Pourquoi diminuer le cholestérol ?

Le « mauvais choles­té­rol » serait-il la cause prin­ci­pale d’ac­ci­dent cardio­vas­cu­laire ou vascu­laire cérébral ?

L’acci­dent cardio­vas­cu­laire dont il est ques­tion ici est de ceux déclen­chés par un syndrome coro­na­rien aigu^N1, autre­ment dit l’obs­truc­tion partielle ou totale d’ar­tères coro­naires résul­tant de l’ac­cu­mu­la­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose^N2. Cette obstruc­tion entraîne un dysfonc­tion­ne­ment cardiaque et le plus souvent une nécrose partielle du muscle cardiaque privé d’oxy­gène (infarc­tus du myocarde^N3). Le patient ressent une forte fatigue, une violente douleur thora­cique et une sensa­tion d’étouf­fe­ment. Seul un trai­te­ment chirur­gi­cal en urgence permet d’évi­ter la mort : fibri­no­lyse^N4, angio­plas­tie coro­naire^N5 avec pose de stents^N6 ou pontage aorto-coronarien^N7.

Il existe des variantes moins aigües de ce syndrome qui peuvent même passer inaper­çues (sauf examen spécia­lisé) mais dont une réplique est poten­tiel­le­ment mortelle si aucune mesure préven­tive n’a été prise.

L’acci­dent vascu­laire céré­bral (AVC^N8) se présente sous deux formes toutes deux gravis­simes : hémor­ra­gique^N9 qui résulte de la rupture d’un vais­seau dans le cerveau, ou isché­mique^N10 dans lequel un caillot sanguin ou un frag­ment de plaque d’athé­ro­sclé­rose^N2 bloque le passage du sang vers le cerveau — souvent au niveau d’une artère caro­tide. C’est seule­ment l’AVC isché­mique (aussi appelé infarc­tus céré­bral) qui s’ap­pa­rente à un acci­dent cardio­vas­cu­laire, avec des facteurs de risque comparables.

Sommaire

⇪ Athérosclérose

S’il reste diffi­cile en l’état actuel des connais­sances d’éva­luer le risque d’AVC hémor­ra­gique, on peut déce­ler un risque d’AVC isché­mique ou d’ac­ci­dent cardio­vas­cu­laire en consta­tant la forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose^N2 dans les artères coro­naires (proches du cœur) ou caro­tides (vais­seaux du cou). Cette détec­tion met en œuvre des méthodes d’ima­ge­rie plus ou moins inva­sives qui vont de l’écho­gra­phie Doppler^N11 sur les vais­seaux du cou à l’angio­gra­phie^N12 ou la scin­ti­gra­phie^N13 pour les coro­naires. D’autres artères peuvent égale­ment être obstruées, avec pour consé­quence des acci­dents vascu­laires péri­phé­riques de moindre gravité : bras et jambes. Une détec­tion indi­recte de l’athé­ro­sclé­rose peut être faite à l’oc­ca­sion d’un test de résis­tance à l’ef­fort^N14 qui révèle l’in­suf­fi­sance d’ap­port d’oxy­gène aux muscles en mouvement.

Avant même ces tests, si l’on ressent un essouf­fle­ment anor­mal dans un effort habi­tuel, des douleurs dans la poitrine, de la fatigue ou une pares­thé­sie^N15 dans les bras, etc., il est vive­ment recom­mandé de consul­ter un cardiologue.

La forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose est direc­te­ment asso­ciée à une augmen­ta­tion des risques cardio­vas­cu­laire et d’AVC isché­mique. Cette plaque crée un goulet d’étran­gle­ment local qui peut conduire à une inter­rup­tion du flot sanguin si un caillot sanguin (throm­bus^N16) ou un frag­ment de plaque viennent l’obs­truer. La stabi­lité ou la fragi­lité de la plaque est critique dans ce processus.

Une vidéo d’an­gio­plas­tie^N17 permet de se rendre compte de la complexité de la compo­si­tion de cette plaque qui ne se réduit pas à un amas de susb­tances grais­seuses, contrai­re­ment aux affiches des salles d’at­tente de cardio­logues — offertes par des fabri­cants de statines… Cette compo­si­tion est plutôt semblable à celle des fibromes^N18 que l’on classe parmi les tumeurs bénignes.

Des études basées sur des tech­niques d’ima­ge­rie récente^N19 s’in­té­ressent au méca­nisme complexe d’évo­lu­tion de la plaque d’athé­ro­sclé­rose, avec pour objec­tif d’éva­luer le risque asso­cié à sa fragi­lité. Une « macro­cal­ci­fi­ca­tion » (de haute densité) augmen­te­rait la stabi­lité, à l’in­verse de micro­cal­ci­fi­ca­tions liées à de la vascu­la­ri­sa­tion, prin­ci­pa­le­ment entre­te­nues par de l’inflammation.

⇪ « Mauvais cholestérol(s) »

Lorsque, dans la vie courante, on parle de « mesu­rer le choles­té­rol », il s’agit en réalité de déter­mi­ner le taux sanguin de lipo­pro­téines^N20 porteuses, entre autres, de choles­té­rol. La distinc­tion banale entre « bon » et « mauvais » choles­té­rol est celle, respec­ti­ve­ment, entre les lipo­pro­téines de haute densité (HDL^N21) et les lipo­pro­téines de basse densité (LDL^N22). Pour un profil lipi­dique plus détaillé, il convien­drait d’ajou­ter, entre autres, les trigly­cé­rides^N23, ainsi que les lipo­pro­téines de très basse densité (VLDL^N24), lipoprotéines(a)^N25 etc., qui n’ap­pa­raissent géné­ra­le­ment pas dans les bilans sanguins mais contri­buent à la forma­tion de plaque d’athérosclérose.

➡ L’abréviation LDL‑C désigne le choles­té­rol contenu dans les LDL, et HDL‑C celui contenu dans les HDL.

Des travaux en expé­ri­men­ta­tion animale ont montré que le rythme nycthé­mé­ral^N26 modi­fiait à la fois le taux sanguin du LDL‑C et l’ex­pres­sion des gènes de ses récep­teurs (Balasubramaniam S et al., 1994^A1 ; Bray MS et al., 2011^A4). Si un méca­nisme compa­rable existe chez les humains, il pour­rait expli­quer certains aléas (et effets) de mesures du bilan lipidique.

L’expression « faire bais­ser le choles­té­rol » veut dire réduire le taux sanguin du LDL‑C sans faire bais­ser celui du HDL‑C, ce dernier étant supposé protec­teur des artères — notion aban­don­née récem­ment, voir Tricia Ward (2018^A38).

Sachant que 20 % du choles­té­rol mis en circu­la­tion dans le sang est d’ori­gine alimen­taire et 80 % fabri­qué par le foie, sous le contrôle d’un méca­nisme de régu­la­tion, il existe en prin­cipe deux manières de main­te­nir un faible taux de choles­té­rol : inter­ve­nir sur le régime alimen­taire ou/et utili­ser des médi­ca­ments agis­sant sur le méca­nisme de régu­la­tion. Les statines^N27 sont les plus répan­dus parmi ces médi­ca­ments, nous en parlons dans l’ar­ticle Statines et médicaments anticholestérol.

⇪ La lipoprotéine(a)

Dans son ouvrage The Clot Thickens (2021^B5 p. 284), Malcolm Kendrick mentionne le fait que l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique a commencé à s’y inté­res­ser une fois qu’elle a cher­ché des médi­ca­ments qui permet­traient d’en réduire le taux.

Le titre précé­dent « Mauvais cholestérol(s) » peut se décli­ner au pluriel parce qu’il existe une autre lipo­pro­téine, simi­laire au LDL, qui cette fois serait vrai­ment nocive à la santé cardio­vas­cu­laire. Michael Eades le rappelle dans son message The Arrow #139. Il s’agit de la lipoprotéine(a)^N25 ou « Lp(a) » en abrégé.

Fleur M. Van der Valk et collègues (2016^A35) avaient iden­ti­fié un méca­nisme par lequel les lipoprotéines(a)^N25 induisent la migra­tion de mono­cytes^N28 dans la paroi arté­rielle, provo­quant une réponse inflam­ma­toire par l’in­ter­mé­diaire de leur contenu en phos­pho­li­pides^N29 oxydés. L’inflammation contri­bue à la forma­tion de plaque et à sa fragi­li­sa­tion. Ils confirment ainsi que le taux de lipoprotéines(a) est un vrai facteur de risque cardio­vas­cu­laire, contrai­re­ment à celui du LDL‑C.

Malcolm Kendrick (2021^B5 p. 65) explique :

Le nombre de molé­cules Lp(a) dans le sang est en géné­ral envi­ron le quart ou le cinquième de celui des LDL, bien que certaines personnes aient plus de Lp(a) que de LDL. Ce niveau est déter­miné géné­ti­que­ment et tend à rester fixe. Aucun médi­ca­ment n’a réussi à le dimi­nuer signi­fi­ca­ti­ve­ment. Par consé­quent, le dimi­nuer ne rappor­te­rait pas d’argent puis­qu’il y a un silence presque assour­dis­sant au sujet de la Lp(a).

