Pourquoi diminuer le cholestérol ?

Le « mauvais choles­térol » serait-il la cause prin­ci­pale d’ac­ci­dent cardio­vas­cu­laire ou vascu­laire céré­bral ?

L’acci­dent cardio­vas­cu­laire dont il est ques­tion ici est de ceux déclen­chés par un syndrome coro­na­rien aigu (lien:br8z), autre­ment dit l’obs­truc­tion partielle ou totale d’ar­tères coro­naires résul­tant de l’ac­cu­mu­la­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose (lien:mnd6). Cette obstruc­tion entraîne un dysfonc­tion­ne­ment cardiaque et le plus souvent une nécrose partielle du muscle cardiaque privé d’oxy­gène (infarctus du myocarde lien:5m77). Le patient ressent une forte fatigue, une violente douleur thora­cique et une sensa­tion d’étouf­fe­ment. Seul un trai­te­ment chirur­gical en urgence permet d’éviter la mort : fibri­no­lyse (lien:xdqj), angio­plastie coro­naire (lien:55c4) avec pose de stents (lien:eb7u) ou pontage aorto-coronarien (lien:dh7o).

Il existe des variantes moins aigües de ce syndrome qui peuvent même passer inaper­çues (sauf examen spécia­lisé) mais dont une réplique est poten­tiel­le­ment mortelle si aucune mesure préven­tive n’a été prise.

L’acci­dent vascu­laire céré­bral (AVC, lien:jrzg) se présente sous deux formes toutes deux gravis­simes : hémor­ra­gique (lien:q6ty) qui résulte de la rupture d’un vais­seau dans le cerveau, ou isché­mique (lien:f42s) dans lequel un caillot sanguin ou un frag­ment de plaque d’athé­ro­sclé­rose (lien:mnd6) bloque le passage du sang vers le cerveau — souvent au niveau d’une artère caro­tide. C’est seulement l’AVC isché­mique (aussi appelé infarctus céré­bral) qui s’ap­pa­rente à un acci­dent cardio­vas­cu­laire, avec des facteurs de risque compa­rables.

S’il reste diffi­cile en l’état actuel des connais­sances d’éva­luer le risque d’AVC hémor­ra­gique, on peut déceler un risque d’AVC isché­mique ou d’ac­ci­dent cardio­vas­cu­laire en consta­tant la forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose (lien:mnd6) dans les artères coro­naires (proches du cœur) ou caro­tides (vais­seaux du cou). Cette détec­tion met en œuvre des méthodes d’ima­gerie plus ou moins inva­sives qui vont de l’écho­gra­phie Doppler (lien:t9th) sur les vais­seaux du cou à l’angio­gra­phie (lien:ty6z) ou la scin­ti­gra­phie (lien:5z51) pour les coro­naires. D’autres artères peuvent égale­ment être obstruées, avec pour consé­quence des acci­dents vascu­laires péri­phé­riques de moindre gravité : bras et jambes. Une détec­tion indi­recte de l’athé­ro­sclé­rose peut être faite à l’oc­ca­sion d’un test de résis­tance à l’ef­fort (lien:se8i) qui révèle l’in­suf­fi­sance d’ap­port d’oxy­gène aux muscles en mouve­ment.

Avant même ces tests, si l’on ressent un essouf­fle­ment anormal dans un effort habi­tuel, des douleurs dans la poitrine, de la fatigue ou une pares­thésie (lien:v2hy) dans les bras, etc., il est vive­ment recom­mandé de consulter un cardio­logue.

La forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose est direc­te­ment asso­ciée à une augmen­ta­tion des risques cardio­vas­cu­laire et d’AVC isché­mique. Cette plaque crée un goulet d’étran­gle­ment local qui peut conduire à une inter­rup­tion du flot sanguin si un caillot sanguin (thrombus lien:tgae) ou un frag­ment de plaque viennent l’obs­truer. La stabi­lité ou la fragi­lité de la plaque est critique dans ce processus.

Une vidéo d’an­gio­plastie (lien:ns68) permet de se rendre compte de la complexité de la compo­si­tion de cette plaque qui ne se réduit pas à un amas de susb­tances grais­seuses, contrai­re­ment aux repré­sen­ta­tions affi­chées dans les salles d’at­tente de cardio­logues… Cette compo­si­tion est semblable à celle des fibromes (lien:a9oi) que l’on classe parmi les tumeurs bénignes.

Des études basées sur des tech­niques d’ima­gerie récente (lien:r2k7) s’in­té­ressent au méca­nisme complexe d’évo­lu­tion de la plaque d’athé­ro­sclé­rose, avec pour objectif d’éva­luer le risque associé à sa fragi­lité. Une « macro­cal­ci­fi­ca­tion » (de haute densité) augmen­te­rait la stabi­lité, à l’in­verse de micro­cal­ci­fi­ca­tions liées à de la vascu­la­ri­sa­tion, prin­ci­pa­le­ment entre­te­nues par de l’in­flam­ma­tion.

Le « mauvais cholestérol »

Lorsque, dans la vie courante, on parle de « mesurer le choles­térol », il s’agit en réalité de déter­miner le taux sanguin de lipo­pro­téines porteuses, entre autres, de choles­térol. La distinc­tion banale entre « bon » et « mauvais » choles­térol est celle, respec­ti­ve­ment, entre les lipo­pro­téines de haute densité (HDL lien:2ss4) et les lipo­pro­téines de basse densité (LDL lien:sulv). Pour un profil lipi­dique plus détaillé, il convien­drait d’ajouter, entre autres, les trigly­cé­rides (lien:1edl), ainsi que les lipo­pro­téines de très basse densité (VLDL lien:8wrb), lipoprotéines(a) (lien:xxly) etc. qui n’ap­pa­raissent géné­ra­le­ment pas dans les bilans sanguins mais contri­buent à la forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose.

Des travaux en expé­ri­men­ta­tion animale ont montré que le rythme nycthé­méral (lien:w3a0) modi­fiait à la fois le taux sanguin du LDL et l’ex­pres­sion des gènes de ses récep­teurs (Balasubramaniam S et al., 1994 lien:0402 ; Bray MS et al., 2011 lien:y0t2). Si un méca­nisme compa­rable existe chez les humains, il pour­rait expli­quer certains aléas (et effets) de mesures du bilan lipi­dique.

