Pourquoi diminuer le cholestérol ?

Publié il y a 3 mois -


Le « mau­vais cho­les­té­rol » est-il la cause prin­ci­pale d’accident car­dio­vas­cu­laire et vas­cu­laire céré­bral ?

L’accident car­dio­vas­cu­laire dont il est ques­tion ici est celui déclen­ché par un syn­drome coro­na­rien aigu (lien:br8z), autre­ment dit l’obstruction par­tielle ou totale de cer­tai­nes artè­res coro­nai­res causé par une accu­mu­la­tion de pla­que d’athérosclérose (lien:mnd6). Cette obs­truc­tion entraîne un dys­fonc­tion­ne­ment car­dia­que et le plus sou­vent une nécrose par­tielle du mus­cle car­dia­que privé d’oxygène (infarc­tus du myo­carde lien:5m77). Le patient res­sent une forte fati­gue, une dou­leur tho­ra­ci­que et une sen­sa­tion d’étouffement qui peu­vent être vio­len­tes. Seul un trai­te­ment chi­rur­gi­cal en urgence per­met d’éviter la mort : fibri­no­lyse (lien:xdqj), angio­plas­tie coro­naire (lien:55c4) avec pose de stents (lien:eb7u) ou pon­tage aorto-coronarien (lien:dh7o).

Il existe des varian­tes moins vio­len­tes de ce syn­drome, qui peu­vent même pas­ser inaper­çues (sauf exa­men spé­cia­lisé) mais dont une répli­que serait poten­tiel­le­ment mor­telle si aucune mesure pré­ven­tive n’a été prise.

L’acci­dent vas­cu­laire céré­bral (AVC, lien:jrzg) se pré­sente sous deux for­mes dis­tinc­tes et tou­tes deux gra­vis­si­mes : hémor­ra­gi­que (lien:q6ty) qui résulte de la rup­ture d’un vais­seau dans le cer­veau, ou isché­mi­que (lien:f42s) dans lequel un caillot san­guin ou un frag­ment de pla­que d’athérosclérose (lien:mnd6) blo­que le pas­sage du sang vers le cer­veau — sou­vent au niveau d’une artère caro­tide. C’est seule­ment l’AVC isché­mi­que qui s’apparente à un acci­dent car­dio­vas­cu­laire, avec des fac­teurs de ris­que com­pa­ra­bles.

S’il est impos­si­ble en l’état actuel des connais­san­ces d’évaluer le ris­que d’AVC hémor­ra­gi­que, il est pos­si­ble par contre de déce­ler un ris­que d’AVC isché­mi­que ou d’accident car­dio­vas­cu­laire, en consta­tant l’existence de pla­que d’athérosclérose (lien:mnd6) dans les artè­res coro­nai­res (pro­ches du cœur) ou caro­ti­des (vais­seaux du cou). Cette détec­tion peut se faire direc­te­ment, par des métho­des d’imagerie plus ou moins inva­si­ves qui vont de l’écho­gra­phie Doppler (lien:t9th) sur les vais­seaux du cou à l’angio­gra­phie (lien:ty6z) ou la scin­ti­gra­phie (lien:5z51) pour les coro­nai­res. D’autres artè­res peu­vent éga­le­ment être obs­truées, avec pour consé­quence des acci­dents vas­cu­lai­res péri­phé­ri­ques de moin­dre gra­vité : bras et jam­bes. Une détec­tion indi­recte de l’athérosclérose peut être faite à l’occasion d’un test de résis­tance à l’effort (lien:se8i) qui révèle l’insuffisance d’apport d’oxygène aux mus­cles en mou­ve­ment. En com­plé­ment de ces tests, si l’on res­sent plus d’essoufflement dans un effort habi­tuel, des dou­leurs dans la poi­trine, de la fati­gue ou des four­mille­ments dans les bras, etc., il est recom­mandé de consul­ter un car­dio­lo­gue.

La for­ma­tion de pla­que d’athérosclérose est direc­te­ment asso­ciée à une aug­men­ta­tion des ris­ques car­dio­vas­cu­laire et d’AVC isché­mi­que. Cette pla­que crée un gou­let d’étranglement local qui peut conduire à une inter­rup­tion du flot san­guin si un caillot san­guin (throm­bus lien:tgae) ou un frag­ment de pla­que vien­nent l’obstruer.

Le « mauvais cholestérol »

Lorsque, dans la vie cou­rante, on parle de « mesu­rer le cho­les­té­rol », il s’agit en réa­lité de déter­mi­ner le taux san­guin de lipo­pro­téi­nes por­teu­ses, entre autres, de cho­les­té­rol. La dis­tinc­tion com­mune entre « bon » et « mau­vais » cho­les­té­rol est celle entre les lipo­pro­téi­nes de haute den­sité (HDL lien:2ss4) et les lipo­pro­téi­nes de basse den­sité (LDL lien:sulv) res­pec­ti­ve­ment. Pour un pro­fil lipi­di­que plus détaillé, il convien­drait d’ajouter, entre autres, les tri­gly­cé­ri­des (lien:1edl), ainsi que les lipo­pro­téi­nes de très basse den­sité (VLDL lien:8wrb),  lipoprotéines(a) (lien:xxly) etc. qui n’apparaissent géné­ra­le­ment pas dans les bilans san­guins mais contri­buent à la for­ma­tion de pla­que d’athérosclérose.