Plus préci­sé­ment (Kendrick M, 2021^B5 p. 72) :

• La struc­ture des LDL et des Lp(a) est iden­tique, à l’ex­cep­tion de l’at­ta­che­ment de la protéine apo(a) aux Lp(a).
• La Lp(a) est conçue pour proté­ger contre les lésions arté­rielles causées par une carence en vita­mine C (et d’autres formes de lésions artérielles).
• La Lp(a) est incor­po­rée dans les caillots sanguins qui se forment sur les parois arté­rielles endom­ma­gées.
• La Lp(a) rend les caillots sanguins beau­coup plus diffi­ciles à éliminer.
• La Lp(a) peut se trou­ver en concen­tra­tions élevées dans les plaques d’athérosclérose.
• Un taux élevé de Lp(a) peut au moins tripler le risque de mala­die cardio­vas­cu­laire.

La lipoprotéine(a) était un sujet d’étude de grand inté­rêt dans les années 1980 et au début des 1990, mais l’in­ven­tion des statines a orienté la recherche dans une autre direc­tion. Or. les statines ont très peu d’ef­fet sur la Lp(a). Michael B Boffa et Marlys S Koschinsky (2016^A3) ont écrit :

Le moment est venu de réexa­mi­ner le poten­tiel prothrombotique/antifibrinolytique de la Lp(a) en vue de comprendre sa contri­bu­tion méca­nique aux événe­ments athérothrombotiques.

Michael Eades a annoncé dans The Arrow #139 qu’un médi­ca­ment était en phase d’étude clinique, le premier capable de réduire le taux de Lp(a). Les indus­triels affirment :

Les médi­ca­ments courants qui réduisent le taux de LDL, comme les statines, n’ont pas le même effet sur le taux de Lp(a). En grande partie géné­tique, la Lp(a) est égale­ment diffi­cile à contrô­ler par le régime alimen­taire, l’exer­cice physique et d’autres chan­ge­ments de mode de vie.

Ces allé­ga­tions sont inexactes : depuis plusieurs décen­nies, Michael Eades et son épouse traitent avec succès des patients au taux élevé de Lp(a), en leur pres­cri­vant un régime faible en glucides et riche en graisses satu­rées (LCHF). Leur expé­rience clinique a montré que le régime LCHF rédui­sait à la fois le taux de Lp(a) et la résis­tance à l’in­su­line^N30, deux facteurs contri­buant forte­ment aux problèmes cardiovasculaires.

L’action béné­fique des graisses satu­rées (d’ori­gine animale) s’ap­puie sur plusieurs publi­ca­tions, parmi lesquelles Beverly A Clevidence et al. (1997^N31) et Carra B Ebbeling et al. (2022^N32). Pour ce qui concerne la première, Eades remarque :

Étant donné que l’ob­jec­tif de l’étude était proba­ble­ment de montrer que les graisses trans augmentent le taux de Lp(a) autant, sinon plus, que les graisses satu­rées, je suis sûr qu’ils ont été surpris de consta­ter que les graisses satu­rées rédui­saient de manière signi­fi­ca­tive les taux de Lp(a).

Malcolm Kendrick recom­mande par ailleurs (2021^B5 p. 284) :

Que faire si vous avez un taux impor­tant de Lp(a) ? Je recom­mande de prendre de la vita­mine B3 (niacine^N33), si vous la tolé­rez, car elle peut provo­quer des bouf­fées vaso­mo­trices désa­gréables. Et un gramme par jour de vita­mine C, plus envi­ron 30 mg de co-enzyme Q10. De plus, je rédui­rais la consom­ma­tion de glucides, surtout si j’ai un diabète de type 2. Je conseille aussi vive­ment de prendre de l’as­pi­rine (75 mg par jour) pour éviter la forma­tion de caillots.

⇪ Mesure ou calcul ?

Comment évalue-t-on le taux sanguin de LDL‑C ? En réalité, sa mesure directe est diffi­cile et coûteuse. C’est pour­quoi — sauf demande spéci­fique — les labo­ra­toires se contentent de « calcu­ler » ce taux en utili­sant une équa­tion propo­sée en 1972 par William Friedewald :

LDL‑C (grammes par litre) = CT – HDL‑C – TG / 5

où CT repré­sente le taux de choles­té­rol total et TG celui des taux de trigly­cé­rides. Il est facile de véri­fier, sur un bilan sanguin, la rela­tion entre ces valeurs.

Cette méthode souffre de limi­ta­tions qui peuvent conduire, par exemple, à une valeur exces­sive de LDL‑C lors que le taux de trigly­cé­rides est faible, et donc à la pres­crip­tion de statines sur une fausse base. De même, Friedewald et collègues ont reconnu que la formule n’était pas appli­cable lorsque TG dépas­sait 4 grammes par litre (soit 400 mg/dl).

Dr Michael Eades a cité, dans The Arrow #117, un exemple de calcul qui avait conduit à une pres­crip­tion (double­ment !) inutile, tiré d’un article de Teh Y Wang et al. (2001^A37) :

Notre patient est un homme de 63 ans en bonne santé qui a récem­ment subi un examen de routine qui a révélé les données de labo­ra­toire suivantes prove­nant des labo­ra­toires cliniques SmithKline Beecham de Seattle, Wash : CH [choles­té­rol total], 263 mg/dl ; HDL‑C, 85 mg/dl ; LDL‑C (calc.), 170 mg/dl ; et TG, 42 mg/dl. Les autres tests chimiques, les analyses héma­to­lo­giques et les analyses d’urine n’ont rien révélé d’anor­mal. En raison des taux élevés de [choles­té­rol total] CH et de LDL‑C, son méde­cin de famille lui a pres­crit de la pravas­ta­tine, à raison de 10 mg/jour. Avant de commen­cer à prendre son trai­te­ment, le patient a effec­tué un voyage d’af­faires à Taïwan et, pendant son séjour à Taïwan, il a subi des examens de labo­ra­toire simi­laires à l’hô­pi­tal chré­tien de Sinlau.

Les résul­tats des tests effec­tués dans notre labo­ra­toire [à Taïwan] étaient les suivants : CH, 262 mg/dl ; HDL‑C, 79 mg/dl, LDL‑C (calc.), 172 mg/dl, et TG, 55 mg/dl. [Autrement dit, iden­tiques]

[…]

Nous avons examiné ses taux de TG anor­ma­le­ment bas et nous nous sommes deman­dés si cela n’au­rait pas pour effet d’aug­men­ter la valeur du LDL‑C (calculé) par rapport à la valeur réelle. Nous avons donc mesuré les valeurs de LDL‑C sur le même échan­tillon en utili­sant la méthode directe et avons obtenu une valeur normale de 126 mg/dl ! Cette valeur a été confir­mée par la méthode élec­tro­pho­ré­tique sur agarose (130 mg/dl) et a égale­ment été étayée par un taux normal d’apo­li­po­pro­téine B de 116 mg/dl (60–130 mg/dl).

Autrement dit, pour ce patient, la pres­crip­tion d’une statine n’était pas indi­quée — même en admet­tant « l’hy­po­thèse du choles­té­rol » qui est exami­née ici de manière critique.

⇪ Aperçu historique

Les cher­cheurs ont tenté d’éta­blir (ou d’in­fir­mer) un lien de causa­lité entre un taux élevé de « choles­té­rol » (ou de lipo­pro­téines de basse densité LDL) et la surve­nue d’ac­ci­dents vascu­laires asso­ciés à la forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose^N2. C’est l’ob­jet d’une contro­verse qui a débuté il y a une centaine d’an­nées (travaux d’Alexander Ignatowski en 1908, cités par Tedgi A & Mallat Z, 2006^A34) et s’est pour­sui­vie autour de l’étude ENHANCE (2008^N34).

Un récit détaillé de cette contro­verse est publié dans l’ou­vrage Cholestérol, mensonges et propa­gandes (de Lorgeril M, 2013^B2, chapitre 1, p. 53–84) dont je m’ins­pire large­ment ici.

Avant la décou­verte des statines, les cher­cheurs ont étudié l’in­fluence de l’équi­libre nutri­tion­nel sur (1) les taux de choles­té­rol sous diverses formes, (2) la surve­nue d’in­farc­tus ou d’ac­ci­dents vascu­laires céré­braux, (3) la morta­lité par acci­dent cardio­vas­cu­laire et (4) la morta­lité globale toutes causes confondues.

L’hypothèse du choles­té­rol comme cause prin­ci­pale de l’athé­ro­sclé­rose est issue de l’ex­pé­ri­men­ta­tion animale sur des lapins (modèle de N. Anitschkov) et ulté­rieu­re­ment des rongeurs. La perti­nence de ce modèle était douteuse puisque, par exemple, les patho­lo­gies d’ar­tères coro­naires n’existent pas chez les lapins, alors que ces animaux peuvent être victimes de lésions sur l’aorte, incon­nues des humains. Les lésions arté­rielles, chez l’ani­mal, sont dissé­mi­nées, alors qu’elles sont loca­li­sées (plaques) chez les humains. Le modèle expé­ri­men­tal construit sur d’autres animaux, y compris les souris géné­ti­que­ment modi­fiées, s’est révélé un échec pour l’étude des mala­dies arté­rielles (de Lorgeril M, 2013^B2, p. 57–58).

