aussi en évidence une asso­cia­tion inverse entre le niveau de choles­té­rol total et le risque de cancer de la prostate :

Pour le cancer de la pros­tate au stade avancé et géné­ral, l’in­ci­dence était deux fois plus élevée dans le quar­tile infé­rieur de choles­té­rol [1.04 – 2.23 g/l] comparé au quar­tile le plus élevé [2.89 – 5.94 g/l]. Ces asso­cia­tions sont demeu­rées signi­fi­ca­tives après ajus­te­ment pour l’âge, le taba­gisme, la condi­tion physique, l’IMC et la pres­sion arté­rielle systolique.

La revue systé­ma­tique de Chowdhury R et al. (2014A7) sur les asso­cia­tions du risque coro­naire avec la consom­ma­tion de graisses satu­rées conclut :

Les preuves actuelles ne soutiennent pas clai­re­ment les direc­tives de méde­cine cardio­vas­cu­laire encou­ra­geant une consom­ma­tion élevée d’acides gras poly­in­sa­tu­rés et une faible consom­ma­tion de graisses satu­rées totales.

Alan Rozanski et ses collègues (2022A42) ont observé la rela­tion entre la morta­lité et l’hy­per­cho­les­té­ro­lé­mie ou d’autres facteurs de risque de mala­dies coro­na­riennes, sur un large éven­tail de patients orien­tés vers divers examens cardiaques. Le titre de leur article est : Association entre l’hy­per­cho­les­té­ro­lé­mie et le risque de morta­lité chez les patients orien­tés vers un examen d’ima­ge­rie cardiaque : Preuve d’un « para­doxe du cholestérol » ?

Cette étude couvrait 64 357 patients soumis à une scin­ti­gra­phie des artères coro­naires (CAC), 10 814 patients soumis à une angio­gra­phie coro­na­rienne par tomo­den­si­to­mé­trie (CCTA), 31 411 patients sans mala­die coro­na­rienne connue soumis à une image­rie de perfu­sion myocar­dique (MPI) par tomo­gra­phie d’émis­sion mono­pho­to­nique (SPECT) à l’effort/au repos, et 5051 patients avec une mala­die coro­na­rienne connue soumis à une SPECT-MPI à l’effort/au repos. Chacune de ces cohortes a été suivie pour la morta­lité toutes causes confon­dues en utili­sant des modèles de Cox ajus­tés au risqueN44.

L’utilisation du terme « para­doxe » est emblé­ma­tique d’un résul­tat qui ne fait rien d’autre que contre­dire une croyance domi­nante. Ils écrivent (Rozanski A et al., 2022A42 p. 61) :

Dans des données d’ob­ser­va­tion concer­nant des patients orien­tés vers une épreuve d’ef­fort cardiaque, on a noté une rela­tion inverse entre des anté­cé­dents d’hy­per­cho­les­té­ro­lé­mie et la morta­lité ulté­rieure […]. En outre, dans certaines cohortes commu­nau­taires récentes, une rela­tion non linéaire a été obser­vée entre les taux sériques de choles­té­rol à lipo­pro­téines de basse densité (LDL‑C) et la mortalité.

Source : Alan Rozanski et al. (2022A42 p. 67)
ACM = all-cause morta­lity

L’image ci-contre (Rozanski A et al., 2022A42 p. 67) montre la décrois­sance des popu­la­tions sur 9 années d’ob­ser­va­tion en distin­guant celles à haut (≥ 130 mg/dl), moyen (100–129 mg/dl) et bas (< 100 mg/dl) taux de LDL‑C. Il est clair que les patients à haut taux de choles­té­rol LDL‑C ont été plus nombreux à résis­ter aux décès pour toutes causes

Dans les tableaux à la fin de l’étude qui comparent un facteur de risque à un autre, on peut consta­ter qu’un taux élevé de choles­té­rol LDL réduit en fait les risques de mourir plus tôt du diabète, et qu’il égalise les risques de mourir plus tôt en tant que fumeur. Toutefois, les cher­cheurs ont envi­sagé une autre hypo­thèse qui résou­drait le « paradoxe » :

Compte tenu de l’om­ni­pré­sence et de l’ef­fi­ca­cité des trai­te­ments hypo­li­pi­dé­miants, il est possible que nos résul­tats soient dus à ce que l’on pour­rait appe­ler un « biais de trai­te­ment ». Ce biais est intro­duit lors­qu’un prédic­teur de risque effi­cace entraîne des inter­ven­tions théra­peu­tiques puis­santes qui modi­fient ensuite les résul­tats utili­sés pour évaluer l’im­por­tance clinique du prédic­teur de risque mesuré au cours d’une étude ulté­rieure. Comme nous n’avons pas eu accès aux médi­ca­ments initiés après la réali­sa­tion de nos tests non inva­sifs, nous n’avons pas pu rendre compte de l’am­pleur de ce biais dans notre étude, mais il est probable qu’il ait été puis­sant. Cependant, il est peu probable qu’un tel biais de trai­te­ment explique entiè­re­ment la rela­tion inverse que nous avons obser­vée entre les taux de choles­té­rol et la morta­lité, en parti­cu­lier à la lumière de la robus­tesse de nos résul­tats dans un large éven­tail de cohortes qui variaient consi­dé­ra­ble­ment en termes de risque clinique.

Cette hypo­thèse expli­ca­tive du « para­doxe » a été — hélas pour eux — contre­dite par les données :

[…] lorsque nous avons limité nos résul­tats aux patients étudiés entre 1991 et 1995, une période précé­dant l’in­tro­duc­tion des statines les plus puis­santes d’au­jourd’­hui, comme l’ator­vas­ta­tine et la rosu­vas­ta­tine [deux statines précoces], nous avons constaté des résul­tats similaires.

Données mondiales

On peut appré­cier le travail du blogueur Ricardo Carvalho pour son inter­pré­ta­tion graphique des données de statis­tiques de morta­lité de l’OMS en 2002N45 asso­ciées, dans 164 pays, aux taux de choles­té­rol four­nis en 2005 par la British Heart Foundation, ce qui abou­tit sans surprise à des courbes en UN46 :

Taus de cholestérol et mortalité
Source : N46

Le graphique montre que la valeur opti­male du taux de choles­té­rol pour mini­mi­ser la morta­lité toutes causes confon­dues serait dans la four­chette 200–240 mg/dl alors qu’en France, par exemple, il est recom­mandé de le main­te­nir à moins de 200 mg/dl.

Il est inté­res­sant de noter que la France et le Japon affichent les meilleurs résul­tats en termes de morta­lité par mala­die cardio­vas­cu­laire (courbe poin­tillée en rouge) et toutes causes confon­dues (courbe solide en bleu) avec des taux de choles­té­rol respec­tifs de 210 et 202 mg/dl, autre­ment dit au-dessus du « seuil de dange­ro­sité » en France.

La ligne en vert poin­tillé montre que le taux de choles­té­rol est inver­se­ment corrélé avec la morta­lité par mala­die infec­tieuse ou para­si­taire — ce qui est logique puis­qu’il est un des ingré­dients du système immu­ni­taire, voir mon article Soigner ses artères.

Un graphique simi­laire présente les taux de décès pour toutes causes en fonc­tion des taux sanguins de choles­té­rol total pour des personnes de 15 à 60 ans dans 181 pays :

Mortalité pour toutes causes (hommes à gauche, femmes à droite) en fonction des taux de cholestérol total dans 181 pays. Source : Observatoire général de la santé de l'OMS, 2009.
Le taux de 5.00 mmol/l correspond à 193 mg/dl.

Ces diagrammes sont conformes aux données affi­chées ci-dessus par Ricardo Carvalho, qui les avait résu­mées par une régres­sion quadra­tique (para­bole en bleu) au lieu d’une régres­sion linéaire.