Des tra­vaux ont mon­tré, en expé­ri­men­ta­tion ani­male, que le rythme nyc­thé­mé­ral (lien:w3a0) modi­fiait à la fois le taux san­guin du LDL et l’expression des gènes de ses récep­teurs (Balasubramaniam S et al., 1994 lien:0402 ; Bray MS et al., 2011 lien:y0t2). Si un méca­nisme com­pa­ra­ble existe chez les humains, il pour­rait expli­quer cer­tains aléas de mesu­res (et d’effets) du bilan lipi­di­que.

L’expression « faire bais­ser le cho­les­té­rol » veut dire réduire le taux san­guin des LDL sans faire bais­ser celui des lipo­pro­téi­nes HDL, ces der­niè­res étant sup­po­sées pro­tec­tri­ces des artè­res. Sachant que 20% du cho­les­té­rol mis en cir­cu­la­tion dans le sang est d’origine ali­men­taire et 80% fabri­qué par le foie, sous le contrôle d’un méca­nisme de régu­la­tion, il existe au moins deux maniè­res de main­te­nir un fai­ble taux de cho­les­té­rol : inter­ve­nir sur le régime ali­men­taire ou/et uti­li­ser des médi­ca­ments agis­sant sur le méca­nisme de régu­la­tion. Les sta­ti­nes (lien:23mb) sont les plus répan­dus parmi ces médi­ca­ments, nous en par­lons dans un autre arti­cle (en cours de rédac­tion).

Aperçu historique

Les cher­cheurs ont tenté d’établir (ou d’infirmer) un lien de cau­sa­lité entre un taux élevé de « cho­les­té­rol » (ou de lipo­pro­téi­nes de basse den­sité LDL) et la sur­ve­nue d’accidents vas­cu­lai­res asso­ciés à la for­ma­tion de pla­que d’athérosclérose (lien:mnd6). C’est l’objet d’une contro­verse qui a débuté il y a une cen­taine d’années (tra­vaux d’Alexander Ignatowski en 1908, cités par Tedgi A & Mallat Z, lien:e5a3) et se pour­suit actuel­le­ment autour de l’étude ENHANCE (lien:jxc5). Un récit détaillé de cette contro­verse est publié dans l’ouvrage Cholestérol, men­son­ges et pro­pa­gan­des (de Lorgeril M, 2013 lien:8wtg, cha­pi­tre 1, p. 53-84) dont je m’inspire lar­ge­ment ici.

Avant la décou­verte des sta­ti­nes, les cher­cheurs ont étu­dié l’influence de l’équi­li­bre nutri­tion­nel sur (1) les taux de cho­les­té­rol sous diver­ses for­mes, (2) la sur­ve­nue d’infarctus ou d’accidents vas­cu­lai­res céré­braux, (3) la mor­ta­lité par acci­dent car­dio­vas­cu­laire et (4) la mor­ta­lité glo­bale tou­tes cau­ses confon­dues.

L’hypothèse du cho­les­té­rol comme cause prin­ci­pale de l’athérosclérose est issue de l’expérimentation ani­male sur des lapins (modèle de N. Anitschkov) et ulté­rieu­re­ment des ron­geurs. La per­ti­nence de ce modèle est très dou­teuse puis­que, par exem­ple, les patho­lo­gies d’artères coro­nai­res n’existent pas chez les lapins alors que ces ani­maux peu­vent être vic­ti­mes de lésions sur l’aorte incon­nues des humains. Les lésions arté­riel­les, chez l’animal, sont dis­sé­mi­nées alors qu’elles sont loca­li­sées (pla­ques) chez les humains. Le modèle expé­ri­men­tal construit sur d’autres ani­maux, y com­pris les sou­ris géné­ti­que­ment modi­fiées, s’est d’ailleurs révélé un échec pour l’étude des mala­dies arté­riel­les (de Lorgeril M, 2013 lien:8wtg, p. 57-58).