L’expression « faire baisser le choles­térol » veut dire réduire le taux sanguin des LDL sans faire baisser celui des lipo­pro­téines HDL, ces dernières étant suppo­sées protec­trices des artères — notion aban­donnée récem­ment, voir Tricia Ward (2018 lien:u3vk).

Sachant que 20% du choles­térol mis en circu­la­tion dans le sang est d’ori­gine alimen­taire et 80% fabriqué par le foie, sous le contrôle d’un méca­nisme de régu­la­tion, il existe en prin­cipe deux manières de main­tenir un faible taux de choles­térol : inter­venir sur le régime alimen­taire ou/et utiliser des médi­ca­ments agis­sant sur le méca­nisme de régu­la­tion. Les statines (lien:23mb) sont les plus répandus parmi ces médi­ca­ments, nous en parlons dans l’ar­ticle Statines et médicaments anticholestérol.

Aperçu historique

Les cher­cheurs ont tenté d’éta­blir (ou d’in­firmer) un lien de causa­lité entre un taux élevé de « choles­térol » (ou de lipo­pro­téines de basse densité LDL) et la survenue d’ac­ci­dents vascu­laires asso­ciés à la forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose (lien:mnd6). C’est l’objet d’une contro­verse qui a débuté il y a une centaine d’an­nées (travaux d’Alexander Ignatowski en 1908, cités par Tedgi A & Mallat Z, lien:e5a3) et se pour­suit actuel­le­ment autour de l’étude ENHANCE (lien:jxc5).

Un récit détaillé de cette contro­verse est publié dans l’ou­vrage Cholestérol, mensonges et propa­gandes (de Lorgeril M, 2013 lien:8wtg, chapitre 1, p. 53–84) dont je m’ins­pire large­ment ici.
➡ J’ai exprimé ma décep­tion sur le trai­te­ment édito­rial des ouvrages de cette collec­tion dans mon article Statines et médicaments anticholestérol.

Avant la décou­verte des statines, les cher­cheurs ont étudié l’in­fluence de l’équi­libre nutri­tionnel sur (1) les taux de choles­térol sous diverses formes, (2) la survenue d’in­farctus ou d’ac­ci­dents vascu­laires céré­braux, (3) la morta­lité par acci­dent cardio­vas­cu­laire et (4) la morta­lité globale toutes causes confon­dues.

L’hypothèse du choles­térol comme cause prin­ci­pale de l’athé­ro­sclé­rose est issue de l’ex­pé­ri­men­ta­tion animale sur des lapins (modèle de N. Anitschkov) et ulté­rieu­re­ment des rongeurs. La perti­nence de ce modèle est douteuse puisque, par exemple, les patho­lo­gies d’ar­tères coro­naires n’existent pas chez les lapins alors que ces animaux peuvent être victimes de lésions sur l’aorte incon­nues des humains. Les lésions arté­rielles, chez l’animal, sont dissé­mi­nées alors qu’elles sont loca­li­sées (plaques) chez les humains. Le modèle expé­ri­mental construit sur d’autres animaux, y compris les souris géné­ti­que­ment modi­fiées, s’est révélé un échec pour l’étude des mala­dies arté­rielles (de Lorgeril M, 2013 lien:8wtg, p. 57–58).

L’étude épidé­mio­lo­gique de Framingham (lien:18ym) aux USA dans les années 1950, a tenté d’éta­blir un lien de causa­lité entre la consom­ma­tion de graisses qui augmen­te­raient le choles­térol et donc le risque d’in­farctus, mais la corré­la­tion n’a pas été véri­fiée. Gary Taubes (2007 lien:q5f8) révèle que les cher­cheurs ont déli­bé­ré­ment refusé de publier ce résultat qui contre­di­sait leur hypo­thèse initiale. Par la suite, ils ont mis au point une tech­nique de centri­fu­ga­tion permet­tant d’isoler les lipo­pro­téines HDL et LDL, les premières étant statistiquement asso­ciées à un moindre taux d’in­farctus. C’est ainsi que s’est imposée la théorie du « bon » et du « mauvais » choles­térol. À la même époque, une étude semblable menée sur une popu­la­tion d’ori­gine italienne dans la cité de Roseto en Pensylvanie, et publiée en 1964 dans le JAMA, montrait que l’as­so­cia­tion entre choles­térol et maladie cardio­vas­cu­laire n’était pas véri­fiée (de Lorgeril M, 2013 lien:8wtg, p. 64–69).

L’étude de Framingham est aujourd’hui connue pour le calcul d’un index de risque d’ac­ci­dent cardio­vas­cu­laire à dix ans (lien:8gis) fonc­tion unique de l’âge, de l’index de masse corpo­relle, du taba­gisme et des taux de HDL et LDL, sans tenir compte des habi­tudes alimen­taires ni de la séden­ta­rité, données occul­tées par les auteurs afin de dési­gner le choles­térol comme seul respon­sable de l’athé­ro­sclé­rose.

Dans la première moitié du 20^e siècle, de nombreux patho­lo­gistes ont observé, aux USA, l’ab­sence de corré­la­tion entre le taux sanguin de choles­térol et la sévé­rité de l’athé­ro­sclé­rose. Cette absence était notam­ment constatée lors de l’au­topsie de patients décédés. Le Dr DeBakey, dont les obser­va­tions portaient sur plus de 15 000 patients, décla­rait en 1987 que les personnes dont le choles­térol est bas ont autant de risque que les autres d’être victimes d’athé­ro­sclé­rose (op.cit. p. 62).

Cette conclu­sion rejoint celle de l’étude de Sachdeva A et al. (2009 lien:e2yy) portant sur 137 000 personnes hospi­ta­li­sées pour une patho­logie coro­na­rienne : la moitié des patients avaient un taux de choles­térol LDL infé­rieur à 1.00 g/l et la moyenne était de 1.049 ± 0.398 g/l, autre­ment dit dans la four­chette normale… L’étude de Reddy VS et al. (2015 lien:n25q) obser­vant 115 492 patients hospi­ta­lisés pour un grave infarctus du myocarde a repro­duit sans surprise ce résultat, avec un taux moyen de LDL égal à 1.04 ± 0.38 g/l. Ses auteurs font état d’un “Lipid Paradox” car les taux les plus faibles de LDL étaient asso­ciés au plus haut risque de morta­lité à l’hô­pital, contrai­re­ment à la croyance commune.