Les données affi­chées par Xuan-Mai T Nguyen et al. (2023A30) sont peu concluantes — bien qu’elles portent sur 4 millions de vété­rans de l’ar­mée améri­caine — car ces auteurs ne se sont inté­res­sés qu’à la morta­lité cardio­vas­cu­laire, et non la morta­lité pour toutes causes qui est bien plus significative.

Un tableau (de source incon­nue) présenté dans une inter­ven­tion de Malcolm Kendrick (2023C2) démo­lit la croyance selon laquelle « manger gras serait mauvais pour le cœur ». Il compare la morta­lité cardio­vas­cu­laire dans plusieurs pays au pour­cen­tage calo­rique de la consom­ma­tion de matières grasses :

Source : Malcolm Kendrick (2023C2 15:50)

Dans le même exposé, Kendrick (2023C2) a présenté deux cartes d’Europe illus­trant les taux de morta­lité cardio­vas­cu­laire et les pour­cen­tages d’éner­gie puisée dans les matières grasses :

Source : Malcolm Kendrick (2023C2 14:38)

Une liste clas­si­fiée de publi­ca­tions démon­trant l’inu­ti­lité de « faire bais­ser le choles­té­rol » a été publiée par Pascal Raton (2017C3).

Longévité des croyances

Malgré tous ces résul­tats, des études comme celle de Johansson, I et al. (2012A19) portant sur 140 000 obser­va­tions en 25 ans de la popu­la­tion suédoise, affirment (sur la base de seules corré­la­tions issues de ques­tion­naires nutri­tion­nels) que l’aug­men­ta­tion des taux de choles­té­rol dans la période 2004–2009 — attri­buée à la popu­la­ri­sa­tion des régimes low carb/high fat — serait un facteur de risque cardio­vas­cu­laire. Mais ils en tirent un raison­ne­ment d’une naïveté déconcertante :

[…] la baisse promet­teuse de la morta­lité par mala­die cardio­vas­cu­laire au cours des 20 dernières années a été attri­buée prin­ci­pa­le­ment à des dimi­nu­tions salu­taires du choles­té­rol sanguin, des trigly­cé­rides, du taba­gisme et de l’hy­per­ten­sion. La dimi­nu­tion du choles­té­rol seul explique 39 % de la réduc­tion de la morta­lité. Ainsi, la tendance à la hausse obser­vée depuis 2004 et l’augmentation marquée du choles­té­rol après 2007 sont une source de profonde préoc­cu­pa­tion pour la préven­tion primaire et secon­daire des mala­dies coronariennes.

On peut écou­ter le début d’un entretien de Joe Rogan avec le cardiologue Dr Aseem Malhotra, l’un des premiers méde­cins, au Royaume-Uni, à criti­quer publi­que­ment le « mythe du choles­té­rol » et la pres­crip­tion de statines (Rogan J, 2023N47).

Les anglo­phones appré­cie­ront aussi l’in­ter­ven­tion (déso­pi­lante) du Dr Malcolm Kendrick inti­tu­lée « Perte de foi en la recherche médi­cale » (2023C2). Car ce n’est pas qu’une ques­tion d’argent — les milliards de dollars engran­gés par l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique dans la vente de statines — mais aussi de reli­gion. Kendrick écrit (2021B6 p. 34) :

L’Église adven­tiste du septième jour est depuis long­temps un acteur impor­tant de la recherche nutritionnelle.

Il cite ensuite Jim E Banta et al. , auteurs adven­tistes (2018A2) :

L’accent mis sur le minis­tère de la santé au sein du mouve­ment adven­tiste du septième jour (SDA) a conduit au déve­lop­pe­ment de sana­to­riums dans l’Amérique du milieu du dix-neuvième siècle. Ces établis­se­ments, dont le plus remar­quable est celui de Battle Creek, dans le Michigan, ont été à l’ori­gine du déve­lop­pe­ment d’ali­ments végé­ta­riens, tels que les céréales pour le petit-déjeuner et les imita­tions de viandes. L’Église SDA exploite encore une poignée d’ins­tal­la­tions de produc­tion alimen­taire dans le monde. Le premier diété­ti­cien du Battle Creek Sanitarium a été cofon­da­teur de l’American Dietetics Association, qui a fini par préco­ni­ser un régime végé­ta­rien.

L’Église SDA a créé des centaines d’hô­pi­taux, de collèges et d’écoles secon­daires et des dizaines de milliers d’églises dans le monde entier, qui prônent tous un régime végé­ta­rien. Dans le cadre du « message de santé », le régime alimen­taire conti­nue d’être un aspect impor­tant des efforts d’évan­gé­li­sa­tion de l’Église. Outre la promo­tion d’un régime végé­ta­rien et de l’abs­ti­nence d’al­cool, l’Église adven­tiste a égale­ment investi des ressources pour démon­trer les avan­tages de ces pratiques pour la santé par le biais de la recherche. La plupart de ces recherches ont été menées à l’uni­ver­sité de Loma Linda, dans le sud de la Californie, où trois études de cohortes pros­pec­tives ont été réali­sées sur une période de 50 ans.

Malcolm Kendrick commente (2021B6 p. 35) :

Les adven­tistes nous ont égale­ment donné cet objet crous­tillant et insi­pide connu sous le nom de corn­flake. […]

L’argent et la reli­gion, voilà ce que j’ap­pelle une puis­sante combi­nai­son. Ensuite, lorsque les statines sont appa­rues, avec leur capa­cité unique à réduire de manière signi­fi­ca­tive le taux de choles­té­rol, toute la puis­sance de l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique a mis les bouchées doubles. Il ne s’agit pas d’une simple indus­trie d’un milliard de dollars, mais d’une indus­trie d’un billion de dollars. Il y a aussi l’in­dus­trie des aliments pauvres en graisses, qui pèse des milliers de milliards de dollars.

Donc, non, il n’y a pas de grande cabale mondiale, malé­fique et obscure, promou­vant l’hy­po­thèse du choles­té­rol. Mais il y a des acteurs de taille, qui se rangent presque tous du même côté de l’ar­gu­ment. Beaucoup d’entre eux sont bien inten­tion­nés, d’autres le sont nette­ment moins.

La science s’op­pose à tout cela. Du moins, je crois que c’est la science. Du côté de la science, il y a ces choses terribles et gênantes que l’on appelle « les faits ».

L’influence de l’Église adven­tiste du septième jour sur la recherche nutri­tion­nelle nord-américaine est décrite plus en détail dans mes articles Hunza à perte de vue et Pour les végan·e·s.

Vers un abandon du modèle « plomberie » ?

Selon Michel de Lorgeril (page Wikipedia avant 2017N48) :

La réalité médi­cale montre que la phrase « le choles­té­rol bouche les artères » est un résumé, gros­sier et faux, de la complexité physio­lo­gique. Une plaque d’athé­ro­sclé­rose n’est pas consti­tuée unique­ment de choles­té­rol. Celui-ci occupe un volume entre allant 0 % à 20 % de la plaque. Le choles­té­rol, présent dans le sang au sein des trans­por­teurs (VLDLN24, LDLN22, Lp(a)N25, HDLN21…), sera agglo­méré dans la plaque d’athé­ro­sclé­rose si le trans­por­teur est abîmé (oxydé et/ou glyco­syléN49). Mais les acci­dents vascu­laires semblent plutôt liés à une inflam­ma­tion répé­tée de l’épithé­liumN50 des vais­seaux sanguins, inflam­ma­tion que l’ali­men­ta­tion, les glucides, l’obé­sité, le stress et la pollu­tion induisent fortement.