L’étude épidé­mio­lo­gique de Framingham (1948^N35) aux USA dans les années 1950, a tenté d’éta­blir un lien de causa­lité entre la consom­ma­tion de graisses qui augmen­te­raient le choles­té­rol et donc le risque d’in­farc­tus, mais la corré­la­tion n’a pas été obser­vée. Gary Taubes (2007^B6) signale que les cher­cheurs ont déli­bé­ré­ment refusé de publier ce résul­tat, qui contre­di­sait leur hypo­thèse initiale. Par la suite, ils ont mis au point une tech­nique de centri­fu­ga­tion permet­tant d’iso­ler les lipo­pro­téines « HDL » et « LDL », les premières étant statis­ti­que­ment asso­ciées à un moindre taux d’in­farc­tus. C’est ainsi que s’est impo­sée la théo­rie du « bon » et du « mauvais » choles­té­rol. À la même époque, une étude semblable menée sur une popu­la­tion d’ori­gine italienne dans la cité de Roseto en Pensylvanie, et publiée en 1964 dans le JAMA, montrait que l’as­so­cia­tion entre choles­té­rol et mala­die cardio­vas­cu­laire n’était pas véri­fiée (de Lorgeril M, 2013^B2, p. 64–69).

L’étude de Framingham est aujourd’­hui connue pour le calcul d’un index de risque d’ac­ci­dent cardio­vas­cu­laire à dix ans^N36 fonc­tion unique de l’âge, de l’in­dex de masse corpo­relle, du taba­gisme et des taux de HDL et LDL, sans tenir compte des habi­tudes alimen­taires ni de la séden­ta­rité, données occul­tées par les auteurs afin de dési­gner le choles­té­rol comme seul respon­sable de l’athérosclérose.

Dans la première moitié du 20^e siècle, de nombreux patho­lo­gistes ont observé, aux USA, l’ab­sence de corré­la­tion entre le taux sanguin de choles­té­rol et la sévé­rité de l’athé­ro­sclé­rose. Cette absence a notam­ment été consta­tée lors de l’au­top­sie de patients décé­dés. Le Dr DeBakey, dont les obser­va­tions portaient sur plus de 15 000 patients, décla­rait en 1987 que les personnes dont le choles­té­rol est bas ont autant de risque que les autres d’être victimes d’athé­ro­sclé­rose (op.cit. p. 62).

Cette conclu­sion rejoi­gnait celle de l’étude d’Amit Sachdeva et collègues (2009^A31) portant sur 137 000 personnes hospi­ta­li­sées pour une patho­lo­gie coro­na­rienne : la moitié des patients avaient un taux de choles­té­rol LDL infé­rieur à 1.00 g/l, et la moyenne était de 1.049 ± 0.398 g/l, autre­ment dit dans la four­chette « normale »… L’étude de Vanessa S. Reddy et collègues (2015^A28) obser­vant 115 492 patients hospi­ta­li­sés pour un grave infarc­tus du myocarde, a repro­duit sans surprise ce résul­tat, avec un taux moyen de LDL égal à 1.04 ± 0.38 g/l. Ses auteurs font état d’un “Lipid Paradox” car les taux les plus faibles de LDL étaient asso­ciés au plus haut risque de morta­lité à l’hô­pi­tal, contrai­re­ment à la croyance commune.

Ayant étudié plus de 52 000 cas en Norvège (âgés de 20 à 74 ans) sur un suivi de 10 ans, Halfdan Petursson et collègues ont observé, surtout chez les femmes, une asso­cia­tion inverse entre les taux de choles­té­rol et la morta­lité globale, aussi bien que celle par acci­dent cardio­vas­cu­laire. Ils concluaient (2012^A23) :

Si nos résul­tats sont géné­ra­li­sables, les recom­man­da­tions cliniques et de santé publique concer­nant les « dangers » du choles­té­rol devraient être revues. C’est parti­cu­liè­re­ment vrai pour les femmes, chez qui un taux modé­ré­ment élevé de choles­té­rol (selon le stan­dard actuel) pour­rait être non seule­ment sans danger mais plutôt bénéfique.

De Lorgeril (2015^B3, p. 163) conclut :

Ces études suggèrent une fois de plus que la rela­tion entre un taux de choles­té­rol élevé et une patho­lo­gie des coro­naires est une falsi­fi­ca­tion de l’his­toire de la méde­cine. De même, la protec­tion [contre cette patho­lo­gie] appor­tée par les statines présen­tée comme indu­bi­table est aussi une falsi­fi­ca­tion des méthodes scientifiques.

En 1957, une vaste étude épidé­mio­lo­gique a été lancée par Ancel Keys^N37 : l’Étude des Sept Pays^N38 pour mesu­rer l’in­fluence du régime alimen­taire sur la santé. Cette étude couvrait les popu­la­tions des États-Unis, Finlande, Hollande, Italie, Grèce, Yougoslavie et Japon, recher­chant entre autres des facteurs suscep­tibles de favo­ri­ser l’in­farc­tus du myocarde : choles­té­rol, tabac, tension arté­rielle et indice de masse corpo­relle. Les résul­tats ont été publiés quinze ans plus tard et ont donné lieu à vingt ans de suivi. Les habi­tudes alimen­taires, le tabac et la tension arté­rielle ont bien été iden­ti­fiés comme facteurs de risque cardio­vas­cu­laire. Pour le choles­té­rol, les résul­tats font l’ob­jet de critiques — voir Criticism sur la page Wikipedia^N38. Michel de Lorgeril écrit (2013^B2, p. 70) :

Keys aurait pu tirer des conclu­sions très diffé­rentes. Par exemple, ce sont les graisses satu­rées qui indiquent le risque (et pas le choles­té­rol) ou bien qu’un ratio graisses saturées/monoinsaturées bas (rappe­lant la diète médi­ter­ra­néenne) est protec­teur. Mais il préféra rester fidèle à la théo­rie du choles­té­rol et concen­trer son message presque exclu­si­ve­ment sur le cholestérol.

Par ailleurs, les dispa­ri­tés entre pays des asso­cia­tions entre choles­té­rol et infarc­tus posent le problème de la vali­dité d’une telle asso­cia­tion. Elle n’est pas signi­fi­ca­tive pour les Japonais. L’étude est biai­sée par le choix des pays. Par exemple, en incluant la France, la Suisse ou la Belgique, pays qui avaient un taux moins impor­tant de mala­dies cardio­vas­cu­laires malgré une plus forte consom­ma­tion de graisses satu­rées et un taux plus élevé de choles­té­rol, la démons­tra­tion s’ef­fon­drait. C’est cette dispa­rité que des épidé­mio­lo­gistes, à la fin des années 1980, ont dési­gné par « le para­doxe fran­çais » (French para­dox^N39) mis en évidence par Serge Renaud^N40 — voir le commen­taire amusant de David M. Diamond en vidéo (2017^N41). De Lorgeril M (2013^B2, p. 73) ajoute :

Une autre erreur de Keys fut de se foca­li­ser sur la morta­lité cardio­vas­cu­laire au détri­ment des chiffres de la morta­lité totale. Pourtant, ce qui nous inté­resse le plus, ce n’est pas de savoir si en chan­geant d’ali­men­ta­tion nous pouvons échap­per à une mala­die cardio­vas­cu­laire, mais de savoir si nous évitons les mala­dies (quelles qu’elles soient) qui dimi­nuent l’es­pé­rance de vie.

L’étude MRFIT (Multiple risk factor inter­ven­tion trial^A21) publiée en 1982 a mesuré l’ef­fet de recom­man­da­tions de vie saine sur 12 866 Américains âgés de 35 à 57 ans et sélec­tion­nés comme « haut risque » de par leur taux de choles­té­rol très élevé (envi­ron 3 grammes par litre). Un groupe tiré au hasard (SI) a suivi les recom­man­da­tions d’amé­lio­rer son alimen­ta­tion et de cesser de fumer. Les deux groupes d’hommes ont été suivis pendant 7 ans. Les auteurs recon­naissent que le taux de morta­lité cardio­vas­cu­laire avait dimi­nué de manière non signi­fi­ca­tive (de 19.3 à 17.9 ‰) dans le groupe (SI), tandis que le taux de morta­lité totale n’avait dimi­nué que de 41.2 à 40.4 ‰ dans ce même groupe. Ils concluent qu’une expli­ca­tion plau­sible, bien que néces­si­tant « une étude plus appro­fon­die », serait que dans le groupe (SI) certaines personnes ont réel­le­ment béné­fi­cié de l’ar­rêt du tabac et de la réduc­tion du choles­té­rol, tandis que pour d’autres ces mêmes mesures auraient pu avoir un effet adverse au trai­te­ment de l’hy­per­ten­sion arté­rielle… De Lorgeril précise (op.cit. p. 75, 77, 78) :

En fait, les décès étaient même plus nombreux chez les hommes auxquels on avait conseillé d’ar­rêté de fumer, de suivre un régime anti­cho­les­té­rol, et de surveiller leur pres­sion arté­rielle, comme si l’adop­tion d’un régime anti­cho­les­té­rol avait augmenté leur risque. […] Enfin, quand de jeunes analystes ont voulu véri­fier si la rela­tion obser­vée dans MRFIT entre choles­té­rol et décès cardiaque était influen­cée par d’autres facteurs, ils eurent la surprise de consta­ter que cette asso­cia­tion était surtout déce­lable chez les fumeurs et presque absente chez les non-fumeurs. […] Cet aspect est capi­tal car ces facteurs d’ac­com­pa­gne­ment sont proba­ble­ment certaines des véri­tables causes des décès cardiaques. Je les appelle facteurs Z. Ces facteurs ne sont pas les seules causes de l’in­farc­tus et des décès cardiaques, certes, mais ils agissent aussi sur le choles­té­rol et dès lors laissent croire que c’est lui le coupable.