Ayant étudié plus de 52 000 cas en Norvège (âgés de 20 à 74 ans) sur un suivi de 10 ans, Petursson H et al. (2012 lien:71f0) ont observé, surtout chez les femmes, une asso­cia­tion inverse entre les taux de choles­térol et la morta­lité globale, aussi bien que celle par acci­dent cardio­vas­cu­laire. Ils concluent :

Si nos résul­tats sont géné­ra­li­sables, les recom­man­da­tions cliniques et de santé publique concer­nant les « dangers » du choles­térol devraient être revues. C’est parti­cu­liè­re­ment vrai pour les femmes, chez qui un taux modé­ré­ment élevé de choles­térol (selon le stan­dard actuel) pour­rait être non seulement sans danger mais plutôt béné­fique.

De Lorgeril (2015 lien:588e, p. 163) conclut :

Ces études suggèrent une fois de plus que la rela­tion entre un taux de choles­térol élevé et une patho­logie des coro­naires est une falsi­fi­ca­tion de l’his­toire de la méde­cine. De même, la protec­tion apportée par les statines présentée comme indu­bi­table est aussi une falsi­fi­ca­tion des méthodes scien­ti­fiques.

En 1957, une vaste étude épidé­mio­lo­gique a été lancée par Ancel Keys (lien:o7g1) : l’Étude des Sept Pays (lien:wgy2) pour mesurer l’in­fluence du régime alimen­taire sur la santé. Cette étude couvrait les popu­la­tions des États-Unis, Finlande, Hollande, Italie, Grèce, Yougoslavie et Japon, recher­chant entre autres des facteurs suscep­tibles de favo­riser l’in­farctus du myocarde : choles­térol, tabac, tension arté­rielle et indice de masse corpo­relle. Les résul­tats ont été publiés quinze ans plus tard et ont donné lieu à vingt ans de suivi. Les habi­tudes alimen­taires, le tabac et la tension arté­rielle ont bien été iden­ti­fiés comme facteurs de risque cardio­vas­cu­laire. Pour le choles­térol, les résul­tats font l’objet de critiques — voir Criticism sur la page Wikipedia (lien:wgy2). De Lorgeril M (2013 lien:8wtg, p. 70) écrit :

Keys aurait pu tirer des conclu­sions très diffé­rentes. Par exemple, ce sont les graisses satu­rées qui indiquent le risque (et pas le choles­térol) ou bien qu’un ratio graisses saturées/monoinsaturées bas (rappe­lant la diète médi­ter­ra­néenne) est protec­teur. Mais il préféra rester fidèle à la théorie du choles­térol et concen­trer son message presque exclu­si­ve­ment sur le choles­térol.

Par ailleurs, les dispa­rités entre pays des asso­cia­tions entre choles­térol et infarctus posent le problème de la vali­dité d’une telle asso­cia­tion. Elle n’est pas signi­fi­ca­tive pour les Japonais. L’étude est biaisée par le choix des pays. Par exemple, en incluant la France, la Suisse ou la Belgique, pays qui avaient un taux moins impor­tant de mala­dies cardio­vas­cu­laires malgré une plus forte consom­ma­tion de graisses satu­rées et un taux plus élevé de choles­térol, la démons­tra­tion s’ef­fon­drait. C’est cette dispa­rité que des épidé­mio­lo­gistes, à la fin des années 1980, ont désigné par « le para­doxe fran­çais » (French paradox lien:p6yd) mis en évidence par Serge Renaud (lien:3qaz). De Lorgeril M (2013 lien:8wtg, p. 73) ajoute :

Une autre erreur de Keys fut de se foca­liser sur la morta­lité cardio­vas­cu­laire au détri­ment des chiffres de la morta­lité totale. Pourtant, ce qui nous inté­resse le plus, ce n’est pas de savoir si en chan­geant d’ali­men­ta­tion nous pouvons échapper à une maladie cardio­vas­cu­laire, mais de savoir si nous évitons les mala­dies (quelles qu’elles soient) qui dimi­nuent l’es­pé­rance de vie.

L’étude MRFIT (Multiple risk factor inter­ven­tion trial lien:k55q) publiée en 1982 a mesuré l’effet de recom­man­da­tions de vie saine sur 12 866 Américains âgés de 35 à 57 ans et sélec­tionnés comme « haut risque » de par leur taux de choles­térol très élevé (environ 3 grammes par litre). Un groupe tiré au hasard (SI) a suivi les recom­man­da­tions d’amé­liorer son alimen­ta­tion et de cesser de fumer. Les deux groupes d’hommes ont été suivis pendant 7 ans. Les auteurs recon­naissent que le taux de morta­lité cardio­vas­cu­laire avait diminué de manière non signi­fi­ca­tive (de 19.3 à 17.9 ‰) dans le groupe (SI), tandis que le taux de morta­lité totale n’avait diminué que de 41.2 à 40.4 ‰ dans ce même groupe. Ils concluent qu’une expli­ca­tion plau­sible, bien que néces­si­tant « une étude plus appro­fondie », serait que dans le groupe (SI) certaines personnes ont réel­le­ment béné­ficié de l’arrêt du tabac et de la réduc­tion du choles­térol, tandis que pour d’autres ces mêmes mesures auraient pu avoir un effet adverse au trai­te­ment de l’hy­per­ten­sion arté­rielle… De Lorgeril précise (op.cit. p. 75, 77, 78) :

En fait, les décès étaient même plus nombreux chez les hommes auxquels on avait conseillé d’ar­rêté de fumer, de suivre un régime anti­cho­les­térol, et de surveiller leur pres­sion arté­rielle, comme si l’adop­tion d’un régime anti­cho­les­térol avait augmenté leur risque. […] Enfin, quand de jeunes analystes ont voulu véri­fier si la rela­tion observée dans MRFIT entre choles­térol et décès cardiaque était influencée par d’autres facteurs, ils eurent la surprise de constater que cette asso­cia­tion était surtout déce­lable chez les fumeurs et presque absente chez les non-fumeurs. […] Cet aspect est capital car ces facteurs d’ac­com­pa­gne­ment sont proba­ble­ment certaines des véri­tables causes des décès cardiaques. Je les appelle facteurs Z. Ces facteurs ne sont pas les seules causes de l’in­farctus et des décès cardiaques, certes, mais ils agissent aussi sur le choles­térol et dès lors laissent croire que c’est lui le coupable.