Sylvain Duval commen­tait (2013A13) :

Cela signi­fie que le régime alimen­taire peut être une bonne mesure hygiéno-diététique, si la cible n’est pas de viser une baisse du choles­té­rol. La clef de la réus­site des régimes se trouve ailleurs que dans la théo­rie du cholestérol.

La forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose est de plus en plus souvent asso­ciée à l’inflam­ma­tion systé­miqueN51 — voir à ce sujet l’étude histo­rique de Sergio Minelli et collègues (2020A26) :

Le dysfonc­tion­ne­ment endo­thé­lial, qui est à la base de la mala­die, est prédis­posé par de nombreux facteurs de risque (tels que le LDL modi­fié ou oxydé, le diabète sucré, l’hy­per­ten­sion, le taba­gisme, les agents infec­tieux, l’âge et l’as­so­cia­tion de ces facteurs ou d’autres) et implique des troubles des proprié­tés anti­throm­bo­tiques, pro-fibrinolytiques, anti-inflammatoires et anti-oxydantes de l’en­do­thé­lium. […]

La réponse inflam­ma­toire et à média­tion immu­ni­taire peut agir soit en favo­ri­sant l’athé­ro­sclé­rose, soit en faci­li­tant la guéri­son des lésions ; de plus, elle influence la coagu­la­tion et la fibri­no­lyse, pouvant ainsi modu­ler les compli­ca­tions throm­bo­tiques de la mala­die. […]

De nombreux médi­ca­ments anti-inflammatoires, tels que les statines, les anti­throm­bo­tiques et les anti­hy­per­ten­seurs sont large­ment utili­sés, mais au mieux, ils ne font que retar­der la progres­sion de l’athé­ro­sclé­rose ; par consé­quent, de nouvelles théra­pies anti-athérosclérotiques qui s’at­taquent au risque inflam­ma­toire rési­duel sont justifiées.

Michael B. Rothberg (2013A41) prône l’aban­don du modèle simpliste décri­vant la mala­die cardio­vas­cu­laire comme le simple effet d’un rétré­cis­se­ment des artères : un « problème de plom­be­rie » qui serait résolu par une revas­cu­la­ri­sa­tion N52 :

Nous savons que les inter­ac­tions entre la graisse diété­tique, le choles­té­rol sérique et l’endo­thé­lium arté­rielN53 sont complexes et dyna­miques. Bien que les sténosesN54 de haut niveau puissent provo­quer une angineN55 chro­nique, la plupart des événe­ments cardiaques se produisent lors de lésions appa­rues légères lors de l’angio­gra­phieN12 précé­dente. Ces plaques contiennent un noyau riche en lipides recou­vert d’un bouchon fibro­mique mince. Les cellules inflam­ma­toires (par ex. les macro­phagesN56 et les masto­cytesN57) dans la plaque peuvent être acti­vées par des microbes, des autoan­ti­gènesN58 ou des molé­cules inflam­ma­toires (modèle de la plaque acti­vée). Les cellules acti­vées sécrètent des cyto­kinesN59 et des protéasesN60 qui affai­blissent le capu­chon fibreux, ce qui l’en­traîne à s’éro­der ou à se rompre. Le sous-endo­thé­liumN53 nouvel­le­ment exposé et les facteurs procoa­gu­lants préci­pitent l’agré­ga­tion plaquet­taire et la forma­tion locale de throm­busN16, entraî­nant parfois un infarc­tus. Avant la rupture, ces plaques ne limitent pas souvent l’écou­le­ment et peuvent être invi­sibles à l’angio­gra­phieN12 et aux tests de stressN14. Elles ne sont donc pas suscep­tibles d’in­ter­ven­tion coro­na­rienne percutanée.

Chriss Kresser (2022A24) suggère qu’un meilleur prédic­teur de mala­die cardio­vas­cu­laire ne serait pas le taux de choles­té­rol dans les lipo­pro­téines de faible densité (en abrégé, LDL‑C) mais plutôt le nombre de parti­cules LDL (LDL‑P) :

Les lipo­pro­téinesN20 sont comme des auto­mo­biles qui portent le choles­té­rol et les graisses autour de votre corps, et le choles­té­rol et les graisses sont comme des passa­gers dans ces auto­mo­biles. Les scien­ti­fiques ont l’ha­bi­tude de croire que le nombre de passa­gers dans l’au­to­mo­bile (c’est-à-dire la concen­tra­tion de choles­té­rol dans la parti­cule de LDL) est le facteur déter­mi­nant dans le déve­lop­pe­ment de mala­dies cardiaques. Des études plus récentes, cepen­dant, suggèrent que c’est le nombre d’au­to­mo­biles sur la route (c’est-à-dire les parti­cules de LDL) qui comptent le plus.

Les artères coro­naires sont essen­tiel­le­ment des tubes creux, et l’en­do­thé­lium (doublure) de l’ar­tère est très mince, l’épais­seur d’une seule cellule. Le sang, qui trans­porte des lipo­pro­téines comme le LDL, est en contact constant avec la doublure endo­thé­liale. Alors, pour­quoi la parti­cule LDL quitte-t-elle le sang pour péné­trer dans l’endo­thé­liumN53 et entrer dans la paroi de l’ar­tère ? La réponse est que c’est un phéno­mène de gradient. En reve­nant à notre analo­gie, plus il y a d’au­to­mo­biles sur la route, plus il est probable que certaines d’entre elles vont « s’écra­ser » dans la fragi­lité de l’ar­tère. Ce n’est pas le nombre de passa­gers (choles­té­rol) que les auto­mo­biles trans­portent qui est le facteur déter­mi­nant, mais le nombre d’au­to­mo­biles sur l’autoroute.

Michael H. Davidson et collègues (2011A8). ont véri­fié que les patients ayant un choles­té­rol LDL élevé (LDL‑C) et un faible nombre de parti­cules LDL (LDL‑P) ne présen­taient pas un risque élevé de mala­die cardiaque. Au contraire, ils courent un moindre risque que les patients à faible taux de LDL‑C et à taux élevé de LDL‑P. Cette remise en cause du LDL‑C comme prédic­teur d’ac­ci­dents cardio­vas­cu­laires est clai­re­ment expo­sée sur la fiche LDL de Wikipedia en anglaisN61 — alors que la fiche fran­co­phone l’ignore entièrement :

La concen­tra­tion des parti­cules de LDL [LDL‑P] et, dans une moindre mesure, leur taille, a une corré­la­tion plus forte et cohé­rente avec le résul­tat clinique indi­vi­duel que la quan­tité de choles­té­rol dans les parti­cules de LDL, même si l’es­ti­ma­tion du LDL‑C est approxi­ma­ti­ve­ment correcte.

Ces résul­tats sont expo­sés et commen­tés — sur un ton humo­ris­tique — par David M. Diamond sur sa vidéo An Update on Demonization and Deception in Research on Saturated Fat (2017N62 7:08).

Kresser iden­ti­fie par ailleurs cinq causes d’un taux élevé de LDL‑P : l’insulinorésistanceN63, le syndrome méta­bo­liqueN64, un mauvais fonc­tion­ne­ment de la thyroïde, des infec­tions bacté­riennes ou virales, le syndrome de poro­sité du colonN65 ou une anoma­lie génétique.

Enfin, le taux de LDL oxydé (oxLDL) serait un prédic­teur d’athé­ro­sclé­rose chez les personnes âgées, voir Dayuan Li & Jawahar L. Mehta (2005A25).

Composition des plaques

L’image popu­laire de l’athé­ro­sclé­rose — entre­te­nue par les marchands de statines — est celle de plaques formées par l’ac­cu­mu­la­tion de « choles­té­rol » qui progres­si­ve­ment « bouche les artères »… Il est prudent de confron­ter cette croyance aux faits.