L’étude épi­dé­mio­lo­gi­que de Framingham, aux USA dans les années 1950 (lien:18ym), a tenté d’établir un lien de cau­sa­lité entre la consom­ma­tion de grais­ses qui aug­men­te­raient le cho­les­té­rol et donc le ris­que d’infarctus, mais la cor­ré­la­tion n’a pas été véri­fiée. Gary Taubes (2007 lien:q5f8) révèle que les cher­cheurs ont déli­bé­ré­ment refusé de publier ce résul­tat qui contre­di­sait leur hypo­thèse ini­tiale. Par la suite, ils ont mis au point une tech­ni­que de cen­tri­fu­ga­tion per­met­tant d’isoler les lipo­pro­téi­nes HDL et LDL, les pre­miè­res étant sta­tis­ti­que­ment asso­ciées à un moin­dre taux d’infarctus. C’est ainsi que s’est impo­sée la théo­rie du « bon » et du « mau­vais » cho­les­té­rol. À la même épo­que, une étude sem­bla­ble menée sur une popu­la­tion d’origine ita­lienne dans la cité de Roseto en Pensylvanie, et publiée en 1964 dans le JAMA, mon­trait que l’association entre cho­les­té­rol et mala­die car­dio­vas­cu­laire n’était pas véri­fiée (de Lorgeril M, 2013 lien:8wtg, p. 64-69).

L’étude de Framingham est aujourd’hui connue pour le cal­cul d’un index de ris­que d’accident car­dio­vas­cu­laire à dix ans (lien:8gis) fonc­tion uni­que de l’âge, de l’index de masse cor­po­relle, du taba­gisme et des taux de HDL et LDL, sans tenir compte des habi­tu­des ali­men­tai­res ni de la séden­ta­rité, don­nées occul­tées par les auteurs afin de dési­gner le cho­les­té­rol comme seul res­pon­sa­ble de l’athérosclérose.

Dans la pre­mière moi­tié du 20e siè­cle, de nom­breux patho­lo­gis­tes ont observé, aux USA, l’absence de cor­ré­la­tion entre le taux san­guin de cho­les­té­rol et la sévé­rité de l’athérosclérose. Cette absence était notam­ment consta­tée lors de l’autopsie de patients décé­dés. Le Dr DeBakey, dont les obser­va­tions por­taient sur plus de 15 000 patients, décla­rait en 1987 que les per­son­nes dont le cho­les­té­rol est bas ont autant de ris­que que les autres d’être vic­ti­mes d’athérosclérose (op.cit. p. 62).

Cette conclu­sion rejoint celle de l’étude de Sachdeva A et al. (2009 lien:e2yy) por­tant sur 137 000 per­son­nes hos­pi­ta­li­sées pour une patho­lo­gie coro­na­rienne : la moi­tié des patients avaient un taux de cho­les­té­rol LDL infé­rieur à 1.00 g/l et la moyenne était de 1.049 ± 0.398 g/l, autre­ment dit dans la four­chette nor­male… L’étude de Reddy VS et al. (2015 lien:n25q) obser­vant 115 492 patients hos­pi­ta­li­sés pour un grave infarc­tus du myo­carde a repro­duit sans sur­prise ce résul­tat, avec un taux moyen de LDL égal à 1.04 ± 0.38 g/l. Ses auteurs font état d’un “Lipid Paradox” car les taux les plus fai­bles de LDL étaient asso­ciés au plus haut ris­que de mor­ta­lité à l’hôpital, contrai­re­ment à la croyance com­mune.

Ayant étu­dié plus de 52 000 cas en Norvège (âgés de 20 à 74 ans) sur un suivi de 10 ans, Petursson H et al. (2012 lien:71f0) ont observé, sur­tout chez les fem­mes, une asso­cia­tion inverse entre les taux de cho­les­té­rol et la mor­ta­lité glo­bale, aussi bien que celle par acci­dent car­dio­vas­cu­laire. Ils concluent :

Si nos résul­tats sont géné­ra­li­sa­bles, les recom­man­da­tions cli­ni­ques et de santé publi­que concer­nant les « dan­gers » du cho­les­té­rol devraient être revues. C’est par­ti­cu­liè­re­ment vrai pour les fem­mes, chez qui un taux modé­ré­ment élevé de cho­les­té­rol (selon le stan­dard actuel) pour­rait être non seule­ment sans dan­ger mais plu­tôt béné­fi­que.

De Lorgeril (2015 lien:588e, p. 163) conclut :

Ces étu­des sug­gè­rent une fois de plus que la rela­tion entre un taux de cho­les­té­rol élevé et une patho­lo­gie des coro­nai­res est une fal­si­fi­ca­tion de l’histoire de la méde­cine. De même, la pro­tec­tion appor­tée par les sta­ti­nes pré­sen­tée comme indu­bi­ta­ble est aussi une fal­si­fi­ca­tion des métho­des scien­ti­fi­ques.