Le Wall Street Journal titrait, le 6 octobre 1982 : « Infarctus : une hypo­thèse s’écroule. » (ibid.)

De Lorgeril (2013^B2, p. 81–84) présente enfin l’étude INTERHEART (Yusuf S. et al., 2004^A40) dans laquelle les auteurs ont substi­tué à la mesure du choles­té­rol celle du rapport apoli­po­pro­téine B^N42 sur apoli­po­pro­téine A1^N43, affir­mant que le rapport B/A1 est un équi­valent du choles­té­rol, ce qui est faux parce que l’apo­li­po­pro­téine B est présente dans toutes les lipo­pro­téines (contrai­re­ment au choles­té­rol) et notam­ment les lipo­pro­téines riches en trigly­cé­rides. Cette apoli­po­pro­téine B capture donc, en plus du risque asso­cié au choles­té­rol, le risque asso­cié aux trigly­cé­rides qui en est indé­pen­dant, au moins en grande partie (ibid.). D’autre part, les cher­cheurs ne se sont inté­res­sés qu’aux cas d’in­farc­tus non-mortels (envi­ron 50 %). De Lorgeril souligne :

L’augmentation des trigly­cé­rides est souvent asso­ciée à des modes de vie ou des carac­té­ris­tiques physio­lo­giques tels que la séden­ta­rité, le surpoids ou l’obé­sité, la résis­tance à l’in­su­line, ou d’autres syndromes méta­bo­liques, certaines formes d’hy­per­ten­sion et même le tabac. La plupart de ces facteurs n’ont rien à voir avec le choles­té­rol. […] Le même raison­ne­ment s’ap­plique à l’apo­li­po­pro­téine A1.

L’étude de Wilkins, JT et al. (2016^A39) confirme qu’une augmen­ta­tion du taux sanguin des apoli­po­po­téines B ^N42 serait un marqueur de risque de surve­nue d’une mala­die cardio­vas­cu­laire, et ce, de manière indé­pen­dante du niveau du LDL choles­té­rol (cité sur Wikipedia^N42).

Dans la suite du même chapitre (op.cit. p. 92–95), De Lorgeril commente trois études inter­ven­tion­nelles sur des patients ayant survécu à une première crise cardiaque : étude d’Oslo (publiée en 1970), de Londres (1968) et de Sydney (1978). On répar­tis­sait les patients en deux groupes par tirage au sort : le groupe expé­ri­men­tal et le groupe témoin. Pour le premier, un régime pauvre en graisses satu­rées (d’ori­gine animale) et riche en graisses végé­tales non satu­rées (maïs, soja…) était préco­nisé, avec un effet très marqué de dimi­nu­tion de choles­té­rol (15–20 %). Or, dans ces trois études, les résul­tats n’ont pas été à la hauteur des espé­rances. Dans celle d’Oslo les nombres de décès dans les deux groupes ont été de 101 et 108. Dans l’étude de Londres, la morta­lité cardiaque était iden­tique (3.5 et 3.2 décès par an). Dans l’étude de Sydney, la morta­lité était plus forte dans le groupe expé­ri­men­tal (3.3 par an) que dans le groupe témoin (2.4), suggé­rant que le régime anti­cho­les­té­rol faisait dimi­nuer l’es­pé­rance de vie. Il est signi­fi­ca­tif que ces études aient été rare­ment citées !

Dans l’étude Los Angeles Diet Trial (Dayton S. et al., 1969^A7), des vété­rans de la Seconde Guerre mondiale ont été répar­tis en un groupe expé­ri­men­tal (424) et un groupe témoin (422) dont les carac­té­ris­tiques initiales étaient iden­tiques selon de nombreux critères. Le groupe expé­ri­men­tal a été soumis pendant 8 ans à un régime pauvre en graisses satu­rées (38.9 % des calo­ries en matières grasses, 365 mg par jour de choles­té­rol), résul­tant en une baisse moyenne de 12.7 % du choles­té­rol sanguin et une forte augmen­ta­tion des acides lino­léïque (oméga 6^N44) et alpha-linoléique (oméga 3^N45). Le groupe témoin a conti­nué à consom­mer le régime stan­dard améri­cain (40.1 % des calo­ries en matières grasses, 653 mg par jour de choles­té­rol). Dans le groupe expé­ri­men­tal, les morts subites, les infarc­tus du myocarde et les AVC ont dimi­nué signi­fi­ca­ti­ve­ment, mais la morta­lité totale est restée iden­tique (121 et 126 décès). Par contre, on a constaté plus de cancers dans le groupe expé­ri­men­tal (57 contre 35) ainsi que plus d’aug­men­ta­tion du poids moyen. D’autre part, l’in­ci­dence sur les acci­dents cardio­vas­cu­laires était limi­tée aux sujets âgés de moins de 65 ans au début de l’étude. Suivre un régime alimen­taire visant à dimi­nuer le choles­té­rol résul­te­rait donc — chez de jeunes personnes — en une dimi­nu­tion des problèmes vascu­laires, avec une augmen­ta­tion des cancers et de l’obé­sité, sans effet notable sur l’es­pé­rance de vie. Ce détail, enfin, est impor­tant (Dayton, S. et al., 1969^A7) : L’analyse de l’éten­due d’athé­ro­sclé­rose des patients décé­dés n’a pas révélé de diffé­rence signi­fi­ca­tive entre les deux groupes. Même remarque pour les taux de lipides et de calcium [dans les plaques d’athérosclérose].

Plus récem­ment, une étude obser­va­tion­nelle (Jakobsen MU et al., 2009^A13) couvrant 344 000 personnes pendant six ans suggère que le rempla­ce­ment de graisses satu­rées par des glucides ou des graisses mono-insaturées (huiles végé­tales) augmen­te­rait le risque de mala­die coro­na­rienne. Ce résul­tat est corro­boré par la réin­ter­pré­ta­tion d’une étude rando­mi­sée contrô­lée^N46 couvrant 9423 parti­ci­pants, le Minnesota Coronary Experiment (1968–73) (Ramsden CE et al., 2016^A25) :

Le régime à base d’huile végé­tale a fait bais­ser le taux de choles­té­rol, mais pas la morta­lité ni les mala­dies cardiaques. En fait, pour les parti­ci­pants de plus de 65 ans, des taux de choles­té­rol plus faibles ont conduit à des taux de morta­lité plus élevés, et non plus bas [voir article en fran­çais (Bailey R, 2016^C1].

⇪ Mourir jeune et en bonne santé ?

Plusieurs études ont mesuré que la longé­vité de personnes âgées était supé­rieure chez celles qui ont un faible taux de LDL‑C. Dans cette popu­la­tion, le choles­té­rol — global aussi bien que LDL‑C — serait protec­teur contre les infec­tions et l’athé­ro­sclé­rose (Ravnskov U, 2003^A26 ; Ravnskov U et al., 2016^A27) :

Un LDL‑C élevé est inver­se­ment asso­cié à la morta­lité chez la plupart des personnes de plus de 60 ans. Cette consta­ta­tion est incom­pa­tible avec l’hy­po­thèse du choles­té­rol (c.-à‑d. que le choles­té­rol, en parti­cu­lier le LDL‑C, est intrin­sè­que­ment athé­ro­gène). Étant donné que les personnes âgées avec un LDL‑C élevé vivent aussi long­temps ou plus long­temps que celles avec un LDL‑C faible, notre analyse four­nit des raisons de remettre en ques­tion la vali­dité de l’hy­po­thèse du cholestérol.

Il est utile de rappe­ler que les études cliniques sur les médi­ca­ments anti­cho­les­té­rol ne sont conduites que sur une popu­la­tion de 59 ± 10 ans en moyenne.

À l’in­verse de ces résul­tats, il est utile de citer l’ar­ticle de Dong D. Wang et collègues (2016^A36) du dépar­te­ment de nutri­tion de Harvard T. H. Chan School of Public Health dirigé par Frank Hu^N47. Cet article qui conclut à un avan­tage, en termes de morta­lité toutes causes, de rempla­cer les graisses satu­rées (et trans) par des huiles insa­tu­rées (végé­tales) a été épin­glé sur PubPeer comme enta­ché d’er­reurs^N48. Ceci, à la fois pour le trai­te­ment des données (conclu­sions en contra­dic­tion avec les données) et parce qu’il repose entiè­re­ment sur des collectes de données « basées sur la mémoire » — voir mon article Faut-il jeter les enquêtes nutritionnelles ? Edward Archer souligne (2016^N48) : Par exemple, les régimes appa­rais­sant dans des études épidé­mio­lo­giques comme Nurses’ Health Study ne permet­traient pas la survie s’ils étaient consom­més quoti­dien­ne­ment. Un autre commen­ta­teur signale les liens d’in­té­rêt entre Frank Hu et la California Walnut Commission^N49 qui fait la promo­tion des produc­teurs de noix en Californie.