David Gertz et ses collègues ont analysé pour cela les cœurs et les artères coro­naires de 18 patients décé­dés à plus de 90 ans (1991A15 p. 1228) :

Les patients de cette étude avaient été inclus dans une précé­dente étude de ce labo­ra­toire portant sur les carac­té­ris­tiques cliniques et morpho­lo­giques cardiaques de 40 patients ≥ 90 ans […]. Les patients ayant subi un pontage coro­na­rien ou une angio­plas­tie coro­na­rienne trans­lu­mi­nale percu­ta­née ont été exclus. Onze patients présen­taient des infarc­tus du myocarde (aigus, cica­tri­sés ou les deux) à l’au­top­sie, et 7 patients décé­dés de causes non cardiaques ne présen­taient pas d’in­farc­tus à l’autopsie.

Les plaques ainsi analy­sées était donc celles de la « phase termi­nale » de la mala­die cardio­vas­cu­laire qui avait entraîné le décès de la plupart des patients. Leur compo­si­tion était la suivante :

  • tissus fibreux : 87 ± 8 %
  • dépôts calcaires : 7 ± 6 %
  • débris pulta­cés : 5 ± 4 %
  • cellules spumeusesN66 : 1 ± 1 %

Les débris spon­gieux étaient des « zones de colo­ra­tion pâle avec d’abon­dantes stries de choles­té­rol, conte­nant ou non des érythro­cytesN67 [globules rouges] et des cellules inflam­ma­toires » (Gertz D et al., 1991A15 p. 1231).

Notons que, même si du choles­té­rol est présent, il n’ap­pa­raît que dans une propor­tion sans rapport avec la croyance dominante…

D’autres croyances sont à corri­ger, comme l’ex­pose Malcolm Kendrick (2021B6 p. 50–53, 56–69) :

  • Le LDL ne peut pas traver­ser l’en­do­thé­lium. Pour commen­cer, il ne peut pas passer à travers les cellules endo­thé­liales car, s’il parvient à y péné­trer, accro­ché à un récep­teur de LDL, il est décom­posé dans la cellule, et seul le récep­teur est resti­tué intact (Kendrick M, 2021B6 p. 51–52). D’autre part, il ne peut pas s’in­sé­rer entre ces cellules qui sont collées l’une à l’autre par des jonc­tions serréesN68 (p. 53). Toutefois, il peut péné­trer la paroi d’une artère (ou d’une veine) en passant « par derrière » : les vasa vaso­rumN69 qui sont des capil­laires irri­guant les vais­seaux : des « vais­seaux de vais­seaux » (p. 88–89).
  • Les stries grasses (fatty streaksN70) ne sont pas des amorces de plaque d’athé­ro­sclé­rose. On en trouve déjà chez tous les enfants de moins de trois ans, et même dans le fœtus, là où le taux de LDL est moins du tiers du niveau de celui de l’adulte. De plus, malgré leur appel­la­tion, elles n’ont rien de gras : ce sont des infil­trats de cellules blanches, les leuco­cytes (de Lorgeril M, 2011B1 p. 93). Ces stries ne se prêtent pas à une conver­sion directe en une lésion pouvant avoir une signi­fi­ca­tion clinique (Velican C & D Velican, 1983A49). Les stries grasses et les plaques fibreuses d’athé­ro­sclé­rose ont des voies de déve­lop­pe­ment tota­le­ment indé­pen­dantes (Kendrick M, 2021B6 p. 58).
  • Les cris­taux de choles­té­rol qui se trouvent dans les cellules spumeusesN66 (foam cells) des plaques d’athé­ro­sclé­rose ne proviennent pas du LDL, car pour faire des cris­taux il faut du choles­té­rol « libre », alors que celui du LDL est toujours asso­cié à un acide gras, formant un esterN71 de choles­té­rol. Le choles­té­rol libre est contenu, en forte quan­tité, dans les globules rouges (érythro­cytesN67). Ces globules rouges forment l’es­sen­tiel des caillots qui en s’ag­glo­mé­rant contri­buent à la forma­tion des plaques — voir ci-dessous l’hy­po­thèse throm­bo­gé­nique (Kendrick M, 2021B6 p. 59–64).
  • Les lipo­pro­téines de basse densité présentes dans les plaques d’athé­ro­sclé­rose ont été abusi­ve­ment iden­ti­fiées comme du LDL, alors que la présence d’apolipoprotéine(a) les iden­ti­fie comme des lipoprotéines(a)N25 (Rath M et al., 1989N72 ; Kendrick M, 2021B6 p. 64–69). Voir ci-dessous les proprié­tés de ces Lp(a).

Un article détaillé : Le rôle clé de l’en­do­thé­lium (de Lorgeril M, 2022B4 p. 57–72) présente les rôles protec­teurs de l’en­do­thé­lium — produc­tion d’oxyde nitrique (NO) et de pros­ta­cy­clineN73 — ainsi que ses dysfonc­tion­ne­ments. Toutefois, le rôle béné­fique de l’acide lino­léiqueN74 (LA) poly­in­sa­turé y est à mon avis sures­timé — voir à ce sujet l’étude de James J DiNicolantonio et James H O’Keefe (2018A12) et mon article Glucides ou lipides ?

La protec­tion de l’en­do­thé­lium est expo­sée dans le chapitre 10 de The Clot Thickens (Kendrick M, 2022A23 p. 221–253).

L’hypothèse thrombogénique

Selon WikipediaN75, la throm­bo­gé­ni­cité désigne la tendance d’un maté­riau en contact avec le sang à produire un throm­busN16, ou caillot. Elle ne se réfère pas seule­ment aux throm­bus fixes mais aussi aux emboles, des throm­bus qui se sont déta­chés et qui voyagent dans la circu­la­tion sanguine.

Source : Malcolm Kendrick (2021B6)
The Clot Thickens (le caillot s’épais­sit) est un calem­bour évoca­teur de the plot thickens (l’in­trigue se complique)

L’hypothèse throm­bo­gé­nique sur la forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose a été énon­cée ainsi par Malcolm Kendrick (2022A23 p. 428) :

Un modèle alter­na­tif [à celui du choles­té­rol] a été proposé pour la première fois il y a plus de cent cinquante ans par Karl von Rokitansky, à savoir que les plaques d’athé­rome repré­sentent l’accumulation/métamorphose de throm­busN16 [caillots] qui ont été dépo­sés sur la paroi arté­rielle, puis incor­po­rés à celle-ci. […]

[La mala­die cardio­vas­cu­laire] se déve­loppe à la suite d’un dysfonc­tion­ne­ment dans un proces­sus normal en trois étapes.

Première étape : dété­rio­ra­tion de l’endo­thé­liumN53/glyco­ca­lyxN76. Cette dété­rio­ra­tion entraîne la deuxième étape : la forma­tion d’un throm­bus pour recou­vrir la zone endom­ma­gée. Ce throm­bus est à son tour recou­vert d’une nouvelle couche d’en­do­thé­lium qui attire effi­ca­ce­ment le throm­bus dans la paroi de l’ar­tère.

Troisième étape : ce qui reste du throm­bus est décom­posé ou lysé par divers méca­nismes de répa­ra­tion, comme l’ac­tion des macro­phages, qui peuvent décom­po­ser et élimi­ner les restes de maté­riel endom­magé.

Cependant, si les dommages sont accé­lé­rés, si les plaques sont plus grandes et/ou plus diffi­ciles à décom­po­ser, ou si la répa­ra­tion est entra­vée, les plaques peuvent se déve­lop­per et gros­sir. […]

Autrement dit, si le proces­sus de dété­rio­ra­tion se produit plus rapi­de­ment que la répa­ra­tion, des plaques se forme­ront et gran­di­ront. Si les systèmes de répa­ra­tion fonc­tionnent à un rythme corres­pon­dant aux dété­rio­ra­tions, la crois­sance des plaques sera ralen­tie, voire empêchée.