En 1957, une vaste étude épi­dé­mio­lo­gi­que a été lan­cée par Ancel Keys (lien:o7g1) : l’Étude des Sept Pays (lien:wgy2) pour étu­dier l’influence du régime ali­men­taire sur la santé. Cette étude cou­vrait des popu­la­tions des États-Unis, Finlande, Hollande, Italie, Grèce, Yougoslavie et Japon, recher­chant entre autres des fac­teurs sus­cep­ti­bles de favo­ri­ser l’infarctus du myo­carde : cho­les­té­rol, tabac, ten­sion arté­rielle et indice de masse cor­po­relle. Les résul­tats ont été publiés quinze ans plus tard et ont donné lieu à vingt ans de suivi. Les habi­tu­des ali­men­tai­res, le tabac et la ten­sion arté­rielle ont bien été iden­ti­fiés comme fac­teurs de ris­que car­dio­vas­cu­laire. Pour le cho­les­té­rol, les résul­tats font l’objet de cri­ti­ques — voir Criticism sur la page Wikipedia (lien:wgy2). De Lorgeril M (2013 lien:8wtg, p. 70) écrit :

Keys aurait pu tirer des conclu­sions très dif­fé­ren­tes. Par exem­ple, ce sont les grais­ses satu­rées qui indi­quent le ris­que (et pas le cho­les­té­rol) ou bien qu’un ratio grais­ses saturées/monoinsaturées bas (rap­pe­lant la diète médi­ter­ra­néenne) est pro­tec­teur. Mais il pré­féra res­ter fidèle à la théo­rie du cho­les­té­rol et concen­trer son mes­sage pres­que exclu­si­ve­ment sur le cho­les­té­rol.

Par ailleurs, les dis­pa­ri­tés entre pays des asso­cia­tions entre cho­les­té­rol et infarc­tus posent le pro­blème de la vali­dité d’une telle asso­cia­tion. Elle n’est pas signi­fi­ca­tive pour les Japonais. L’étude est biai­sée par le choix des pays. Par exem­ple, en incluant la France, la Suisse ou la Belgique, pays qui avaient un taux moins impor­tant de mala­dies car­dio­vas­cu­lai­res mal­gré une plus forte consom­ma­tion de grais­ses satu­rées et un taux plus élevé de cho­les­té­rol, la démons­tra­tion s’effondrait. C’est cette dis­pa­rité que des épi­dé­mio­lo­gis­tes, à la fin des années 1980, ont dési­gné par « le para­doxe fran­çais » (French para­dox lien:p6yd) mis en évi­dence par Serge Renaud (lien:3qaz). De Lorgeril M (2013 lien:8wtg, p. 73) ajoute :

Une autre erreur de Keys fut de se foca­li­ser sur la mor­ta­lité car­dio­vas­cu­laire au détri­ment des chif­fres de la mor­ta­lité totale. Pourtant, ce qui nous inté­resse le plus, ce n’est pas de savoir si en chan­geant d’alimentation nous pou­vons échap­per à une mala­die car­dio­vas­cu­laire, mais de savoir si nous évi­tons les mala­dies (quel­les qu’elles soient) qui dimi­nuent l’espérance de vie.

L’étude MRFIT (Multiple risk fac­tor inter­ven­tion trial lien:k55q) publiée en 1982 a mesuré l’effet de recom­man­da­tions de vie saine sur 12 866 Américains âgés de 35 à 57 ans et sélec­tion­nés comme « haut ris­que » de par leur taux de cho­les­té­rol très élevé (envi­ron 3 gram­mes par litre). Un groupe tiré au hasard (SI) a suivi les recom­man­da­tions d’améliorer son ali­men­ta­tion et de ces­ser de fumer. Les deux grou­pes d’hommes ont été sui­vis pen­dant 7 ans. Les auteurs recon­nais­sent que le taux de mor­ta­lité car­dio­vas­cu­laire avait dimi­nué de manière non signi­fi­ca­tive (de 19.3 à 17.9 ‰) dans le groupe (SI), tan­dis que le taux de mor­ta­lité totale n’avait dimi­nué que de 41.2 à 40.4 ‰ dans ce même groupe. Ils concluent qu’une expli­ca­tion plau­si­ble, bien que néces­si­tant « une étude plus appro­fon­die », serait que dans le groupe (SI) cer­tai­nes per­son­nes ont réel­le­ment béné­fi­cié de l’arrêt du tabac et de la réduc­tion du cho­les­té­rol, tan­dis que pour d’autres ces mêmes mesu­res auraient pu avoir un effet adverse au trai­te­ment de l’hypertension arté­rielle… De Lorgeril pré­cise (op.cit. p. 75,  77, 78) :

En fait, les décès étaient même plus nom­breux chez les hom­mes aux­quels on avait conseillé d’arrêté de fumer, de sui­vre un régime anti­cho­les­té­rol, et de sur­veiller leur pres­sion arté­rielle, comme si l’adoption d’un régime anti­cho­les­té­rol avait aug­menté leur ris­que. […] Enfin, quand de jeu­nes ana­lys­tes ont voulu véri­fier si la rela­tion obser­vée dans MRFIT entre cho­les­té­rol et décès car­dia­que était influen­cée par d’autres fac­teurs, ils eurent la sur­prise de consta­ter que cette asso­cia­tion était sur­tout déce­la­ble chez les fumeurs et pres­que absente chez les non-fumeurs. […] Cet aspect est capi­tal car ces fac­teurs d’accompagnement sont pro­ba­ble­ment cer­tai­nes des véri­ta­bles cau­ses des décès car­dia­ques. Je les appelle fac­teurs Z. Ces fac­teurs ne sont pas les seules cau­ses de l’infarctus et des décès car­dia­ques, cer­tes, mais ils agis­sent aussi sur le cho­les­té­rol et dès lors lais­sent croire que c’est lui le cou­pa­ble.