Une étude rétros­pec­tive récente (Potluri R et al., 2017^A24) basée sur le suivi pendant 14 ans d’un million de femmes d’âge moyen 66 ans au nord-ouest de l’Angleterre, a comparé un groupe de patientes avec choles­té­rol élevé avec celui à faible choles­té­rol. L’étude statis­tique a montré que, dans le groupe à haut choles­té­rol, l’in­ci­dence de cancer du sein avait été 0.6 fois celle de celui à faible choles­té­rol. Le groupe diag­nos­ti­qué à haut choles­té­rol au départ avait aussi une morta­lité plus faible que celui à bas choles­té­rol (13.8 % contre 23.7 %) (Paddock C, 2017^A22).

Selon Rahul Potluri et collègues (2017^A24) :

Un modèle de régres­sion logis­tique tenant compte du temps entre la première présen­ta­tion et le déve­lop­pe­ment du cancer du sein a montré que la présence d’hy­per­li­pi­dé­mie amélio­rait le résul­tat du cancer du sein de 1,64 fois (95 % C.I. 1,50–1,79).

Potluri et collègues ont visi­ble­ment été pertur­bés par ce résul­tat qui va à l’en­contre de ce qu’ils espé­raient… Ils n’hé­sitent donc pas avan­cer une hypo­thèse hasardeuse :

Si un diag­nos­tic de taux de choles­té­rol élevé entraîne une baisse des taux de cancer du sein, cela doit être relié à quelque chose d’in­hé­rent dans la condi­tion des patientes affec­tées, ou plus proba­ble­ment, à un trai­te­ment par des médi­ca­ments large­ment utili­sés pour dimi­nuer le choles­té­rol, comme les statines.

Une étude suédoise (Heir T et al., 2016^A12) corres­pon­dant au suivi de 2000 hommes sur 40 années met aussi en évidence une asso­cia­tion inverse entre le niveau de choles­té­rol total et le risque de cancer de la prostate :

Pour le cancer de la pros­tate au stade avancé et géné­ral, l’in­ci­dence était deux fois plus élevée dans le quar­tile infé­rieur de choles­té­rol [1.04 – 2.23 g/l] comparé au quar­tile le plus élevé [2.89 – 5.94 g/l]. Ces asso­cia­tions sont demeu­rées signi­fi­ca­tives après ajus­te­ment pour l’âge, le taba­gisme, la condi­tion physique, l’IMC et la pres­sion arté­rielle systolique.

La revue systé­ma­tique de Chowdhury R et al. (2014^A5) sur les asso­cia­tions du risque coro­naire avec la consom­ma­tion de graisses satu­rées conclut :

Les preuves actuelles ne soutiennent pas clai­re­ment les direc­tives de méde­cine cardio­vas­cu­laire encou­ra­geant une consom­ma­tion élevée d’acides gras poly­in­sa­tu­rés et une faible consom­ma­tion de graisses satu­rées totales.

Alan Rozanski et ses collègues (2022^A30) ont observé la rela­tion entre la morta­lité et l’hy­per­cho­les­té­ro­lé­mie ou d’autres facteurs de risque de mala­dies coro­na­riennes sur un large éven­tail de patients orien­tés vers divers examens cardiaques. Le titre de leur article est : Association entre l’hy­per­cho­les­té­ro­lé­mie et le risque de morta­lité chez les patients orien­tés vers un examen d’ima­ge­rie cardiaque : Preuve d’un « para­doxe du cholestérol » ?

Cette étude couvrait 64 357 patients soumis à une scin­ti­gra­phie des artères coro­naires (CAC), 10 814 patients soumis à une angio­gra­phie coro­na­rienne par tomo­den­si­to­mé­trie (CCTA), 31 411 patients sans mala­die coro­na­rienne connue soumis à une image­rie de perfu­sion myocar­dique (MPI) par tomo­gra­phie d’émis­sion mono­pho­to­nique (SPECT) à l’effort/au repos, et 5051 patients avec une mala­die coro­na­rienne connue soumis à une SPECT-MPI à l’effort/au repos. Chacune de ces cohortes a été suivie pour la morta­lité toutes causes confon­dues en utili­sant des modèles de Cox ajus­tés au risque^N50.

L’utilisation du terme « para­doxe » est emblé­ma­tique d’un résul­tat qui ne fait rien d’autre que contre­dire une croyance domi­nante ! Ils écrivent (Rozanski A et al., 2022^A30) :

Dans des données d’ob­ser­va­tion concer­nant des patients orien­tés vers une épreuve d’ef­fort cardiaque, on a noté une rela­tion inverse entre des anté­cé­dents d’hy­per­cho­les­té­ro­lé­mie et la morta­lité ulté­rieure. En outre, dans certaines cohortes commu­nau­taires récentes, une rela­tion non linéaire a été obser­vée entre les taux sériques de choles­té­rol à lipo­pro­téines de basse densité (LDL‑C) et la mortalité.

L’image ci-contre montre la décrois­sance des popu­la­tions sur 9 années d’ob­ser­va­tion en distin­guant celles à haut (≥ 130 mg/dl), moyen (100–129 mg/dl) et bas (< 100 mg/dl) taux de LDL‑C. Il est clair que les patients à haut taux de choles­té­rol LDL‑C ont été plus nombreux à résis­ter aux décès pour toutes causes…

Dans les tableaux à la fin de l’étude qui comparent un facteur de risque à un autre, on peut consta­ter qu’un taux élevé de choles­té­rol LDL réduit en fait les risques de mourir plus tôt du diabète, et qu’il égalise les chances de mourir plus tôt en tant que fumeur. Toutefois, les cher­cheurs ont envi­sagé une autre hypo­thèse qui résou­drait le « paradoxe » :

Compte tenu de l’om­ni­pré­sence et de l’ef­fi­ca­cité des trai­te­ments hypo­li­pi­dé­miants, il est possible que nos résul­tats soient dus à ce que l’on pour­rait appe­ler un « biais de trai­te­ment ». Ce biais est intro­duit lors­qu’un prédic­teur de risque effi­cace entraîne des inter­ven­tions théra­peu­tiques puis­santes qui modi­fient ensuite les résul­tats utili­sés pour évaluer l’im­por­tance clinique du prédic­teur de risque mesuré au cours d’une étude ulté­rieure. Comme nous n’avons pas eu accès aux médi­ca­ments initiés après la réali­sa­tion de nos tests non inva­sifs, nous n’avons pas pu rendre compte de l’am­pleur de ce biais dans notre étude, mais il est probable qu’il ait été puis­sant. Cependant, il est peu probable qu’un tel biais de trai­te­ment explique entiè­re­ment la rela­tion inverse que nous avons obser­vée entre les taux de choles­té­rol et la morta­lité, en parti­cu­lier à la lumière de la robus­tesse de nos résul­tats dans un large éven­tail de cohortes qui variaient consi­dé­ra­ble­ment en termes de risque clinique.

Le « para­doxe » a été — malheu­reu­se­ment pour eux — réta­bli par cette remarque :

[…] lorsque nous avons limité nos résul­tats aux patients étudiés entre 1991 et 1995, une période précé­dant l’in­tro­duc­tion des statines les plus puis­santes d’au­jourd’­hui, comme l’ator­vas­ta­tine et la rosu­vas­ta­tine [deux statines précoces], nous avons constaté des résul­tats similaires.

⇪ Données mondiales

On peut appré­cier le travail du blogueur Ricardo Carvalho pour son inter­pré­ta­tion graphique des données de statis­tiques de morta­lité de l’OMS en 2002^N51 asso­ciées, dans 164 pays, aux taux de choles­té­rol four­nis en 2005 par la British Heart Foundation, ce qui abou­tit sans surprise à des courbes en U^N52 :

Le graphique montre que la valeur opti­male du taux de choles­té­rol pour mini­mi­ser la morta­lité toutes causes confon­dues serait dans la four­chette 200–240 mg/dl alors qu’en France, par exemple, il est recom­mandé de le main­te­nir à moins de 200 mg/dl.

Il est inté­res­sant de noter que la France et le Japon affichent les meilleurs résul­tats en termes de morta­lité par mala­die cardio­vas­cu­laire (courbe poin­tillée en rouge) et toutes causes confon­dues (courbe solide en bleu) avec des taux de choles­té­rol respec­tifs de 210 et 202 mg/dl, autre­ment dit au-dessus du « seuil de dange­ro­sité » en France.

La ligne en vert poin­tillé montre que le taux de choles­té­rol est inver­se­ment corrélé avec la morta­lité par mala­die infec­tieuse ou para­si­taire — ce qui est logique puis­qu’il est un des ingré­dients du système immu­ni­taire (voir mon article Soigner ses artères).

La problé­ma­tique du choles­té­rol a été bien expo­sée, sans jargon inutile, par Renaud Roussel dans son article Le choles­té­rol… C’est la vie ! (2017^N53). Une liste clas­si­fiée de publi­ca­tions démon­trant l’inu­ti­lité de faire bais­ser le choles­té­rol a été publiée par Pascal Raton (2017^C2).