Le Wall Street Journal titrait, le 6 octobre 1982 : « Infarctus : une hypo­thèse s’écroule. » (ibid.)

De Lorgeril (2013 lien:8wtg, p. 81–84) présente enfin l’étude INTERHEART (Yusuf, S. et al., 2004 lien:39n0) dans laquelle les auteurs ont substitué à la mesure du choles­térol celle du rapport apopro­téine B (lien:gkgi) sur apopro­téine A1 (lien:jxne), affir­mant que le rapport B/A1 est un équi­valent du choles­térol, ce qui est faux parce que l’apo­pro­téine B est présente dans toutes les lipo­pro­téines (contrai­re­ment au choles­térol) et notam­ment les lipo­pro­téines riches en trigly­cé­rides. Cette apopro­téine B capture donc, en plus du risque associé au choles­térol, le risque associé aux trigly­cé­rides qui en est indé­pen­dant, au moins en grande partie (ibid.). D’autre part, les cher­cheurs ne se sont inté­ressés qu’aux cas d’in­farctus non-mortels (environ 50%). De Lorgeril souligne :

L’augmentation des trigly­cé­rides est souvent asso­ciée à des modes de vie ou des carac­té­ris­tiques physio­lo­giques tels que la séden­ta­rité, le surpoids ou l’obé­sité, la résis­tance à l’in­su­line, ou d’autres syndromes méta­bo­liques, certaines formes d’hy­per­ten­sion et même le tabac. La plupart de ces facteurs n’ont rien à voir avec le choles­térol. […] Le même raison­ne­ment s’ap­plique à l’apo­pro­téine A1.

L’étude de Wilkins, JT et al. (2016 lien:1t5f) confirme qu’une augmen­ta­tion du taux sanguin des apoli­po­po­téines B (lien:gkgi) serait un marqueur de risque de survenue d’une maladie cardio­vas­cu­laire, et ce, de manière indé­pen­dante du niveau du LDL choles­térol (cité sur Wikipedia lien:gkgi).

Dans la suite du même chapitre (op.cit. p. 92–95), De Lorgeril commente trois études inter­ven­tion­nelles sur des patients ayant survécu à une première crise cardiaque : étude d’Oslo (publiée en 1970), de Londres (1968) et de Sydney (1978). On répar­tis­sait les patients en deux groupes par tirage au sort : le groupe expé­ri­mental et le groupe témoin. Pour le premier, un régime pauvre en graisses satu­rées (d’ori­gine animale) et riche en graisses végé­tales non satu­rées (maïs, soja…) était préco­nisé, avec un effet très marqué de dimi­nu­tion de choles­térol (15–20%). Or, dans ces trois études, les résul­tats n’ont pas été à la hauteur des espé­rances. Dans celle d’Oslo les nombres de décès dans les deux groupes ont été de 101 et 108. Dans l’étude de Londres, la morta­lité cardiaque était iden­tique (3.5 et 3.2 décès par an). Dans l’étude de Sydney, la morta­lité était plus forte dans le groupe expé­ri­mental (3.3 par an) que dans le groupe témoin (2.4), suggé­rant que le régime anti­cho­les­térol faisait dimi­nuer l’es­pé­rance de vie. Il est signi­fi­catif que ces études aient été rare­ment citées !

Dans l’étude Los Angeles Diet Trial (Dayton S. et al., 1969 lien:qexb), des vété­rans de la Seconde Guerre mondiale ont été répartis en un groupe expé­ri­mental (424) et un groupe témoin (422) dont les carac­té­ris­tiques initiales étaient iden­tiques selon de nombreux critères. Le groupe expé­ri­mental a été soumis pendant 8 ans à un régime pauvre en graisses satu­rées (38.9% des calo­ries en matières grasses, 365 mg par jour de choles­térol), résul­tant en une baisse moyenne de 12.7% du choles­térol sanguin et une forte augmen­ta­tion des acides lino­léïque (oméga‑6 lien:0y9v) et alpha-linoléique (oméga‑3 lien:kqzi). Le groupe témoin a continué à consommer le régime stan­dard améri­cain (40.1% des calo­ries en matières grasses, 653 mg par jour de choles­térol).

Dans le groupe expé­ri­mental, les morts subites, les infarctus du myocarde et les AVC ont diminué signi­fi­ca­ti­ve­ment, mais la morta­lité totale est restée iden­tique (121 et 126 décès). Par contre, on a constaté plus de cancers dans le groupe expé­ri­mental (57 contre 35) ainsi que plus d’aug­men­ta­tion du poids moyen. D’autre part, l’in­ci­dence sur les acci­dents cardio­vas­cu­laires était limitée aux sujets âgés de moins de 65 ans au début de l’étude. Suivre un régime alimen­taire visant à dimi­nuer le choles­térol résul­te­rait donc (chez de jeunes personnes) en une dimi­nu­tion des problèmes vascu­laires, avec une augmen­ta­tion des cancers et de l’obé­sité, et sans effet notable sur l’es­pé­rance de vie. Ce détail, enfin, est impor­tant (Dayton, S. et al., 1969 lien:qexb) : L’analyse de l’étendue d’athé­ro­sclé­rose des patients décédés n’a pas révélé de diffé­rence signi­fi­ca­tive entre les deux groupes. Même remarque pour les taux de lipides et de calcium [dans les plaques d’athé­ro­sclé­rose].

Plus récem­ment, une étude obser­va­tion­nelle (Jakobsen MU et al., 2009 lien:r32n) couvrant 344 000 personnes pendant six ans suggère que le rempla­ce­ment de graisses satu­rées par des glucides ou des graisses mono-insaturées (huiles végé­tales) augmen­te­rait le risque de maladie coro­na­rienne. Ce résultat est corro­boré par la réin­ter­pré­ta­tion d’une étude rando­misée contrôlée (lien:lcub) couvrant 9423 parti­ci­pants, le Minnesota Coronary Experiment (1968–73) (Ramsden CE et al., 2016 lien:cy0i) :

Le régime à base d’huile végé­tale a fait baisser le taux de choles­térol, mais pas la morta­lité ni les mala­dies cardiaques. En fait, pour les parti­ci­pants de plus de 65 ans, des taux de choles­térol plus faibles ont conduit à des taux de morta­lité plus élevés, et non plus bas (voir article en fran­çais lien:wn8z).