Le Wall Street Journal titrait, le 6 octo­bre 1982 :  « Infarctus : une hypo­thèse s’écroule. » (ibid.)

De Lorgeril (2013 lien:8wtg, p. 81-84) pré­sente enfin l’étude INTERHEART (Yusuf, S. et al., 2004 lien:39n0) dans laquelle les auteurs ont sub­sti­tué à la mesure du cho­les­té­rol celle du rap­port apo­pro­téine B (lien:gkgi) sur apo­pro­téine A1 (lien:jxne), affir­mant que le rap­port B/A1 est un équi­va­lent du cho­les­té­rol, ce qui est faux parce que l’apoprotéine B est pré­sente dans tou­tes les lipo­pro­téi­nes (contrai­re­ment au cho­les­té­rol) et notam­ment les lipo­pro­téi­nes riches en tri­gly­cé­ri­des. Cette apo­pro­téine B cap­ture donc, en plus du ris­que asso­cié au cho­les­té­rol, le ris­que asso­cié aux tri­gly­cé­ri­des qui en est indé­pen­dant, au moins en grande par­tie (ibid.). D’autre part, les cher­cheurs ne se sont inté­res­sés qu’aux cas d’infarctus non-mortels (envi­ron 50%). De Lorgeril sou­li­gne :

L’augmentation des tri­gly­cé­ri­des est sou­vent asso­ciée à des modes de vie ou des carac­té­ris­ti­ques phy­sio­lo­gi­ques tels que la séden­ta­rité, le sur­poids ou l’obésité, la résis­tance à l’insuline, ou d’autres syn­dro­mes méta­bo­li­ques, cer­tai­nes for­mes d’hypertension et même le tabac. La plu­part de ces fac­teurs n’ont rien à voir avec le cho­les­té­rol. […] Le même rai­son­ne­ment s’applique à l’apoprotéine A1.

L’étude de Wilkins, JT et al. (2016 lien:1t5f) confirme qu’une aug­men­ta­tion du taux san­guin des apo­li­po­po­téi­nes B (lien:gkgi) serait un mar­queur de ris­que de sur­ve­nue d’une mala­die car­dio­vas­cu­laire, et ce, de manière indé­pen­dante du niveau du LDL cho­les­té­rol (cité sur Wikipedia lien:gkgi).

Dans la suite du même cha­pi­tre (op.cit. p. 92-95), De Lorgeril com­mente trois étu­des inter­ven­tion­nel­les sur des patients ayant sur­vécu à une pre­mière crise car­dia­que : étude d’Oslo (publiée en 1970), de Londres (1968) et de Sydney (1978). On répar­tis­sait les patients en deux grou­pes par tirage au sort : le groupe expé­ri­men­tal et le groupe témoin. Pour le pre­mier, un régime pau­vre en grais­ses satu­rées (d’origine ani­male) et riche en grais­ses végé­ta­les non satu­rées (maïs, soja…) était pré­co­nisé, avec un effet très mar­qué de dimi­nu­tion de cho­les­té­rol (15-20%). Or, dans ces trois étu­des, les résul­tats n’ont pas été à la hau­teur des espé­ran­ces. Dans celle d’Oslo les nom­bres de décès dans les deux grou­pes ont été de 101 et 108. Dans l’étude de Londres, la mor­ta­lité car­dia­que était iden­ti­que (3.5 et 3.2 décès par an). Dans l’étude de Sydney, la mor­ta­lité était plus forte dans le groupe expé­ri­men­tal (3.3 par an) que dans le groupe témoin (2.4), sug­gé­rant que le régime anti­cho­les­té­rol fai­sait dimi­nuer l’espérance de vie. Il paraît signi­fi­ca­tif que ces étu­des aient été rare­ment citées !