⇪ Longévité des croyances

Malgré tous ces résul­tats, des études comme celle de Johansson, I et al. (2012^A14) portant sur 140 000 obser­va­tions en 25 ans de la popu­la­tion suédoise, affirment (sur la base de seules corré­la­tions issues de ques­tion­naires nutri­tion­nels) que l’aug­men­ta­tion des taux de choles­té­rol dans la période 2004–2009 — attri­buée à la popu­la­ri­sa­tion des régimes low carb/high fat — serait un facteur de risque cardio­vas­cu­laire. Mais ils en tirent un raison­ne­ment d’une naïveté déconcertante :

[…] la baisse promet­teuse de la morta­lité par mala­die cardio­vas­cu­laire au cours des 20 dernières années a été attri­buée prin­ci­pa­le­ment à des dimi­nu­tions salu­taires du choles­té­rol sanguin, des trigly­cé­rides, du taba­gisme et de l’hy­per­ten­sion. La dimi­nu­tion du choles­té­rol seul explique 39 % de la réduc­tion de la morta­lité. Ainsi, la tendance à la hausse obser­vée depuis 2004 et l’augmentation marquée du choles­té­rol après 2007 sont une source de profonde préoc­cu­pa­tion pour la préven­tion primaire et secon­daire des mala­dies coronariennes.

Les anglo­phones peuvent écou­ter le début d’un entre­tien de Joe Rogan avec le cardio­logue Dr Aseem Malhotra, un des premiers méde­cins, au Royaume-Uni, à criti­quer publi­que­ment le « mythe du choles­té­rol » et la pres­crip­tion de statines (Rogan J, 2023^N54).

⇪ Vers un abandon du modèle « plomberie » ?

Selon Michel de Lorgeril (page Wikipedia avant 2017^N55) :

La réalité médi­cale montre que la phrase « le choles­té­rol bouche les artères » est un résumé, gros­sier et faux, de la complexité physio­lo­gique. Une plaque d’athé­ro­sclé­rose n’est pas consti­tuée unique­ment de choles­té­rol. Celui-ci occupe un volume entre allant 0 % à 20 % de la plaque. Le choles­té­rol, présent dans le sang au sein des trans­por­teurs (VLDL^N24, LDL^N22, Lp(a)^N25, HDL^N21…), sera agglo­méré dans la plaque d’athé­ro­sclé­rose si le trans­por­teur est abîmé (oxydé et/ou glyco­sylé^N56). Mais les acci­dents vascu­laires semblent plutôt liés à une inflam­ma­tion répé­tée de l’épithé­lium^N57 des vais­seaux sanguins, inflam­ma­tion que l’ali­men­ta­tion, les glucides, l’obé­sité, le stress et la pollu­tion induisent fortement.

Sylvain Duval commen­tait (2013^A10) :

Cela signi­fie que le régime alimen­taire peut être une bonne mesure hygiéno-diététique, si la cible n’est pas de viser une baisse du choles­té­rol. La clef de la réus­site des régimes se trouve ailleurs que dans la théo­rie du cholestérol.

Michael B. Rothberg (2013^A29) prône l’aban­don du modèle simpliste décri­vant la mala­die cardio­vas­cu­laire comme le simple effet d’un rétré­cis­se­ment des artères : un « problème de plom­be­rie » qui serait résolu par une revas­cu­la­ri­sa­tion ^N58 :

Nous savons que les inter­ac­tions entre la graisse diété­tique, le choles­té­rol sérique et l’endo­thé­lium arté­riel^N59 sont complexes et dyna­miques. Bien que les sténoses^N60 de haut niveau puissent provo­quer une angine^N61 chro­nique, la plupart des événe­ments cardiaques se produisent lors de lésions appa­rues légères lors de l’angio­gra­phie^N12 précé­dente. Ces plaques contiennent un noyau riche en lipides recou­vert d’un bouchon fibro­mique mince. Les cellules inflam­ma­toires (par ex. les macro­phages^N62 et les masto­cytes^N63) dans la plaque peuvent être acti­vées par des microbes, des autoan­ti­gènes^N64 ou des molé­cules inflam­ma­toires (modèle de la plaque acti­vée). Les cellules acti­vées sécrètent des cyto­kines^N65 et des protéases^N66 qui affai­blissent le capu­chon fibreux, ce qui l’en­traîne à s’éro­der ou à se rompre. Le sous-endo­thé­lium^N59 nouvel­le­ment exposé et les facteurs procoa­gu­lants préci­pitent l’agré­ga­tion plaquet­taire et la forma­tion locale de throm­bus^N16, entraî­nant parfois un infarc­tus. Avant la rupture, ces plaques ne limitent pas souvent l’écou­le­ment et peuvent être invi­sibles à l’angio­gra­phie^N12 et aux tests de stress^N14. Elles ne sont donc pas suscep­tibles d’in­ter­ven­tion coro­na­rienne percutanée.

Chriss Kresser (2022^A17) suggère qu’un meilleur prédic­teur de mala­die cardio­vas­cu­laire ne serait pas le taux de choles­té­rol dans les lipo­pro­téines de faible densité (en abrégé, LDL‑C) mais plutôt le nombre de parti­cules LDL (LDL‑P) :

Les lipo­pro­téines^N20 sont comme des auto­mo­biles qui portent le choles­té­rol et les graisses autour de votre corps, et le choles­té­rol et les graisses sont comme des passa­gers dans ces auto­mo­biles. Les scien­ti­fiques ont l’ha­bi­tude de croire que le nombre de passa­gers dans l’au­to­mo­bile (c’est-à-dire la concen­tra­tion de choles­té­rol dans la parti­cule de LDL) est le facteur déter­mi­nant dans le déve­lop­pe­ment de mala­dies cardiaques. Des études plus récentes, cepen­dant, suggèrent que c’est le nombre d’au­to­mo­biles sur la route (c’est-à-dire les parti­cules de LDL) qui comptent le plus.

Les artères coro­naires sont essen­tiel­le­ment des tubes creux, et l’en­do­thé­lium (doublure) de l’ar­tère est très mince, l’épais­seur d’une seule cellule. Le sang, qui trans­porte des lipo­pro­téines comme le LDL, est en contact constant avec la doublure endo­thé­liale. Alors, pour­quoi la parti­cule LDL quitte-t-elle le sang pour péné­trer dans l’endo­thé­lium^N59 et entrer dans la paroi de l’ar­tère ? La réponse est que c’est un phéno­mène de gradient. En reve­nant à notre analo­gie, plus il y a d’au­to­mo­biles sur la route, plus il est probable que certaines d’entre elles vont « s’écra­ser » dans la fragi­lité de l’ar­tère. Ce n’est pas le nombre de passa­gers (choles­té­rol) que les auto­mo­biles trans­portent qui est le facteur déter­mi­nant, mais le nombre d’au­to­mo­biles sur l’autoroute.

Michael H. Davidson et collègues (2011^A6). ont véri­fié que les patients ayant un choles­té­rol LDL élevé (LDL‑C) et un faible nombre de parti­cules LDL (LDL‑P) ne présen­taient pas un risque élevé de mala­die cardiaque. Au contraire, ils courent un moindre risque que les patients à faible taux de LDL‑C et à taux élevé de LDL‑P. Cette remise en cause du LDL‑C comme prédic­teur d’ac­ci­dents cardio­vas­cu­laires est clai­re­ment expo­sée sur la fiche LDL de Wikipedia en anglais^N67 — alors que la fiche fran­co­phone l’ignore entièrement :

La concen­tra­tion des parti­cules de LDL [LDL‑P] et, dans une moindre mesure, leur taille, a une corré­la­tion plus forte et cohé­rente avec le résul­tat clinique indi­vi­duel que la quan­tité de choles­té­rol dans les parti­cules de LDL, même si l’es­ti­ma­tion du LDL‑C est approxi­ma­ti­ve­ment correcte.

Ces résul­tats sont expo­sés et commen­tés — sur un ton humo­ris­tique — par Davis M. Diamond sur sa vidéo An Update on Demonization and Deception in Research on Saturated Fat (2017^N68 7:08).

Kresser iden­ti­fie par ailleurs cinq causes d’un taux élevé de LDL‑P : l’insulinorésistance^N30, le syndrome méta­bo­lique^N69, un mauvais fonc­tion­ne­ment de la thyroïde, des infec­tions bacté­riennes ou virales, le syndrome de poro­sité du colon^N70 ou une anoma­lie génétique.

Enfin, le taux de LDL oxydé (oxLDL) serait un prédic­teur d’athé­ro­sclé­rose chez les personnes âgées, voir Dayuan Li & Jawahar L. Mehta (2005^A18).