Ce concept s’ap­puie sur la publi­ca­tion Pourquoi l’athé­ro­throm­bose est en prin­cipe une mala­die héma­to­lo­gique (Sloop GD et al., 2018A45). Elspeth B Smith et W Douglas Thompson écri­vaient avant eux (1994A46) :

Après avoir été négligé pendant de nombreuses années, le rôle de la throm­bose dans l’in­farc­tus du myocarde est rééva­lué. Il est de plus en plus évident que tous les aspects du système hémo­sta­tiqueN77 sont impli­qués : non seule­ment dans l’évé­ne­ment occlu­sif aigu, mais aussi à tous les stades du déve­lop­pe­ment de la plaque d’athé­rome, depuis l’ini­tia­tion de l’athé­ro­ge­nèse jusqu’à l’ex­pan­sion et la crois­sance des grandes plaques.

La perfu­sion d’acti­va­teur tissu­laire recom­bi­nant du plas­mi­no­gène (rt-PAN78) chez des hommes en bonne santé ne présen­tant aucun signe d’évé­ne­ments throm­bo­tiques ou de condi­tions prédis­po­santes a entraîné une produc­tion signi­fi­ca­tive de D‑dimèresN79, un frag­ment de fibrine réti­culé […]. Ainsi, chez des sujets humains appa­rem­ment sains, il semble qu’une quan­tité impor­tante de fibrine se dépose dans les artères, ce qui devrait donner à réflé­chir sur la rela­tion possible entre la coagu­la­tion et l’athérosclérose.

Selon Malcolm Kendrick (2022A23 p. 429) :

Source : Malcolm Kendrick (2022A23)

Tous les vais­seaux sanguins sont tapis­sés de cellules endo­thé­liales qui sont à leur tour recou­vertes d’une couche de « gel », le glyco­ca­lyxN76, où l’oxyde nitrique (NO) est synthé­tisé, ainsi que de nombreux autres facteurs anti­coa­gu­lants. Le glyco­ca­lyx agit comme une couche protec­trice néces­saire pour main­te­nir la fonc­tion et l’ho­méo­sta­sie des cellules endo­thé­liales vascu­laires. Il est égale­ment impor­tant de proté­ger les cellules endo­thé­liales sous-jacentes des dommages physiques directs […].

Il est de plus en plus reconnu que dans de nombreuses mala­dies aiguës, le glyco­ca­lyx est aminci et fragi­lisé. Cela augmente à son tour le risque d’évé­ne­ments cardio­vas­cu­laires aigus […].

[…] Dans l’in­fec­tion Sars-Cov2, le glycocalyx/endothélium est égale­ment atta­qué et affai­bli, et c’est ce qui déclenche les caillots sanguins que l’on observe fréquem­ment lors d’une infec­tion par le coro­na­vi­rus 2019 (COVID-19) [Vollenberg R et al., 2021A50].

Contrairement à la septi­cé­mie, où le glyco­ca­lyx est dégradé par un agent exté­rieur, dans le cas du syndrome respi­ra­toire aigu sévère à coro­na­vi­rus 2 (SARS-CoV2), les lésions se produisent à l’in­té­rieur des cellules endo­thé­liales. Les cellules endo­thé­liales des poumons et du système vascu­laire présentent une forte concen­tra­tion de récep­teurs de l’en­zyme de conver­sion de l’an­gio­ten­sine 2 [ACE2], et le SARS-CoV2 détourne ce récep­teur pour péné­trer dans les cellules avant de se multi­plier et d’écla­ter. Les cellules sont donc endom­ma­gées de l’in­té­rieur, plutôt que de l’ex­té­rieur dans le cas d’une septi­cé­mie. Le résul­tat final est simi­laire.

[…] Si l’on consi­dère les condi­tions à plus long terme, un facteur impor­tant connu pour causer des dommages chro­niques au glyco­ca­lyx est un taux de glycé­mie élevé […].

Kendrick décrit d’autres condi­tions chro­niques connues pour endom­ma­ger le glyco­ca­lyxN76. Voir entre autres Jing Qu et al. (2021A34). Le méca­nisme est décrit ainsi (Kendrick 2022A23 p. 430) :

Une fois l’en­do­thé­lium endom­magé, cela déclenche la forma­tion d’un throm­busN16 [caillot]. L’un des méca­nismes clés est qu’un endo­thé­lium sain et non endom­magé exprime l’inhi­bi­teur de la voie du facteur tissu­laire (TFPIN80). Le TFPI limite l’ac­tion du facteur tissu­laire (TFN81), qui est peut-être le facteur pro-coagulant le plus puis­sant. Ainsi, lorsque la produc­tion de TFPI dimi­nue, le TF est libéré et entraîne la forma­tion de throm­bus [Neubauer K & B Zieger, 2022A29].

En plus de ce méca­nisme, le glyco­ca­lyx est le lieu de synthèse du NO, un anti­coa­gu­lant très puis­sant (en effet, il existe toute une série d’ac­tions anti­coa­gu­lantes qui néces­sitent un glyco­ca­lyx sain pour fonc­tion­ner). Cela signi­fie qu’en cas de dommage, l’en­do­thé­lium bascule vers un état prothrombotique

Une tech­nique promet­teuse pour l’éva­lua­tion de la dysfonc­tion endo­thé­liale serait la mesure de l’épais­seur du glyco­ca­lyx par des tech­niques d’ima­ge­rie micro­vas­cu­laire, encore limi­tée à ce jour : « […] ces approches un peu naïves n’ont pas été confir­mées à ce jour dans des études cliniques bien menées […] » (de Lorgeril M, 2022B4 p. 24–25).

Les facteurs qui inter­viennent dans les proces­sus de forma­tion et de destruc­tion des throm­busN16 (caillots) sont le Facteur de von WillebrandN82, le fibri­no­gèneN83 et la lipoprotéine(a)N25 (Kendrick M, 2022A23 p. 430).

L’auteur énonce ensuite les condi­tions de la destruc­tion des throm­bus qui se mani­feste en même temps que leur forma­tion (p. 431) :

Les dommages endo­thé­liaux, la forma­tion et la répa­ra­tion des caillots repré­sentent un proces­sus continu. Ce phéno­mène est mis en évidence chez les personnes qui fument — et présentent un risque nette­ment plus élevé de mala­die cardio­vas­cu­laire. Fumer entraîne direc­te­ment des dommages au glyco­ca­lyx, une réduc­tion de la produc­tion et de la biodis­po­ni­bi­lité du NO qui, à son tour, crée un envi­ron­ne­ment pro-coagulant et inflam­ma­toire. […] Cependant, le taba­gisme stimule égale­ment la produc­tion et la libé­ra­tion de cellules progé­ni­trices endo­thé­liales (EPCN84) qui recouvrent les zones de lésions endo­thé­liales, favo­ri­sant ainsi le proces­sus de guéri­son […]. […]

Cela signi­fie que les dommages causés à l’endothélium/glycocalyx ne conduisent pas néces­sai­re­ment à la forma­tion (accé­lé­rée) de plaques d’athérosclérose.

Les EPC ne sont pas le seul dispo­si­tif de répa­ra­tion. L’important, pour se proté­ger de la mala­die cardio­vas­cu­laire, est d’as­su­rer un bon équi­libre entre les proces­sus de dégra­da­tion et de réparation.