Dans l’étude Los Angeles Diet Trial (Dayton S. et al., 1969 lien:qexb), des vété­rans de la Seconde Guerre mon­diale ont été répar­tis en un groupe expé­ri­men­tal (424) et un groupe témoin (422) dont les carac­té­ris­ti­ques ini­tia­les étaient iden­ti­ques selon de nom­breux cri­tè­res. Le groupe expé­ri­men­tal a été sou­mis pen­dant 8 ans à un régime pau­vre en grais­ses satu­rées (38.9% des calo­ries en matiè­res gras­ses, 365 mg par jour de cho­les­té­rol), résul­tant en une baisse moyenne de 12.7% du cho­les­té­rol san­guin et une forte aug­men­ta­tion des aci­des lino­léï­que (oméga-6 lien:0y9v) et alpha-linoléique (oméga-3  lien:kqzi). Le groupe témoin a conti­nué à consom­mer le régime stan­dard amé­ri­cain (40.1% des calo­ries en matiè­res gras­ses, 653 mg par jour de cho­les­té­rol).

Dans le groupe expé­ri­men­tal, les morts subi­tes, les infarc­tus du myo­carde et les AVC ont dimi­nué signi­fi­ca­ti­ve­ment, mais la mor­ta­lité totale est res­tée iden­ti­que (121 et 126 décès). Par contre, on a constaté plus de can­cers dans le groupe expé­ri­men­tal (57 contre 35) et plus d’augmentation du poids moyen. D’autre part, l’incidence sur les acci­dents car­dio­vas­cu­lai­res était limi­tée aux sujets âgés de moins de 65 ans au début de l’étude. Suivre un régime ali­men­taire visant à dimi­nuer le cho­les­té­rol résul­te­rait donc (chez de jeu­nes per­son­nes) en une dimi­nu­tion des pro­blè­mes vas­cu­lai­res, avec une aug­men­ta­tion des can­cers et de l’obésité, et sans effet nota­ble sur l’espérance de vie. Ce détail, enfin, est impor­tant (Dayton, S. et al., 1969 lien:qexb) : L’analyse de l’étendue d’athérosclérose des patients décé­dés n’a pas révélé de dif­fé­rence signi­fi­ca­tive entre les deux grou­pes. Même remar­que pour les taux de lipi­des et de cal­cium [dans les pla­ques d’athérosclérose].

Plus récem­ment, une étude obser­va­tion­nelle (Jakobsen MU et al., 2009 lien:r32n) cou­vrant 344 000 per­son­nes pen­dant six ans sug­gère que le rem­pla­ce­ment de grais­ses satu­rées par des glu­ci­des ou des grais­ses mono-insaturées (hui­les végé­ta­les) aug­men­te­rait le ris­que de mala­die coro­na­rienne. Ce résul­tat est cor­ro­boré par la réin­ter­pré­ta­tion d’une étude ran­do­mi­sée en dou­ble aveu­gle cou­vrant 9423 par­ti­ci­pants, le Minnesota Coronary Experiment (1968-73) (Ramsden CE et al., 2016 lien:cy0i) :

Le régime à base d’huile végé­tale a fait bais­ser le taux de cho­les­té­rol, mais pas la mor­ta­lité ni les mala­dies car­dia­ques. En fait, pour les par­ti­ci­pants de plus de 65 ans, des taux de cho­les­té­rol plus fai­bles ont conduit à des taux de mor­ta­lité plus éle­vés, et non plus bas (voir arti­cle en fran­çais lien:wn8z).

Une étude sué­doise (Heir T et al., 2016 lien:lj25) cor­res­pon­dant au suivi de 2000 hom­mes sur 40 années met aussi en évi­dence une asso­cia­tion inverse entre le niveau de cho­les­té­rol total et le ris­que de can­cer de la pros­tate :

Pour le can­cer de la pros­tate au stade avancé et géné­ral, l’incidence était deux fois plus éle­vée dans le quar­tile infé­rieur  de cho­les­té­rol [1.04 - 2.23 g/l] com­paré au quar­tile le plus élevé [2.89 - 5.94 g/l]. Ces asso­cia­tions sont demeu­rées signi­fi­ca­ti­ves après ajus­te­ment pour l’âge, le taba­gisme, la condi­tion phy­si­que, l’IMC et la pres­sion arté­rielle sys­to­li­que.

La revue sys­té­ma­ti­que de Chowdhury R et al. (2014 lien:vbtx) sur les asso­cia­tions du ris­que coro­naire avec la consom­ma­tion de grais­ses satu­rées conclut :

Les preu­ves actuel­les ne sou­tien­nent pas clai­re­ment les direc­ti­ves de méde­cine car­dio­vas­cu­laire encou­ra­geant une consom­ma­tion éle­vée d’acides gras poly­in­sa­tu­rés et une fai­ble consom­ma­tion de grais­ses satu­rées tota­les.

Donc ne pas faire de régime ?

Il ne fau­drait pas conclure hâti­ve­ment qu’aucun régime ali­men­taire n’est sus­cep­ti­ble de dimi­nuer le ris­que car­dio­vas­cu­laire. Certains régi­mes ont une inci­dence béné­fi­que mesu­ra­ble, mais ce que démon­trent les tra­vaux cités est que cette inci­dence n’est pas la consé­quence d’une dimi­nu­tion du taux de cho­les­té­rol.