⇪ L’inflammation et l’hypothèse thrombogénique

La forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose est de plus en plus souvent asso­ciée à l’inflam­ma­tion systé­mique^N71 — voir à ce sujet l’étude histo­rique de Sergio Minelli et collègues (2020^A19) :

Le dysfonc­tion­ne­ment endo­thé­lial, qui est à la base de la mala­die, est prédis­posé par de nombreux facteurs de risque (tels que le LDL modi­fié ou oxydé, le diabète sucré, l’hy­per­ten­sion, le taba­gisme, les agents infec­tieux, l’âge et l’as­so­cia­tion de ces facteurs ou d’autres) et implique des troubles des proprié­tés anti-thrombotiques, pro-fibrinolytiques, anti-inflammatoires et anti-oxydantes de l’en­do­thé­lium. […]
La réponse inflam­ma­toire et à média­tion immu­ni­taire peut agir soit en favo­ri­sant l’athé­ro­sclé­rose, soit en faci­li­tant la guéri­son des lésions ; de plus, elle influence la coagu­la­tion et la fibri­no­lyse, pouvant ainsi modu­ler les compli­ca­tions throm­bo­tiques de la mala­die. […]
De nombreux médi­ca­ments anti-inflammatoires, tels que les statines, les anti­throm­bo­tiques et les anti­hy­per­ten­seurs sont large­ment utili­sés, mais au mieux, ils ne font que retar­der la progres­sion de l’athé­ro­sclé­rose ; par consé­quent, de nouvelles théra­pies anti-athérosclérotiques qui s’at­taquent au risque inflam­ma­toire rési­duel sont justifiées.

Selon Wikipedia^N72, la throm­bo­gé­ni­cité désigne la tendance d’un maté­riau en contact avec le sang à produire un throm­bus^N16, ou caillot. Elle ne se réfère pas seule­ment aux throm­bus fixes mais aussi aux emboles, des throm­bus qui se sont déta­chés et qui voyagent dans la circu­la­tion sanguine. L’hypothèse throm­bo­gé­nique sur la forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose a été énon­cée ainsi par Malcolm Kendrick (2022^A16) :

Un modèle alter­na­tif [à celui du LDL] a été proposé pour la première fois il y a plus de cent cinquante ans par Karl von Rokitansky, à savoir que les plaques d’athé­rome repré­sentent l’accumulation/métamorphose de throm­bus qui ont été dépo­sés sur la paroi arté­rielle, puis incor­po­rés à celle-ci.
[…]

[La mala­die cardio­vas­cu­laire] se déve­loppe à la suite d’un dysfonc­tion­ne­ment dans un proces­sus normal en trois étapes.

Première étape : endom­ma­ge­ment de l’endo­thé­lium^N59 / glyco­ca­lyx^N73. Ce dommage entraîne l’étape deux, la forma­tion d’un throm­bus pour recou­vrir la zone endom­ma­gée. Le throm­bus est à son tour recou­vert d’une nouvelle couche d’en­do­thé­lium qui attire effi­ca­ce­ment le throm­bus dans la paroi de l’ar­tère.

Troisième étape : le throm­bus restant est décom­posé ou lysé par divers méca­nismes de répa­ra­tion, comme l’ac­tion des macro­phages, qui peuvent décom­po­ser et élimi­ner les restes de maté­riel endom­magé.

Cependant, si les dommages sont accé­lé­rés, si les plaques sont plus grandes et/ou plus diffi­ciles à décom­po­ser, ou si la répa­ra­tion est entra­vée, les plaques peuvent se déve­lop­per et gros­sir.

Pour le dire autre­ment, si le proces­sus de dommages se produit plus rapi­de­ment que la répa­ra­tion, des plaques se forme­ront et gran­di­ront. Si les systèmes de répa­ra­tion fonc­tionnent à un rythme corres­pon­dant aux dommages, la crois­sance des plaques sera ralen­tie, voire empêchée.

Ce concept s’ap­puie sur la publi­ca­tion Pourquoi l’athé­ro­throm­bose est en prin­cipe une mala­die héma­to­lo­gique (Sloop GD et al., 2018^A33).

Selon Malcolm Kendrick (2022^A16) :

Tous les vais­seaux sanguins sont tapis­sés de cellules endo­thé­liales qui sont à leur tour recou­vertes d’une couche de « gel », le glyco­ca­lyx^N73, où l’oxyde nitrique (NO) est synthé­tisé, ainsi que de nombreux autres facteurs anti­coa­gu­lants. Le glyco­ca­lyx agit comme une couche protec­trice néces­saire pour main­te­nir la fonc­tion et l’ho­méo­sta­sie des cellules endo­thé­liales vascu­laires. Il est égale­ment impor­tant de proté­ger les cellules endo­thé­liales sous-jacentes des dommages physiques directs […].

Il est de plus en plus reconnu que dans de nombreuses mala­dies aiguës, le glyco­ca­lyx est aminci et affai­bli. Cela augmente à son tour le risque d’évé­ne­ments cardio­vas­cu­laires aigus […].
[…]
Dans l’in­fec­tion Sars-Cov2, le glycocalyx/endothélium est égale­ment atta­qué et affai­bli, et c’est ce qui déclenche les caillots sanguins que l’on observe fréquem­ment lors d’une infec­tion par le coro­na­vi­rus 2019 (COVID-19) […].
[…]
Si l’on consi­dère les condi­tions à plus long terme, un facteur impor­tant connu pour causer des dommages chro­niques au glyco­ca­lyx est un taux de glycé­mie élevé […].

Kendrick décrit d’autres condi­tions chro­niques connues pour endom­ma­ger le glycocalyx.

Un endo­thé­lium en bon état produit un inhi­bi­teur de la voie du facteur tissu­laire (TFPI^N74) qui est peut-être le prin­ci­pal facteur anti­coa­gu­lant. Le glyco­ca­lyx produit aussi de l’oxyde nitrique (NO) qui est un impor­tant anticoagulant.

Les facteurs qui inter­viennent dans les proces­sus de forma­tion et de destruc­tion des caillots sont le Facteur de von Willebrand^N75, le fibri­no­gène^N76 et la lipoprotéine(a)^N25 (Kendrick M, 2022^A16).

L’auteur énonce ensuite les condi­tions de la destruc­tion des throm­bus qui se mani­feste en même temps que leur formation :

Les dommages endo­thé­liaux, la forma­tion et la répa­ra­tion des caillots repré­sentent un proces­sus continu. Ce phéno­mène est mis en évidence chez les personnes qui fument – et présentent un risque nette­ment plus élevé de mala­die cardio­vas­cu­laire. Fumer entraîne direc­te­ment des dommages au glyco­ca­lyx, une réduc­tion de la produc­tion et de la biodis­po­ni­bi­lité du NO qui, à son tour, crée un envi­ron­ne­ment pro-coagulant et inflam­ma­toire. […] Cependant, le taba­gisme stimule égale­ment la produc­tion et la libé­ra­tion de cellules progé­ni­trices endo­thé­liales (EPC^N77) qui recouvrent les zones de lésions endo­thé­liales, favo­ri­sant ainsi le proces­sus de guéri­son […]. […]

Cela signi­fie que les dommages causés à l’endothélium/glycocalyx ne conduisent pas néces­sai­re­ment à la forma­tion (accé­lé­rée) de plaques d’athérosclérose.

Les EPC ne sont pas le seul dispo­si­tif de répa­ra­tion. L’important, pour se proté­ger de la mala­die cardio­vas­cu­laire, est d’as­su­rer un bon équi­libre entre les proces­sus de dégra­da­tion et de réparation.

⇪ Donc ne pas faire de régime ?

Il ne faudrait pas conclure hâti­ve­ment qu’au­cun régime alimen­taire n’est suscep­tible de dimi­nuer le risque cardio­vas­cu­laire. Certains régimes ont une inci­dence béné­fique mesu­rable, mais ce que démontrent les travaux cités est que cette inci­dence n’est pas la consé­quence d’une dimi­nu­tion du taux de choles­té­rol.

Dave Feldman — qui n’est pas méde­cin mais ingé­nieur en infor­ma­tique — a effec­tué des mesures de l’ef­fet sur les taux sanguins de LDL‑C de la consom­ma­tion de glucides et lipides (voir son site^N78), montrant que ce taux peut varier forte­ment en quelques jours selon ce qui a été ingéré. Cette varia­bi­lité est utili­sée par les cardio­logues — à la manière des traders — pour pres­crire des statines lorsque le taux affiche une augmentation…

Une des publi­ca­tions les plus souvent citées sur la réduc­tion du risque cardio­vas­cu­laire asso­ciée à une meilleure hygiène alimen­taire est l’Étude de Lyon (de Lorgeril M et al., 1999^A8) qui consis­tait à suivre, sur une durée moyenne de 46 mois, des patients déjà victimes d’un acci­dent cardio­vas­cu­laire, à qui l’on avait pres­crit des mesures de préven­tion secon­daire pour éviter une réci­dive. Cette étude a montré les effets salu­taires d’une diète médi­ter­ra­néenne^N79 en compa­rai­son avec les habi­tudes alimen­taires anté­rieures de ces sujets.

D’autres travaux ont confirmé qu’une partie signi­fi­ca­tive de l’ef­fet protec­teur d’un tel régime était un ratio oméga 3 sur oméga 6 plus élevé. En effet, la forma­tion de plaque d’athé­ro­sclé­rose^N2 est forte­ment condi­tion­née par un méca­nisme d’in­flam­ma­tion de l’épithé­lium^N57 des artères, indé­pen­dam­ment de la présence de lipo­pro­téines^N20, sous l’ef­fet de contraintes méca­niques (Hallow KM et al., 2009^A11). Or les oméga 6 augmentent cette inflam­ma­tion alors que les oméga 3 la réduisent.