Dans son billet Pfizer and me – Best Buddies (Pfizer et moi, les meilleurs potes) (2022aA22), Malcolm Kendrick repro­duit et commente une brochure titrée Pathological Triggers ‘New Insights into Cardiovascular Risk’ (Déclencheurs patho­lo­giques « Nouvelles connais­sances sur le risque cardio­vas­cu­laire ») qui avait été publiée par Pfizer en 1992, et dont le contenu soute­nait inté­gra­le­ment l’hy­po­thèse throm­bo­gé­nique de l’athé­ro­sclé­rose. Kendrick commente :

Je dois préci­ser que c’était avant que Pfizer n’ait une statine. […] Puis, en 2000, Pfizer a racheté Warner Lambert, qui avait juste­ment une statine appe­lée ator­vas­ta­tine (Lipitor). Oui, Pfizer n’a pas réel­le­ment déve­loppé l’ator­vas­ta­tine. Il a simple­ment racheté la société qui l’avait déve­lop­pée. Un joli coup.

Quoi qu’il en soit, en 1992, Pfizer n’était pas très inté­ressé par la réduc­tion du choles­té­rol LDL, puis­qu’il n’avait pas de statine. Cela signi­fie qu’ils avaient d’autres chats à fouet­ter avec leurs médi­ca­ments cardio­vas­cu­laires. Ils se concen­traient davan­tage sur l’abais­se­ment de la tension arté­rielle. Mais leur alpha-1-bloquant, la doxa­zo­cine (Cardura), n’était pas très effi­cace. […]

Malheureusement, en 1992, les méde­cins avaient déjà été lour­de­ment et conti­nuel­le­ment bombar­dés par le message selon lequel la réduc­tion du choles­té­rol et de la tension arté­rielle était, de loin, la chose la plus impor­tante à faire pour préve­nir les mala­dies cardio­vas­cu­laires.

La coagu­la­tion du sang ? L’aspirine était utili­sée, un peu. Mais c’était surtout pour contrer l’évé­ne­ment final : le gros caillot de sang qui bloque une artère prin­ci­pale. Personne n’a suggéré que la coagu­la­tion sanguine aurait quelque chose à voir avec l’athé­ro­sclé­rose elle-même.

Après tout, comment la coagu­la­tion du sang pourrait-elle être à l’ori­gine du déve­lop­pe­ment des plaques d’athé­ro­sclé­rose ? Comme on l’avait déjà dit à tout le monde, les plaques d’athé­ro­sclé­rose (les enti­tés qui se déve­loppent progres­si­ve­ment et rétré­cissent les artères) sont pleines de choles­té­rol. Pas des restes de caillots sanguins. […]

Cependant, ils ne sont pas allés très loin dans cette histoire [l’hy­po­thèse throm­bo­gé­nique]. Merck marte­lait la simvas­ta­tine (Zocor) et Bristol Myers Squibb promou­vait égale­ment la pravas­ta­tine (Pravachol) avec une ferveur inébran­lable. Le monde de la préven­tion des mala­dies cardio­vas­cu­laires s’orien­tait encore plus ferme­ment vers la réduc­tion du choles­té­rol et les statines. […]

À leur crédit (lucra­tif), ils [Pfizer] ont ensuite excep­tion­nel­le­ment bien surfé sur la vague du cholestérol.

L’hypothèse de prolifération tumorale

Cette hypo­thèse, avan­cée par les biolo­gistes Earl Benditt (1977A3) et Russel Ross (1986A40), ne contre­dit pas l’hy­po­thèse throm­bo­gé­nique, mais elle peut expli­quer certaines forma­tions de plaques d’athé­ro­sclé­rose. Michel de Lorgeril la présente ainsi (2011B1 p. 89) :

Selon eux, les plaques d’athé­ro­sclé­rose sont dues à une proli­fé­ra­tion tumo­rale de cellules muscu­laires dans des zones limi­tées des parois arté­rielles, prenant la forme de plaque plus ou moins obstruc­tive. Cette proli­fé­ra­tion serait une réponse à une alté­ra­tion fonc­tion­nelle de l’endothélium.

Ici encore, le « mauvais choles­té­rol » LDL‑C n’est en rien respon­sable… L’hypothèse de proli­fé­ra­tion tumo­rale pour­rait expli­quer la resté­nose après angio­plas­tieN5, faisant suite au trau­ma­tisme subi par l’en­do­thé­lium lors de cette intervention.

La lipoprotéine(a)

Le titre précé­dent « Mauvais cholestérol(s)» peut se décli­ner au pluriel parce qu’il existe une autre lipo­pro­téine, simi­laire au LDL, cette fois réel­le­ment nocive à la santé cardio­vas­cu­laire. Il s’agit de la lipoprotéine(a)N25 ou « Lp(a) » en abrégé. La molé­cule de Lp(a) se distingue de celle du LDL par le fait qu’elle est enve­lop­pée dans de l’apolipoprotéine(a) ou « apo(a) » en abrégé (Kendrick M, 2021B6 p. 65–66).

➡ Attention de ne pas confondre l’apolipoprotéine(a) asso­ciée à la Lp(a) avec l’apoli­po­pro­téine A1N37 qui fait partie du HDL

L’industrie phar­ma­ceu­tique a commencé à s’in­té­res­ser à la Lp(a) une fois qu’elle a cher­ché des médi­ca­ments qui permet­traient d’en réduire le taux (Kendrick M, 2021B6 p. 284).

Fleur M. Van der Valk et al. (2016A48) ont iden­ti­fié un méca­nisme par lequel les lipoprotéines(a)N25 indui­raient la migra­tion de mono­cytesN85 dans la paroi arté­rielle, provo­quant une réponse inflam­ma­toire par l’in­ter­mé­diaire de leur contenu en phos­pho­li­pidesN86 oxydés. L’inflammation contri­bue à la forma­tion de plaque et à sa fragi­li­sa­tion. Ils confirment ainsi que le taux de lipoprotéines(a) est un vrai facteur de risque cardio­vas­cu­laire, contrai­re­ment à celui du LDL‑C. Un taux élevé de Lp(a) est asso­cié à un triple­ment du risque cardio­vas­cu­laire (Finneran P et al., 2021A14).

Les lipoprotéines(a)N25 bloquent la fibri­no­lyseN4 indis­pen­sable pour compen­ser la coagu­la­tion. En effet, l’apolipoprotéine(a) et le plas­mi­no­gène, dont l’ac­ti­va­tion produit de la plas­mineN87, ont des struc­tures presque iden­tiques qui ne se distinguent que par un « pli » diffé­rent à une extré­mité. Cette diffé­rence du pli bloque l’ac­ti­va­tion du plas­mi­no­gène (Kendrick M, 2021B6 p. 71).

Selon Kendrick (2022A23 p. 431) :

Pourquoi la Lp(a) a‑t-elle cette fonc­tion ? Linus Pauling a d’abord émis l’hy­po­thèse que, comme l’homme ne peut pas synthé­ti­ser la vita­mine C, qui joue un rôle clé dans la produc­tion de colla­gène, une carence en vita­mine C entraî­ne­rait une dégra­da­tion et des « fissures » dans les parois des vais­seaux sanguins. La Lp(a), que l’on trouve presque exclu­si­ve­ment chez les animaux inca­pables de synthé­ti­ser la vita­mine C, se lie très forte­ment à l’en­do­thé­lium et à la paroi arté­rielle sous-jacente, créant des throm­busN16 parti­cu­liè­re­ment « résis­tants ». Cela réduit la perte de sang et permet à l’ani­mal de survivre jusqu’à ce qu’il consomme suffi­sam­ment de vita­mine C […]. Toutefois, ce rôle protec­teur est une arme à double tran­chant. En effet, la Lp(a) peut égale­ment favo­ri­ser la forma­tion de throm­bus qui sont plus diffi­ciles à dissoudre. Cela entraîne à son tour une accé­lé­ra­tion de la forma­tion de la plaque.