Une des publi­ca­tions les plus sou­vent citées sur la réduc­tion du ris­que car­dio­vas­cu­laire asso­ciée à une meilleure hygiène ali­men­taire est l’Étude de Lyon (de Lorgeril M et al., 1999 lien:gqpv) qui consis­tait à sui­vre, sur une durée moyenne de 46 mois, des patients déjà vic­ti­mes d’un acci­dent car­dio­vas­cu­laire, à qui l’on avait pres­crit des mesu­res de pré­ven­tion secon­daire pour évi­ter une réci­dive. Cette étude a mon­tré les effets salu­tai­res d’une diète médi­ter­ra­néenne (lien:6edf) en com­pa­rai­son avec les habi­tu­des ali­men­tai­res anté­rieu­res de ces sujets.

D’autres tra­vaux ont confirmé qu’une par­tie signi­fi­ca­tive de l’effet pro­tec­teur d’un tel régime était un ratio oméga-3/oméga-6 plus élevé. En effet, la for­ma­tion de pla­que d’athérosclérose (lien:mnd6) est for­te­ment condi­tion­née par un méca­nisme d’inflammation de l’épi­thé­lium (lien:2p75) des artè­res, indé­pen­dam­ment de la pré­sence de lipo­pro­téi­nes, sous l’effet de contrain­tes méca­ni­ques (Hallow KM et al., 2009 lien:x9fh). Or les oméga-6 aug­men­tent cette inflam­ma­tion alors que les oméga-3 la rédui­sent. Selon Michel de Lorgeril (page de Wikipedia lien:7cuu) :

La réa­lité médi­cale mon­tre que la phrase « le cho­les­té­rol bou­che les artè­res » est un résumé, gros­sier et faux, de la com­plexité phy­sio­lo­gi­que. Une pla­que d’athérosclérose n’est pas consti­tuée uni­que­ment de cho­les­té­rol. Celui-ci occupe un volume entre allant 0% à 20% de la pla­que. Le cho­les­té­rol, pré­sent dans le sang au sein des trans­por­teurs (VLDL lien:8wrb, LDL lien:sulv, Lp(a) lien:xxly, HDL lien:2ss4…), sera agglo­méré dans la pla­que d’athérosclérose si le trans­por­teur est abîmé (oxydé et/ou gly­co­sylé lien:lda0). Mais les acci­dents vas­cu­lai­res sem­blent plu­tôt liés à une inflam­ma­tion répé­tée de l’épi­thé­lium (lien:2p75) des vais­seaux san­guins, inflam­ma­tion que l’alimentation, les glu­ci­des, l’obésité, le stress et la pol­lu­tion indui­sent for­te­ment.

Sylvain Duval com­mente (2013 lien:4bsh) :

Cela signi­fie que le régime ali­men­taire peut être une bonne mesure hygiéno-diététique, si la cible n’est pas de viser une baisse du cho­les­té­rol. La clef de la réus­site des régi­mes se trouve ailleurs que dans la théo­rie du cho­les­té­rol.

Alors que les Français consom­ment plus de grais­ses satu­rées que les habi­tants d’autres pays, leur taux de mala­dies coro­na­rien­nes est moins élevé (French para­dox lien:p6yd). Par exem­ple, au Royaume-Uni on consomme envi­ron 13.5% des calo­ries sous forme de grais­ses satu­rées, contre 15.5% en France, alors que le taux de décès par mala­dies de cœur est seule­ment de 22 pour 100 000 en France contre 63 pour 100 000 au Royaume-Uni.

L’American Heart Association recom­mande de limi­ter la consom­ma­tion de grais­ses satu­rées à moins de 7% du total des calo­ries. Or la Lituanie, avec son taux moyen de 7.7%, est un des pays à plus forte mor­ta­lité car­dia­que : 122 pour 100 000 — cité par J. Mercola (lien:37ee).

Le French para­dox a trouvé une expli­ca­tion dans de nom­breu­ses étu­des éta­blis­sant que la consom­ma­tion de grais­ses satu­rées n’est pas un fac­teur de ris­que de dia­bète de type 2 (lien:a3u9) ni de mala­dies car­dio­vas­cu­lai­res. Voir par exem­ple la méta-analyse publiée  en 2015 par De Souza, RJ et al. (lien:ow45) dans le British Medical Journal. Les grais­ses hydro­gé­nées (aci­des gras trans lien:q7py) — mar­ga­ri­nes et autres pré­pa­ra­tions indus­triel­les — sont les prin­ci­pa­les res­pon­sa­bles de ces patho­lo­gies.