Effectivement, plusieurs études ont mesuré que la longé­vité de personnes âgées serait supé­rieure chez celles qui ont un faible taux de LDL‑C. Dans cette popu­la­tion, le choles­térol (global aussi bien que LDL) serait protec­teur contre les infec­tions et l’athé­ro­sclé­rose (Ravnskov U, 2003 lien:9fur). Il est utile de rappeler que les études cliniques sur les médi­ca­ments anti­cho­les­térol ne sont conduites que sur une popu­la­tion de 59 ± 10 ans en moyenne.

À l’in­verse de ces résul­tats, il est utile de citer l’ar­ticle de Wang DD et al. (2016, lien:vclk) du dépar­te­ment de nutri­tion de Harvard T. H. Chan School of Public Health dirigé par Frank Hu (lien:28he). Cet article qui conclut à un avan­tage, en termes de morta­lité toutes causes, de remplacer les graisses satu­rées (et trans) par des huiles insa­tu­rées (végé­tales) a été épinglé sur PubPeer comme entaché d’er­reurs (lien:piaz). Ceci, à la fois pour le trai­te­ment des données (conclu­sions en contra­dic­tion avec les données) et parce qu’il repose entiè­re­ment sur des collectes de données « basées sur la mémoire » — voir mon article Faut-il jeter les enquêtes nutritionnelles ? Edward Archer souligne (lien:piaz) : Par exemple, les régimes appa­rais­sant dans des études épidé­mio­lo­giques comme Nurses’ Health Study ne permet­traient pas la survie s’ils étaient consommés quoti­dien­ne­ment. Un autre commen­ta­teur signale les liens d’in­térêt entre Frank Hu et la California Walnut Commission (lien:9jo9) qui fait la promo­tion des produc­teurs de noix en Californie.

Une étude rétros­pec­tive récente (Potluri R et al., 2017 lien:jzti) basée sur le suivi pendant 14 ans d’un million de femmes d’âge moyen 66 ans au nord-ouest de l’Angleterre, a comparé un groupe de patientes avec choles­térol élevé avec celui à faible choles­térol. L’étude statis­tique a montré que, dans le groupe à haut choles­térol, l’in­ci­dence de cancer du sein avait été 0.6 fois celle de celui à faible choles­térol. Le groupe diag­nos­tiqué à haut choles­térol au départ avait aussi une morta­lité plus faible que celui à bas choles­térol (13.8% contre 23.7%) (Paddock C, 2017 lien:i8kv).

Selon Rahul Potluri et al. (2017 lien:jzti) :

Un modèle de régres­sion logis­tique tenant compte du temps entre la première présen­ta­tion et le déve­lop­pe­ment du cancer du sein a montré que la présence d’hy­per­li­pi­démie amélio­rait le résultat du cancer du sein de 1,64 fois (95% C.I. 1,50–1,79).

Potluri et collègues ont visi­ble­ment été perturbés par ce résultat qui va à l’en­contre de ce qu’ils espé­raient… Ils n’hé­sitent donc pas avancer une hypo­thèse hasar­deuse :

Si un diag­nostic de taux de choles­térol élevé entraîne une baisse des taux de cancer du sein, cela doit être relié à quelque chose d’in­hé­rent dans la condi­tion des patientes affec­tées, ou plus proba­ble­ment, à un trai­te­ment par des médi­ca­ments large­ment utilisés pour dimi­nuer le choles­térol, comme les statines.

Une étude suédoise (Heir T et al., 2016 lien:lj25) corres­pon­dant au suivi de 2000 hommes sur 40 années met aussi en évidence une asso­cia­tion inverse entre le niveau de choles­térol total et le risque de cancer de la pros­tate :

Pour le cancer de la pros­tate au stade avancé et général, l’in­ci­dence était deux fois plus élevée dans le quar­tile infé­rieur de choles­térol [1.04 – 2.23 g/l] comparé au quar­tile le plus élevé [2.89 – 5.94 g/l]. Ces asso­cia­tions sont demeu­rées signi­fi­ca­tives après ajus­te­ment pour l’âge, le taba­gisme, la condi­tion physique, l’IMC et la pres­sion arté­rielle systo­lique.

La revue systé­ma­tique de Chowdhury R et al. (2014 lien:vbtx) sur les asso­cia­tions du risque coro­naire avec la consom­ma­tion de graisses satu­rées conclut :

Les preuves actuelles ne soutiennent pas clai­re­ment les direc­tives de méde­cine cardio­vas­cu­laire encou­ra­geant une consom­ma­tion élevée d’acides gras poly­in­sa­turés et une faible consom­ma­tion de graisses satu­rées totales.

La problé­ma­tique du choles­térol a été bien exposée, sans jargon inutile, par Renaud Roussel dans son article Le choles­térol… C’est la vie ! (lien:nm6d). Une liste clas­si­fiée de publi­ca­tions démon­trant l’inu­ti­lité de faire baisser le choles­térol a été publiée par Pascal Raton (2017 lien:1g8x).

On peut enfin appré­cier le travail du blogueur Ricardo Carvalho pour son inter­pré­ta­tion graphique des données de statis­tiques de morta­lité de l’OMS en 2002 (lien:mdjj) asso­ciées, dans 164 pays, aux taux de choles­térol fournis en 2005 par la British Heart Foundation, ce qui aboutit sans surprise à des courbes en U (lien:voz9) :

Le graphique montre que la valeur opti­male du taux de choles­térol pour mini­miser la morta­lité toutes causes confon­dues serait dans la four­chette 200–240 mg/dl alors qu’en France, par exemple, il est recom­mandé de le main­tenir à moins de 200 mg/dl.

Il est inté­res­sant de noter que la France et le Japon affichent les meilleurs résul­tats en termes de morta­lité par maladie cardio­vas­cu­laire (courbe poin­tillée en rouge) et toutes causes confon­dues (courbe solide en bleu) avec des taux de choles­térol respec­tifs de 210 et 202 mg/dl, autre­ment dit au-dessus du « seuil de dange­ro­sité » en France.

Ray Medina (lien:7qi4) signale la ligne en vert poin­tillé qui montre que le taux de choles­térol est inver­se­ment corrélé avec la morta­lité par maladie infec­tieuse ou para­si­taire — ce qui est logique puis­qu’il est un des ingré­dients du système immu­ni­taire (voir mon article Soigner ses artères).