En résumé (Kendrick M, 2021B6 p. 65, 72) :

  • Le nombre de molé­cules Lp(a) dans le sang est en géné­ral envi­ron le quart ou le cinquième de celui des LDL, bien que certaines personnes aient plus de Lp(a) que de LDL. Ce niveau est déter­miné géné­ti­que­ment et tend à rester fixe. Aucun médi­ca­ment n’a réussi à le dimi­nuer signi­fi­ca­ti­ve­ment. Par consé­quent, le dimi­nuer ne rappor­te­rait pas d’argent puis­qu’il y a un silence presque assour­dis­sant au sujet de la Lp(a).
  • La struc­ture des LDL et des Lp(a) est iden­tique, à l’ex­cep­tion de l’at­ta­che­ment de la protéine apo(a) aux Lp(a).
  • La Lp(a) est conçue pour proté­ger contre les lésions arté­rielles causées par une carence en vita­mine C (et d’autres formes de lésions artérielles).
  • La Lp(a) est incor­po­rée dans les caillots sanguins qui se forment sur les parois arté­rielles endom­ma­gées.
  • La Lp(a) rend les caillots sanguins beau­coup plus diffi­ciles à éliminer.
  • La Lp(a) peut se trou­ver en concen­tra­tions élevées dans les plaques d’athérosclérose.
  • Un taux élevé de Lp(a) peut au moins tripler le risque de mala­die cardio­vas­cu­laire.

La lipoprotéine(a) était un sujet d’étude de grand inté­rêt dans les années 1980 et au début des 1990, mais l’in­ven­tion des statines a orienté la recherche dans une toute autre direc­tion. Or. les statines ont très peu d’ef­fet sur la Lp(a) ; elles ont au contraire tendance à en augmen­ter le taux… Michael B Boffa et Marlys S Koschinsky (2016A5) ont écrit :

Le moment est venu de réexa­mi­ner le poten­tiel prothrombotique/antifibrinolytique de la Lp(a) en vue de comprendre sa contri­bu­tion méca­nique aux événe­ments athérothrombotiques.

Michael Eades a signalé dans The Arrow #139 qu’un médi­ca­ment était en phase d’étude clinique, le premier capable de réduire le taux de Lp(a). Les indus­triels affirment :

Les médi­ca­ments courants qui réduisent le taux de LDL, comme les statines, n’ont pas le même effet sur le taux de Lp(a). En grande partie géné­tique, la Lp(a) est égale­ment diffi­cile à contrô­ler par le régime alimen­taire, l’exer­cice physique et d’autres chan­ge­ments de mode de vie.

Ces allé­ga­tions sont inexactes : depuis plusieurs décen­nies, Eades et son épouse traitent avec succès des patients au taux élevé de Lp(a), en leur pres­cri­vant un régime faible en glucides et riche en graisses satu­rées (LCHF). Leur expé­rience clinique a montré que le régime LCHF rédui­sait à la fois le taux de Lp(a) et la résis­tance à l’in­su­lineN63, deux facteurs contri­buant forte­ment aux problèmes cardiovasculaires.

L’action béné­fique des graisses satu­rées (d’ori­gine animale) s’ap­puie sur plusieurs publi­ca­tions, parmi lesquelles Beverly A Clevidence et al. (1997N88) et Carra B Ebbeling et al. (2022N89). Pour ce qui concerne la première, Eades remarque :

Étant donné que l’ob­jec­tif de l’étude était proba­ble­ment de montrer que les graisses trans augmentent le taux de Lp(a) autant, sinon plus, que les graisses satu­rées, je suis sûr qu’ils ont été surpris de consta­ter que les graisses satu­rées rédui­saient de manière signi­fi­ca­tive les taux de Lp(a).

Malcolm Kendrick recom­mande quant à lui (2021B6 p. 284) :

Que faire si vous avez un taux impor­tant de Lp(a) ? Je recom­mande de prendre de la vita­mine B3 (niacineN90), si vous la tolé­rez, car elle peut provo­quer des bouf­fées vaso­mo­trices désa­gréables. Et un gramme par jour de vita­mine C, plus envi­ron 30 mg de co-enzyme Q10. De plus, je rédui­rais la consom­ma­tion de glucides, surtout si j’ai un diabète de type 2. Je conseille aussi vive­ment de prendre de l’as­pi­rine (75 mg par jour) pour éviter la forma­tion de caillots.

Je ne suivrais pas sa recom­man­da­tion d’as­pi­rine, vue sa toxi­cité, entre autres l’aug­men­ta­tion de risque de DMLAN91 (Kahawita SK et al., 2015A20). Sa toxi­cité sur le long terme est décrite et docu­men­tée par Michel de Lorgeril (2022B4 p. 68–70). D’autres anti­agré­gants plaquet­tairesN92 existent — voir mon article Soigner ses artères. Peut-être pas non plus les vita­mines qui ne remplacent pas un rééqui­li­brage nutri­tion­nel — voir ma page Compléments alimentaires.

Donc ne pas faire de régime ?

Il ne faudrait pas conclure hâti­ve­ment qu’au­cun régime alimen­taire n’est suscep­tible de dimi­nuer le risque cardio­vas­cu­laire. Certains régimes ont une inci­dence béné­fique mesu­rable, mais ce que démontrent les travaux cités est que cette inci­dence n’est pas la consé­quence d’une dimi­nu­tion du taux de choles­té­rol.

Dave Feldman — qui n’est pas méde­cin mais ingé­nieur en infor­ma­tique — a effec­tué des mesures de l’ef­fet sur les taux sanguins de LDL‑C de la consom­ma­tion de glucides et lipides (voir son siteN93), montrant que ce taux peut varier forte­ment en quelques jours selon ce qui a été ingéré. Cette varia­bi­lité est utili­sée par les cardio­logues — à la manière des traders — pour pres­crire des statines lorsque le taux affiche une augmentation…

Une des publi­ca­tions les plus souvent citées sur la réduc­tion du risque cardio­vas­cu­laire asso­ciée à une meilleure hygiène alimen­taire est l’Étude de Lyon (de Lorgeril M et al., 1999A10) qui consis­tait à suivre, sur une durée moyenne de 46 mois, des patients déjà victimes d’un acci­dent cardio­vas­cu­laire, à qui l’on avait pres­crit des mesures de préven­tion secon­daire pour éviter une réci­dive. Cette étude a montré les effets salu­taires d’une diète médi­ter­ra­néenneN94 en compa­rai­son avec les habi­tudes alimen­taires anté­rieures de ces sujets.

D’autres travaux ont confirmé qu’une partie signi­fi­ca­tive de l’ef­fet protec­teur d’un tel régime était un ratio oméga 3 sur oméga 6 plus élevé. En effet, la forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­roseN2 est forte­ment condi­tion­née par un méca­nisme d’in­flam­ma­tion de l’épithé­liumN50 des artères, indé­pen­dam­ment de la présence de lipo­pro­téinesN20, sous l’ef­fet de contraintes méca­niques (Hallow KM et al., 2009A16). Or les oméga 6 augmentent cette inflam­ma­tion alors que les oméga 3 la réduisent.

Alors que les Français consomment plus de graisses satu­rées que les habi­tants d’autres pays, leur taux de mala­dies coro­na­riennes est moins élevé (French para­doxN33). Par exemple, au Royaume-Uni on consomme envi­ron 13.5 % des calo­ries sous forme de graisses satu­rées, contre 15.5 % en France, alors que le taux de décès par mala­dies de cœur est seule­ment de 22 pour 100 000 en France contre 63 pour 100 000 au Royaume-Uni.

L’American Heart Association recom­mande de limi­ter la consom­ma­tion de graisses satu­rées à moins de 7 % du total des calo­ries. Or la Lituanie, avec son taux moyen de 7.7 %, est un des pays à plus forte morta­lité cardiaque : 122 pour 100 000 — cité par J. MercolaN95.