La méta-analyse de Siri-Tarino PW et al., 2010 (lien:mp15) conclut à l’absence de preuve d’un lien entre la consom­ma­tion de grais­ses satu­rées et une mala­die coro­na­rienne, y com­pris les acci­dents car­dio­vas­cu­lai­res. Une étude obser­va­tion­nelle (Jakobsen MU et al., 2009 lien:r32n) cou­vrant 344 000 per­son­nes pen­dant six ans sug­gère même que le rem­pla­ce­ment de grais­ses satu­rées par des glu­ci­des ou des grais­ses mono-insaturées (hui­les végé­ta­les) aug­men­te­rait le ris­que de mala­die coro­na­rienne. Ce résul­tat est cor­ro­boré par la réin­ter­pré­ta­tion d’une étude ran­do­mi­sée en dou­ble aveu­gle cou­vrant 9423 par­ti­ci­pants, le Minnesota Coronary Experiment (1968-73) (Ramsden CE et al., 2016 lien:cy0i) : le régime à base d’huile végé­tale a fait bais­ser le taux de cho­les­té­rol, mais pas la mor­ta­lité ni les mala­dies car­dia­ques. En fait, pour les par­ti­ci­pants de plus de 65 ans, des taux de cho­les­té­rol plus fai­bles ont conduit à des taux de mor­ta­lité plus éle­vés, et non plus bas (voir arti­cle en fran­çais lien:wn8z).

Pour ce qui concerne le ris­que de mala­die coro­na­rienne, la méta-analyse de Mozaffarian D et al. (2011 lien:m74m) classe en détail les influen­ces de divers ali­ments. Une des­crip­tion claire du régime médi­ter­ra­néen popu­la­risé par l’Étude de Lyon est pré­sen­tée dans l’ouvrage Prévenir l’infarctus et l’accident vas­cu­laire céré­bral (de Lorgeril M, 2011 lien:ad6o).

De nom­breux liens vers des arti­cles scien­ti­fi­ques et com­men­tai­res (en anglais) au sujet du cho­les­té­rol et des trai­te­ments qui lui sont asso­ciés se trou­vent sur une page du site The International Network of Cholesterol Skeptics (lien:n5mv).

Il n’est pas ano­din de signa­ler que la pré­co­ni­sa­tion de rem­pla­cer les grais­ses satu­rées d’origine ani­male par des hui­les végé­ta­les insa­tu­rées figure encore dans les recom­man­da­tions de santé publi­que de nom­breux pays, dont la France. La Suède a été le pre­mier pays à effec­tuer un revi­re­ment total en 2013 (lien:0s5o)… En 2015 (lien:108r), le Gouvernement des USA a décidé de reti­rer sa mise en garde contre le cho­les­té­rol ali­men­taire, qui était en vigueur depuis près de 40 ans (lien:jbf7). (Voir les Dietary Guidelines for Americans 2015-2020, lien:0wn9.)

Parmi les expli­ca­tions plau­si­bles de la per­sis­tence de recom­man­da­tions inadé­qua­tes, le compte-rendu de Kearns CE et al. (2016 lien:e4mt) révèle que la Sugar Research Foundation (lien:4stf) a mani­pulé les cher­cheurs pour qu’ils dis­si­mu­lent le lien cau­sal entre la consom­ma­tion de sucre et les mala­dies car­dio­vas­cu­lai­res. Le cho­les­té­rol a été dési­gné comme ennemi numéro 1 de la santé car­dio­vas­cu­laire à une épo­que où les indus­tries du tabac et de la pro­duc­tion sucrière pre­naient un essor excep­tion­nel aux USA.

Quid des médicaments ?

J’entends sou­vent dire que s’il est admis que « faire du régime » ne convient pas à tout le monde, par contre il est depuis long­temps affirmé que le contrôle médi­ca­men­taux des taux de cho­les­té­rol dimi­nue­rait signi­fi­ca­ti­ve­ment les ris­ques d’accident car­dio­vas­cu­laire et d’AVC isché­mi­que. C’est le sujet de mon arti­cle Statines et médi­ca­ments anti­cho­les­té­rol.

Indubitablement, les sta­ti­nes et autres médi­ca­ments, comme cer­tains régi­mes « anti-cholestérol », font bais­ser le taux de lipo­pro­téi­nes LDL, mais nous avons vu que l’existence d’un lien de cau­sa­lité entre une baisse du cho­les­té­rol et une dimi­nu­tion du ris­que car­dio­vas­cu­laire avait été remise en cause. Mon arti­cle mon­tre aussi que les effets indé­si­ra­bles de ces médi­ca­ments ont été déli­bé­ré­ment igno­rés ou sous-évalués.

Note pour la version papier

Les liens per­met­tent d’atteindre faci­le­ment les pages web aux­quels ils font réfé­rence. Par exem­ple, pour visi­ter « lien :0bim » il suf­fit de taper l’adresse « http://​leti​.lt/0bim » dans un navi­ga­teur. On peut aussi consul­ter le ser­veur de liens :
https://​leti​.lt/​l​i​ens.

Articles

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Liens


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