Malgré ce constat, des études comme celle de Johansson, I et al. (2012 lien:pcr1) portant sur 140 000 obser­va­tions en 25 ans de la popu­la­tion suédoise, affirment (sur la base de seules corré­la­tions issues de ques­tion­naires nutri­tion­nels) que l’aug­men­ta­tion des taux de choles­térol dans la période 2004–2009 — attri­buée à la popu­la­ri­sa­tion des régimes low carb/high fat — serait un facteur de risque cardio­vas­cu­laire. Mais ils en tirent un raison­ne­ment est d’une naïveté décon­cer­tante :

[…] la baisse promet­teuse de la morta­lité par maladie cardio­vas­cu­laire au cours des 20 dernières années a été attri­buée prin­ci­pa­le­ment à des dimi­nu­tions salu­taires du choles­térol sanguin, des trigly­cé­rides, du taba­gisme et de l’hy­per­ten­sion. La dimi­nu­tion du choles­térol seul explique 39% de la réduc­tion de la morta­lité. Ainsi, la tendance à la hausse observée depuis 2004 et l’augmentation marquée du choles­térol après 2007 sont une source de profonde préoc­cu­pa­tion pour la préven­tion primaire et secon­daire des mala­dies coro­na­riennes.

Vers un abandon du modèle « plomberie » ?

Selon Michel de Lorgeril (page de Wikipedia lien:7cuu) :

La réalité médi­cale montre que la phrase « le choles­térol bouche les artères » est un résumé, gros­sier et faux, de la complexité physio­lo­gique. Une plaque d’athé­ro­sclé­rose n’est pas consti­tuée unique­ment de choles­térol. Celui-ci occupe un volume entre allant 0% à 20% de la plaque. Le choles­térol, présent dans le sang au sein des trans­por­teurs (VLDL lien:8wrb, LDL lien:sulv, Lp(a) lien:xxly, HDL lien:2ss4…), sera agglo­méré dans la plaque d’athé­ro­sclé­rose si le trans­por­teur est abîmé (oxydé et/ou glyco­sylé lien:lda0). Mais les acci­dents vascu­laires semblent plutôt liés à une inflam­ma­tion répétée de l’épithé­lium (lien:2p75) des vais­seaux sanguins, inflam­ma­tion que l’ali­men­ta­tion, les glucides, l’obé­sité, le stress et la pollu­tion induisent forte­ment.

Sylvain Duval commente (2013 lien:4bsh) :

Cela signifie que le régime alimen­taire peut être une bonne mesure hygiéno-diététique, si la cible n’est pas de viser une baisse du choles­térol. La clef de la réus­site des régimes se trouve ailleurs que dans la théorie du choles­térol.

Rothberg, MB (2013 lien:hb2e) prône l’abandon du modèle simpliste décri­vant la maladie cardio­vas­cu­laire comme le simple effet d’un rétré­cis­se­ment des artères : un « problème de plom­berie » qui serait résolu par une revas­cu­la­ri­sa­tion (lien:ua5u) :

Nous savons que les inter­ac­tions entre la graisse diété­tique, le choles­térol sérique et l’endo­thé­lium arté­riel (lien:pgyc) sont complexes et dyna­miques. Bien que les sténoses (lien:oq6b) de haut niveau puissent provo­quer une angine (lien:ifem) chro­nique, la plupart des événe­ments cardiaques se produisent lors de lésions appa­rues légères lors de l’angio­gra­phie (lien:ty6z) précé­dente. Ces plaques contiennent un noyau riche en lipides recou­vert d’un bouchon fibro­mique mince. Les cellules inflam­ma­toires (par ex. les macro­phages lien:60vw et les masto­cytes lien:qpca) dans la plaque peuvent être acti­vées par des microbes, des autoan­ti­gènes (lien:8464) ou des molé­cules inflam­ma­toires (modèle de la plaque activée). Les cellules acti­vées sécrètent des cyto­kines (lien:fufq) et des protéases (lien:bcha) qui affai­blissent le capu­chon fibreux, ce qui l’en­traîne à s’éroder ou à se rompre. Le sous-endo­thé­lium (lien:pgyc) nouvel­le­ment exposé et les facteurs procoa­gu­lants préci­pitent l’agré­ga­tion plaquet­taire et la forma­tion locale de thrombus (lien:tgae), entraî­nant parfois un infarctus. Avant la rupture, ces plaques ne limitent pas souvent l’écou­le­ment et peuvent être invi­sibles à l’angio­gra­phie (lien:ty6z) et aux tests de stress (lien:se8i). Elles ne sont donc pas suscep­tibles d’in­ter­ven­tion coro­na­rienne percu­tanée.

Van der Valk et al. (2016 lien:b6pw) ont iden­tifié un méca­nisme par lequel les lipoprotéines(a) (lien:xxly) induisent la migra­tion de mono­cytes (lien:8jao) dans la paroi arté­rielle, provo­quant une réponse inflam­ma­toire par l’in­ter­mé­diaire de leur contenu en phos­pho­li­pides (lien:p7iw) oxydés. L’inflammation contribue à la forma­tion de plaque et à sa fragi­li­sa­tion. Ils confirment ainsi que le taux de lipoprotéines(a) est un facteur de risque cardio­vas­cu­laire nette­ment plus impor­tant que celui du LDL.

Chriss Kresser (lien:es06) explique par ailleurs qu’un meilleur prédic­teur de maladie cardio­vas­cu­laire ne serait pas le taux de choles­térol dans les lipo­pro­téines de faible densité (en abrégé, LDL‑C) mais plutôt le nombre de parti­cules LDL (LDL‑P) :

Les lipo­pro­téines sont comme des auto­mo­biles qui portent le choles­térol et les graisses autour de votre corps, et le choles­térol et les graisses sont comme des passa­gers dans ces auto­mo­biles. Les scien­ti­fiques ont l’ha­bi­tude de croire que le nombre de passa­gers dans l’au­to­mo­bile (c’est-à-dire la concen­tra­tion de choles­térol dans la parti­cule de LDL) est le facteur déter­mi­nant dans le déve­lop­pe­ment de mala­dies cardiaques. Des études plus récentes, cepen­dant, suggèrent que c’est le nombre d’au­to­mo­biles sur la route (c’est-à-dire les parti­cules de LDL) qui comptent le plus.