Le French para­dox a trouvé une expli­ca­tion dans de nombreuses études établis­sant que la consom­ma­tion de graisses satu­rées n’est pas un facteur de risque de diabète de type 2N96 ni de mala­dies cardio­vas­cu­laires. Voir par exemple la méta-analyse publiée en 2015 par De Souza, RJ et al.A11 dans le British Medical Journal. Les graisses hydro­gé­nées (acides gras transN97) — marga­rines et autres prépa­ra­tions indus­trielles — sont les prin­ci­pales respon­sables de ces pathologies.

La méta-analyse de Siri-Tarino PW et al., 2010A44 conclut à l’ab­sence de preuve d’un lien entre la consom­ma­tion de graisses satu­rées et une mala­die coro­na­rienne, y compris les acci­dents cardio­vas­cu­laires. Blekkenhorst LC et al. (2015A4) résument :

Bien qu’il y ait une forte asso­cia­tion posi­tive entre l’ap­port en acides gras satu­rés et le choles­té­rol LDL, le choles­té­rol LDL n’était pas asso­cié à la morta­lité par mala­die cardio­vas­cu­laire dans cette cohorte.

Ce qui ne les empêche pas d’ajou­ter : « Néanmoins, ces données soutiennent les conseils diété­tiques pour réduire l’ap­port en acides gras saturés. »

Une étude obser­va­tion­nelle (Jakobsen MU et al., 2009A18) couvrant 344 000 personnes pendant six ans suggère même que le rempla­ce­ment de graisses satu­rées par des glucides ou des graisses mono-insaturées (huiles végé­tales) augmen­te­rait le risque de mala­die coronarienne.

Des équipes en lien d’in­té­rêt avec l’in­dus­trie des statines s’ef­forcent de ressus­ci­ter la croyance en une rela­tion causale entre consom­ma­tion d’ali­ments riches en choles­té­rol et mala­dies cardio­vas­cu­laires. C’est le cas de Zhong, VW et al. (2019A56) décla­rant, à partir d’une méta-analyse de 6 études obser­va­tion­nelles, que la consom­ma­tion d’œufs serait asso­ciée en rela­tion « dose-dépendante » à un risque accru de mala­die cardio­vas­cu­laire… Leur méta-analyse ne remplit pas les critères de HillN98 permet­tant d’in­fé­rer une causa­lité à partir d’une simple corré­la­tion. D’autre part, les personnes rappor­tant le plus faible apport en choles­té­rol alimen­taire avaient égale­ment un apport éner­gé­tique signi­fi­ca­ti­ve­ment plus faible : un tiers seule­ment de l’ap­port éner­gé­tique de celles dont l’ap­port en choles­té­rol était le plus élevé.

Zoë Harcombe suggère (2019N99) : « Peut-être que les gens ne mangeaient pas plus d’œufs ou de choles­té­rol alimen­taire – ils étaient juste plus honnêtes au sujet de leur consom­ma­tion de nour­ri­ture, ou mieux à même s’en souve­nir ! » Ce biais est carac­té­ris­tique de la collecte de données « basées sur la mémoire » décrite dans mon article Faut‐il jeter les enquêtes nutritionnelles ? D’autres biais ont été souli­gnés, comme par exemple le fait que les données nutri­tion­nelles ont été collec­tées une fois pour toutes au début de la période de 17 ans d’ob­ser­va­tion — comme si les habi­tudes alimen­taires étaient restées iden­tiques. Enfin, il ne s’agis­sait pas seule­ment d’œufs mais d’ali­ments conte­nant des œufs, ce qui inclut, chez des consom­ma­teurs nord-américains, de nombreux produits trans­for­més : crèmes glacées, gâteaux etc.

➡ Les biais de collecte de données dans les études obser­va­tion­nelles peuvent aussi affec­ter la plupart des études citées sur cette page. Leurs conclu­sions doivent donc être lues avec un esprit critique et confron­tées à celles d’autres travaux.

La consom­ma­tion de produits laitiers (lait, fromage, yaourt) a été asso­ciée à une réduc­tion de la morta­lité et du risque cardio­vas­cu­laire dans l’étude de cohorte multi­cen­trique PURE pendant 9 ans sur 18 pays de 5 conti­nents (2017N100) :

Un apport plus élevé de produits laitiers totaux (> 2 portions par jour comparé à l’ab­sence de prise) était asso­cié à un risque moindre de résul­tat compo­site (HR 0,84, IC à 95 %: 0,75 à 0,94 ; p = 0,0004), morta­lité totale (0,83, 0,72–0,96 ; p = 0,0052), morta­lité non cardio­vas­cu­laire (0,86, 0,72 à 1,02 ; p = 0,046), morta­lité cardio­vas­cu­laire (0,77, 0,58–1,01 ; p = 0,029), mala­dies cardio­vas­cu­laires majeures (0,78, 0,67–0,90 ; p = 0,0001) et AVC (0,66, 0,53–0,82 ; p = 0,0003).

Pour ce qui concerne le risque de mala­die coro­na­rienne, la méta-analyse de Mozaffarian D et al. (2011A27) classe en détail les influences de divers aliments. Une descrip­tion claire du régime médi­ter­ra­néen popu­la­risé par l’Étude de Lyon est présen­tée dans l’ou­vrage Prévenir l’in­farc­tus et l’ac­ci­dent vascu­laire céré­bral (de Lorgeril M, 2011B1).

De nombreux liens vers des articles scien­ti­fiques et commen­taires (en anglais) au sujet du choles­té­rol et des trai­te­ments qui lui sont asso­ciés se trouvent sur une page du site The International Network of Cholesterol SkepticsC5.

Il n’est pas anodin de signa­ler que la préco­ni­sa­tion de rempla­cer les graisses satu­rées d’ori­gine animale par des huiles végé­tales insa­tu­rées figure encore dans les recom­man­da­tions de santé publique de nombreux pays, dont la France. La Suède a été le premier pays à effec­tuer un revi­re­ment total en 2013C4… En 2015C6, le Gouvernement des USA a décidé de reti­rer sa mise en garde contre le choles­té­rol alimen­taire, qui était en vigueur depuis près de 40 ans. (Voir les Dietary Guidelines for Americans 2015–2020B5.)

Parmi les expli­ca­tions plau­sibles de la persis­tence de recom­man­da­tions inadé­quates, le compte-rendu de Kearns CE et al. (2016A21) révèle que la Sugar Research FoundationN101 a mani­pulé les cher­cheurs pour qu’ils dissi­mulent le lien causal entre la consom­ma­tion de sucre et les mala­dies cardio­vas­cu­laires. Le choles­té­rol a été dési­gné comme ennemi numéro 1 de la santé cardio­vas­cu­laire à une époque où les indus­tries du tabac et de la produc­tion sucrière prenaient un essor excep­tion­nel aux USA.

Quid des médicaments ?

J’entends souvent dire que s’il est admis que « faire du régime » ne convient pas à tout le monde, par contre il est depuis long­temps affirmé que le contrôle médi­ca­men­tal des taux de choles­té­rol dimi­nue­rait signi­fi­ca­ti­ve­ment les risques d’ac­ci­dent cardio­vas­cu­laire et d’AVC isché­mique. C’est le sujet de mon article Statines et médicaments anticholestérol.

Indubitablement, les statines et autres médi­ca­ments, comme certains régimes « anti-cholestérol », font bais­ser le taux de LDL‑C, mais nous avons vu que l’exis­tence d’un lien de causa­lité entre une baisse du choles­té­rol et une dimi­nu­tion du risque cardio­vas­cu­laire avait été remise en cause. Mon article montre aussi que les effets indé­si­rables de ces médi­ca­ments ont été déli­bé­ré­ment igno­rés ou sous-évalués.

Références

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Article créé le 30/01/2017 - modifié le 24/03/2024 à 12h42

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