Alors que les Français consomment plus de graisses satu­rées que les habi­tants d’autres pays, leur taux de mala­dies coro­na­riennes est moins élevé (French para­dox^N39). Par exemple, au Royaume-Uni on consomme envi­ron 13.5 % des calo­ries sous forme de graisses satu­rées, contre 15.5 % en France, alors que le taux de décès par mala­dies de cœur est seule­ment de 22 pour 100 000 en France contre 63 pour 100 000 au Royaume-Uni.

L’American Heart Association recom­mande de limi­ter la consom­ma­tion de graisses satu­rées à moins de 7 % du total des calo­ries. Or la Lituanie, avec son taux moyen de 7.7 %, est un des pays à plus forte morta­lité cardiaque : 122 pour 100 000 — cité par J. Mercola^N80.

Le French para­dox a trouvé une expli­ca­tion dans de nombreuses études établis­sant que la consom­ma­tion de graisses satu­rées n’est pas un facteur de risque de diabète de type 2^N81 ni de mala­dies cardio­vas­cu­laires. Voir par exemple la méta-analyse publiée en 2015 par De Souza, RJ et al.^A9 dans le British Medical Journal. Les graisses hydro­gé­nées (acides gras trans^N82) — marga­rines et autres prépa­ra­tions indus­trielles — sont les prin­ci­pales respon­sables de ces pathologies.

La méta-analyse de Siri-Tarino PW et al., 2010^A32 conclut à l’ab­sence de preuve d’un lien entre la consom­ma­tion de graisses satu­rées et une mala­die coro­na­rienne, y compris les acci­dents cardio­vas­cu­laires. Blekkenhorst LC et al. (2015^A2) résument :

Bien qu’il y ait une forte asso­cia­tion posi­tive entre l’ap­port en acides gras satu­rés et le choles­té­rol LDL, le choles­té­rol LDL n’était pas asso­cié à la morta­lité par mala­die cardio­vas­cu­laire dans cette cohorte.

Ce qui ne les empêche pas d’ajou­ter : « Néanmoins, ces données soutiennent les conseils diété­tiques pour réduire l’ap­port en acides gras saturés. »

Une étude obser­va­tion­nelle (Jakobsen MU et al., 2009^A13) couvrant 344 000 personnes pendant six ans suggère même que le rempla­ce­ment de graisses satu­rées par des glucides ou des graisses mono-insaturées (huiles végé­tales) augmen­te­rait le risque de mala­die coronarienne.

Des équipes en lien d’in­té­rêt avec l’in­dus­trie des statines s’ef­forcent de ressus­ci­ter la croyance en une rela­tion causale entre consom­ma­tion d’ali­ments riches en choles­té­rol et mala­dies cardio­vas­cu­laires. C’est le cas de Zhong, VW et al. (2019^A41) décla­rant, à partir d’une méta-analyse de 6 études obser­va­tion­nelles, que la consom­ma­tion d’œufs serait asso­ciée en rela­tion « dose-dépendante » à un risque accru de mala­die cardio­vas­cu­laire… Leur méta-analyse ne remplit pas les critères de Hill^N83 permet­tant d’in­fé­rer une causa­lité à partir d’une simple corré­la­tion. D’autre part, les personnes rappor­tant le plus faible apport en choles­té­rol alimen­taire avaient égale­ment un apport éner­gé­tique signi­fi­ca­ti­ve­ment plus faible : un tiers seule­ment de l’ap­port éner­gé­tique de celles dont l’ap­port en choles­té­rol était le plus élevé.

Zoë Harcombe suggère (2019^N84) : « Peut-être que les gens ne mangeaient pas plus d’œufs ou de choles­té­rol alimen­taire – ils étaient juste plus honnêtes au sujet de leur consom­ma­tion de nour­ri­ture, ou mieux à même s’en souve­nir ! » Ce biais est carac­té­ris­tique de la collecte de données « basées sur la mémoire » décrite dans mon article Faut‐il jeter les enquêtes nutritionnelles ? D’autres biais ont été souli­gnés, comme par exemple le fait que les données nutri­tion­nelles ont été collec­tées une fois pour toutes au début de la période de 17 ans d’ob­ser­va­tion — comme si les habi­tudes alimen­taires étaient restées iden­tiques. Enfin, il ne s’agis­sait pas seule­ment d’œufs mais d’ali­ments conte­nant des œufs, ce qui inclut, chez des consom­ma­teurs nord-américains, de nombreux produits trans­for­més : crèmes glacées, gâteaux etc.

➡ Les biais de collecte de données dans les études obser­va­tion­nelles peuvent aussi affec­ter la plupart des études citées sur cette page. Leurs conclu­sions doivent donc être lues avec un esprit critique et confron­tées à celles d’autres travaux.

La consom­ma­tion de produits laitiers (lait, fromage, yaourt) a été asso­ciée à une réduc­tion de la morta­lité et du risque cardio­vas­cu­laire dans l’étude de cohorte multi­cen­trique PURE pendant 9 ans sur 18 pays de 5 conti­nents (2017^N85) :

Un apport plus élevé de produits laitiers totaux (> 2 portions par jour comparé à l’ab­sence de prise) était asso­cié à un risque moindre de résul­tat compo­site (HR 0,84, IC à 95 %: 0,75 à 0,94 ; p = 0,0004), morta­lité totale (0,83, 0,72–0,96 ; p = 0,0052), morta­lité non cardio­vas­cu­laire (0,86, 0,72 à 1,02 ; p = 0,046), morta­lité cardio­vas­cu­laire (0,77, 0,58–1,01 ; p = 0,029), mala­dies cardio­vas­cu­laires majeures (0,78, 0,67–0,90 ; p = 0,0001) et AVC (0,66, 0,53–0,82 ; p = 0,0003).

Pour ce qui concerne le risque de mala­die coro­na­rienne, la méta-analyse de Mozaffarian D et al. (2011^A20) classe en détail les influences de divers aliments. Une descrip­tion claire du régime médi­ter­ra­néen popu­la­risé par l’Étude de Lyon est présen­tée dans l’ou­vrage Prévenir l’in­farc­tus et l’ac­ci­dent vascu­laire céré­bral (de Lorgeril M, 2011^B1).

De nombreux liens vers des articles scien­ti­fiques et commen­taires (en anglais) au sujet du choles­té­rol et des trai­te­ments qui lui sont asso­ciés se trouvent sur une page du site The International Network of Cholesterol Skeptics^C4.

Il n’est pas anodin de signa­ler que la préco­ni­sa­tion de rempla­cer les graisses satu­rées d’ori­gine animale par des huiles végé­tales insa­tu­rées figure encore dans les recom­man­da­tions de santé publique de nombreux pays, dont la France. La Suède a été le premier pays à effec­tuer un revi­re­ment total en 2013^C3… En 2015^C5, le Gouvernement des USA a décidé de reti­rer sa mise en garde contre le choles­té­rol alimen­taire, qui était en vigueur depuis près de 40 ans. (Voir les Dietary Guidelines for Americans 2015–2020^B4.)

Parmi les expli­ca­tions plau­sibles de la persis­tence de recom­man­da­tions inadé­quates, le compte-rendu de Kearns CE et al. (2016^A15) révèle que la Sugar Research Foundation^N86 a mani­pulé les cher­cheurs pour qu’ils dissi­mulent le lien causal entre la consom­ma­tion de sucre et les mala­dies cardio­vas­cu­laires. Le choles­té­rol a été dési­gné comme ennemi numéro 1 de la santé cardio­vas­cu­laire à une époque où les indus­tries du tabac et de la produc­tion sucrière prenaient un essor excep­tion­nel aux USA.

⇪ Quid des médicaments ?

J’entends souvent dire que s’il est admis que « faire du régime » ne convient pas à tout le monde, par contre il est depuis long­temps affirmé que le contrôle médi­ca­men­tal des taux de choles­té­rol dimi­nue­rait signi­fi­ca­ti­ve­ment les risques d’ac­ci­dent cardio­vas­cu­laire et d’AVC isché­mique. C’est le sujet de mon article Statines et médicaments anticholestérol.

Indubitablement, les statines et autres médi­ca­ments, comme certains régimes « anti-cholestérol », font bais­ser le taux de LDL‑C, mais nous avons vu que l’exis­tence d’un lien de causa­lité entre une baisse du choles­té­rol et une dimi­nu­tion du risque cardio­vas­cu­laire avait été remise en cause. Mon article montre aussi que les effets indé­si­rables de ces médi­ca­ments ont été déli­bé­ré­ment igno­rés ou sous-évalués.

⇪ Références

⇪ ✓ Articles

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- Les iden­ti­fiants de liens permettent d’atteindre faci­le­ment les pages web auxquelles ils font réfé­rence.
- Pour visi­ter « 0bim », entrer dans un navi­ga­teur l’adresse « https://​leti​.lt/0bim ».
- On peut aussi consul­ter le serveur de liens https://leti.lt/liens et la liste des pages cibles https://leti.lt/liste.

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⇪ ✓ Divers

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⇪ ▷ Liens

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Article créé le 30/01/2017 - modifié le 2/09/2023 à 19h21