Les artères coro­naires sont essen­tiel­le­ment des tubes creux, et l’en­do­thé­lium (doublure) de l’ar­tère est très mince, l’épais­seur d’une seule cellule. Le sang, qui trans­porte des lipo­pro­téines comme le LDL, est en contact constant avec la doublure endo­thé­liale. Alors, pour­quoi la parti­cule LDL quitte-t-elle le sang pour péné­trer dans l’endo­thé­lium (lien:pgyc) et entrer dans la paroi de l’ar­tère ? La réponse est que c’est un phéno­mène de gradient. En reve­nant à notre analogie, plus il y a d’au­to­mo­biles sur la route, plus il est probable que certaines d’entre elles vont « s’écraser » dans la fragi­lité de l’ar­tère. Ce n’est pas le nombre de passa­gers (choles­térol) que les auto­mo­biles trans­portent qui est le facteur déter­mi­nant, mais le nombre d’au­to­mo­biles sur l’au­to­route.

Davidson MH et al. (2011 lien:ih32). ont vérifié que les patients ayant un choles­térol LDL élevé (LDL‑C) et un faible nombre de parti­cules LDL (LDL‑P) ne présen­taient pas un risque élevé de maladie cardiaque. Au contraire, ils courent un moindre risque que les patients à faible taux de LDL‑C et à taux élevé de LDL‑P. Cette remise en cause du LDL‑C comme prédic­teur d’ac­ci­dents cardio­vas­cu­laires est clai­re­ment exposée sur la fiche LDL de Wikipedia en anglais (lien:clpm) — alors que la fiche fran­co­phone l’ignore entiè­re­ment :

La concen­tra­tion des parti­cules de LDL [LDL‑P] et, dans une moindre mesure, leur taille, a une corré­la­tion plus forte et cohé­rente avec le résultat clinique indi­vi­duel que la quan­tité de choles­térol dans les parti­cules de LDL, même si l’es­ti­ma­tion du LDL‑C est approxi­ma­ti­ve­ment correcte.

Kresser iden­tifie par ailleurs cinq causes d’un taux élevé de LDL‑P : l’insulinorésistance (lien:dlmy), le syndrome méta­bo­lique (lien:kpej), un mauvais fonc­tion­ne­ment de la thyroïde, des infec­tions bacté­riennes ou virales, le syndrome de poro­sité du colon (lien:dzdm) ou une anomalie géné­tique.

Enfin, le taux de LDL oxydé (oxLDL) serait un prédic­teur d’athé­ro­sclé­rose chez les personnes âgées (lien:ksx1), voir Li D & Mehta JL (2005 lien:vk02).

Donc ne pas faire de régime ?

Il ne faudrait pas conclure hâti­ve­ment qu’aucun régime alimen­taire n’est suscep­tible de dimi­nuer le risque cardio­vas­cu­laire. Certains régimes ont une inci­dence béné­fique mesu­rable, mais ce que démontrent les travaux cités est que cette inci­dence n’est pas la consé­quence d’une dimi­nu­tion du taux de choles­térol.

Une des publi­ca­tions les plus souvent citées sur la réduc­tion du risque cardio­vas­cu­laire asso­ciée à une meilleure hygiène alimen­taire est l’Étude de Lyon (de Lorgeril M et al., 1999 lien:gqpv) qui consis­tait à suivre, sur une durée moyenne de 46 mois, des patients déjà victimes d’un acci­dent cardio­vas­cu­laire, à qui l’on avait pres­crit des mesures de préven­tion secon­daire pour éviter une réci­dive. Cette étude a montré les effets salu­taires d’une diète médi­ter­ra­néenne (lien:6edf) en compa­raison avec les habi­tudes alimen­taires anté­rieures de ces sujets.

D’autres travaux ont confirmé qu’une partie signi­fi­ca­tive de l’effet protec­teur d’un tel régime était un ratio oméga‑3/oméga‑6 plus élevé. En effet, la forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose (lien:mnd6) est forte­ment condi­tionnée par un méca­nisme d’in­flam­ma­tion de l’épithé­lium (lien:2p75) des artères, indé­pen­dam­ment de la présence de lipo­pro­téines, sous l’effet de contraintes méca­niques (Hallow KM et al., 2009 lien:x9fh). Or les oméga‑6 augmentent cette inflam­ma­tion alors que les oméga‑3 la réduisent.

Alors que les Français consomment plus de graisses satu­rées que les habi­tants d’autres pays, leur taux de mala­dies coro­na­riennes est moins élevé (French paradox lien:p6yd). Par exemple, au Royaume-Uni on consomme environ 13.5% des calo­ries sous forme de graisses satu­rées, contre 15.5% en France, alors que le taux de décès par mala­dies de cœur est seulement de 22 pour 100 000 en France contre 63 pour 100 000 au Royaume-Uni.

L’American Heart Association recom­mande de limiter la consom­ma­tion de graisses satu­rées à moins de 7% du total des calo­ries. Or la Lituanie, avec son taux moyen de 7.7%, est un des pays à plus forte morta­lité cardiaque : 122 pour 100 000 — cité par J. Mercola (lien:37ee).

Le French paradox a trouvé une expli­ca­tion dans de nombreuses études établis­sant que la consom­ma­tion de graisses satu­rées n’est pas un facteur de risque de diabète de type 2 (lien:a3u9) ni de mala­dies cardio­vas­cu­laires. Voir par exemple la méta-analyse publiée en 2015 par De Souza, RJ et al. (lien:ow45) dans le British Medical Journal. Les graisses hydro­gé­nées (acides gras trans lien:q7py) — marga­rines et autres prépa­ra­tions indus­trielles — sont les prin­ci­pales respon­sables de ces patho­lo­gies.

La méta-analyse de Siri-Tarino PW et al., 2010 (lien:mp15) conclut à l’ab­sence de preuve d’un lien entre la consom­ma­tion de graisses satu­rées et une maladie coro­na­rienne, y compris les acci­dents cardio­vas­cu­laires. Une étude obser­va­tion­nelle (Jakobsen MU et al., 2009 lien:r32n) couvrant 344 000 personnes pendant six ans suggère même que le rempla­ce­ment de graisses satu­rées par des glucides ou des graisses mono-insaturées (huiles végé­tales) augmen­te­rait le risque de maladie coro­na­rienne.

Des équipes en lien d’in­térêt avec l’in­dus­trie des statines s’ef­forcent de ressus­citer la croyance en une rela­tion causale entre consom­ma­tion d’ali­ments riches en choles­térol et mala­dies cardio­vas­cu­laires. C’est le cas de Zhong, VW et al. (2019 lien:b78q) décla­rant, à partir d’une méta-analyse de 6 études obser­va­tion­nelles, que la consom­ma­tion d’œufs serait asso­ciée en rela­tion « dose-dépendante » à un risque accru de maladie cardio­vas­cu­laire… Leur méta-analyse ne remplit pas les critères de Hill (lien:d2q1) permet­tant d’in­férer une causa­lité à partir d’une simple corré­la­tion. D’autre part, les personnes rappor­tant le plus faible apport en choles­térol alimen­taire avaient égale­ment un apport éner­gé­tique signi­fi­ca­ti­ve­ment plus faible : un tiers seulement de l’ap­port éner­gé­tique de celles dont l’ap­port en choles­térol était le plus élevé. Zoë Harcombe suggère (2019 lien:knvx) : « Peut-être que les gens ne mangeaient pas plus d’œufs ou de choles­térol alimen­taire – ils étaient juste plus honnêtes au sujet de leur consom­ma­tion de nour­ri­ture, ou mieux à même s’en souvenir ! » Ce biais est carac­té­ris­tique de la collecte de données « basées sur la mémoire » décrite dans mon article Faut‐il jeter les enquêtes nutritionnelles ? D’autres biais ont été souli­gnés, comme par exemple le fait que les données nutri­tion­nelles ont été collec­tées une fois pour toutes au début de la période de 17 ans d’ob­ser­va­tion — comme si les habi­tudes alimen­taires étaient restées iden­tiques. Enfin, il ne s’agis­sait pas seulement d’œufs mais d’ali­ments conte­nant des œufs, ce qui inclut, chez des consom­ma­teurs nord-américains, de nombreux produits trans­formés : crèmes glacées, gâteaux etc.

➡ Les biais de collecte de données dans les études obser­va­tion­nelles peuvent aussi affecter la plupart des études citées sur cette page. Leurs conclu­sions doivent donc être lues avec un esprit critique et confron­tées à celles d’autres travaux.

La consom­ma­tion de produits laitiers (lait, fromage, yaourt) a été asso­ciée à une réduc­tion de la morta­lité et du risque cardio­vas­cu­laire dans l’étude de cohorte multi­cen­trique PURE pendant 9 ans sur 18 pays de 5 conti­nents (2017 lien:ejg5) :

Un apport plus élevé de produits laitiers totaux (> 2 portions par jour comparé à l’ab­sence de prise) était associé à un risque moindre de résultat compo­site (HR 0,84, IC à 95%: 0,75 à 0,94 ; p = 0,0004), morta­lité totale (0,83, 0,72–0,96 ; p = 0,0052), morta­lité non cardio­vas­cu­laire (0,86, 0,72 à 1,02 ; p = 0,046), morta­lité cardio­vas­cu­laire (0,77, 0,58–1,01 ; p = 0,029), mala­dies cardio­vas­cu­laires majeures (0,78, 0,67–0,90 ; p = 0,0001) et AVC (0,66, 0,53–0,82 ; p = 0,0003).

Pour ce qui concerne le risque de maladie coro­na­rienne, la méta-analyse de Mozaffarian D et al. (2011 lien:m74m) classe en détail les influences de divers aliments. Une descrip­tion claire du régime médi­ter­ra­néen popu­la­risé par l’Étude de Lyon est présentée dans l’ou­vrage Prévenir l’in­farctus et l’ac­ci­dent vascu­laire céré­bral (de Lorgeril M, 2011 lien:ad6o).

De nombreux liens vers des articles scien­ti­fiques et commen­taires (en anglais) au sujet du choles­térol et des trai­te­ments qui lui sont asso­ciés se trouvent sur une page du site The International Network of Cholesterol Skeptics (lien:n5mv).

Il n’est pas anodin de signaler que la préco­ni­sa­tion de remplacer les graisses satu­rées d’ori­gine animale par des huiles végé­tales insa­tu­rées figure encore dans les recom­man­da­tions de santé publique de nombreux pays, dont la France. La Suède a été le premier pays à effec­tuer un revi­re­ment total en 2013 (lien:0s5o)… En 2015 (lien:108r), le Gouvernement des USA a décidé de retirer sa mise en garde contre le choles­térol alimen­taire, qui était en vigueur depuis près de 40 ans. (Voir les Dietary Guidelines for Americans 2015–2020, lien:0wn9.)

Parmi les expli­ca­tions plau­sibles de la persis­tence de recom­man­da­tions inadé­quates, le compte-rendu de Kearns CE et al. (2016 lien:e4mt) révèle que la Sugar Research Foundation (lien:4stf) a mani­pulé les cher­cheurs pour qu’ils dissi­mulent le lien causal entre la consom­ma­tion de sucre et les mala­dies cardio­vas­cu­laires. Le choles­térol a été désigné comme ennemi numéro 1 de la santé cardio­vas­cu­laire à une époque où les indus­tries du tabac et de la produc­tion sucrière prenaient un essor excep­tionnel aux USA.

Quid des médicaments ?

J’entends souvent dire que s’il est admis que « faire du régime » ne convient pas à tout le monde, par contre il est depuis long­temps affirmé que le contrôle médi­ca­men­taux des taux de choles­térol dimi­nue­rait signi­fi­ca­ti­ve­ment les risques d’ac­ci­dent cardio­vas­cu­laire et d’AVC isché­mique. C’est le sujet de mon article Statines et médicaments anticholestérol.

Indubitablement, les statines et autres médi­ca­ments, comme certains régimes « anti-cholestérol », font baisser le taux de lipo­pro­téines LDL, mais nous avons vu que l’exis­tence d’un lien de causa­lité entre une baisse du choles­térol et une dimi­nu­tion du risque cardio­vas­cu­laire avait été remise en cause. Mon article montre aussi que les effets indé­si­rables de ces médi­ca­ments ont été déli­bé­ré­ment ignorés ou sous-évalués.

Note pour la version papier

Les liens permettent d’atteindre faci­le­ment les pages web auxquelles ils font réfé­rence : pour visiter « lien :0bim » il suffit de taper l’adresse « http://​leti​.lt/0bim » dans un navi­ga­teur. On peut aussi consulter le serveur de liens :
https://​leti​.lt/​l​i​ens.

Articles

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Liens

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