Le « mau­vais cho­les­té­rol » serait-il la cause prin­ci­pale d’ac­ci­dent car­dio­vas­cu­laire ou vas­cu­laire céré­bral ?

L’acci­dent car­dio­vas­cu­laire dont il est ques­tion ici est de ceux déclen­chés par un syn­drome coro­na­rien aigu^N1, autre­ment dit l’obs­truc­tion par­tielle ou totale d’ar­tères coro­naires, résul­tant de l’ac­cu­mu­la­tion de plaque d’a­thé­ro­sclé­rose^N2. Cette obs­truc­tion entraîne un dys­fonc­tion­ne­ment car­diaque et le plus sou­vent une nécrose par­tielle du muscle car­diaque pri­vé d’oxy­gène (infarc­tus du myo­carde^N3). Le patient res­sent une forte fatigue, une vio­lente dou­leur tho­ra­cique et une sen­sa­tion d’é­touf­fe­ment. Seul un trai­te­ment chi­rur­gi­cal en urgence per­met d’é­vi­ter la mort : fibri­no­lyse^N4, angio­plas­tie coro­naire^N5 avec pose de stents^N6 ou pon­tage aor­to-coro­na­rien^N7.

Il existe des variantes moins aigües de ce syn­drome qui peuvent même pas­ser inaper­çues (sauf exa­men spé­cia­li­sé) mais dont une réplique est poten­tiel­le­ment mor­telle si aucune mesure pré­ven­tive n’a été prise.

L’acci­dent vas­cu­laire céré­bral (AVC^N8) se pré­sente sous deux formes gra­vis­simes : hémor­ra­gique^N9 qui résulte de la rup­ture d’un vais­seau dans le cer­veau, ou isché­mique^N10 dans lequel un caillot san­guin ou un frag­ment de plaque d’a­thé­ro­sclé­rose^N2 bloque le pas­sage du sang vers le cer­veau — sou­vent au niveau d’une artère caro­tide. C’est seule­ment l’AVC isché­mique (aus­si appe­lé infarc­tus céré­bral) qui s’ap­pa­rente à un acci­dent car­dio­vas­cu­laire, avec des fac­teurs de risque com­pa­rables.

Athérosclérose

S’il reste dif­fi­cile, en l’é­tat actuel des connais­sances, d’é­va­luer le risque d’AVC hémor­ra­gique, on peut déce­ler un risque d’AVC isché­mique ou d’ac­ci­dent car­dio­vas­cu­laire en consta­tant la for­ma­tion de plaque d’a­thé­ro­sclé­rose^N2 dans les artères coro­naires (proches du cœur) ou caro­tides (le long du cou). Cette détec­tion met en œuvre des méthodes d’i­ma­ge­rie, plus ou moins inva­sives, qui vont de l’écho­gra­phie Dop­pler^N11 sur les vais­seaux du cou à l’angio­gra­phie^N12 ou la scin­ti­gra­phie^N13 pour les coro­naires. D’autres artères peuvent éga­le­ment être obs­truées, avec pour consé­quence des acci­dents vas­cu­laires péri­phé­riques de moindre gra­vi­té : bras et jambes. Une détec­tion indi­recte de l’a­thé­ro­sclé­rose peut être faite à l’oc­ca­sion d’un test de résis­tance à l’ef­fort^N14 qui révèle l’in­suf­fi­sance d’ap­port d’oxy­gène aux muscles en mou­ve­ment.

Avant même ces tests, si l’on res­sent un essouf­fle­ment anor­mal dans un effort habi­tuel, des dou­leurs dans la poi­trine, de la fatigue ou une pares­thé­sie^N15 dans les bras, etc., il est vive­ment recom­man­dé de consul­ter un car­dio­logue.

La for­ma­tion de plaque d’a­thé­ro­sclé­rose est direc­te­ment asso­ciée à une aug­men­ta­tion des risques car­dio­vas­cu­laire et d’AVC isché­mique. Cette plaque crée un gou­let d’é­tran­gle­ment local qui peut conduire à une inter­rup­tion du flot san­guin si un caillot (throm­bus^N16) ou un frag­ment de plaque viennent l’obs­truer. La sta­bi­li­té ou la fra­gi­li­té de la plaque est cri­tique dans ce pro­ces­sus.

Une vidéo d’an­gio­plas­tie^N17 per­met de se rendre compte de la com­plexi­té de la com­po­si­tion de cette plaque qui ne se réduit pas à un amas de susb­tances grais­seuses, contrai­re­ment aux affiches de cer­taines salles d’at­tente de car­dio­logues — offertes par des fabri­cants de sta­tines… Cette com­po­si­tion est plu­tôt sem­blable à celle des fibromes^N18 que l’on classe par­mi les tumeurs bénignes.

Des études basées sur des tech­niques d’i­ma­ge­rie récente s’in­té­ressent au méca­nisme com­plexe d’é­vo­lu­tion de la plaque d’a­thé­ro­sclé­rose, avec pour objec­tif d’é­va­luer le risque asso­cié à sa fra­gi­li­té. Une « macro­cal­ci­fi­ca­tion » (de haute den­si­té) aug­men­te­rait la sta­bi­li­té, à l’in­verse de micro­cal­ci­fi­ca­tions liées à de la vas­cu­la­ri­sa­tion, prin­ci­pa­le­ment entre­te­nues par de l’in­flam­ma­tion (Naka­ha­ra T et al., 2017^N19) :

« Mauvais cholestérol(s) »

Lorsque, dans la vie cou­rante, on parle de « mesu­rer le cho­les­té­rol », il s’a­git en réa­li­té de déter­mi­ner le taux san­guin de lipo­pro­téines^N20 por­teuses, entre autres, de cho­les­té­rol. La dis­tinc­tion banale entre « bon » et « mau­vais » cho­les­té­rol est celle, res­pec­ti­ve­ment, entre les lipo­pro­téines de haute den­si­té (HDL^N21) et les lipo­pro­téines de basse den­si­té (LDL^N22). Pour un pro­fil lipi­dique plus détaillé, il convien­drait d’a­jou­ter, entre autres, les tri­gly­cé­rides^N23, ain­si que les lipo­pro­téines de très basse den­si­té (VLDL^N24), les lipoprotéines(a)^N25 etc., qui n’ap­pa­raissent géné­ra­le­ment pas dans les bilans san­guins mais peuvent influer sur la for­ma­tion de plaque d’a­thé­ro­sclé­rose.

➡ L’a­bré­via­tion LDL‑C désigne le cho­les­té­rol conte­nu dans les LDL, et HDL‑C celui conte­nu dans les HDL.

Une pré­sen­ta­tion claire du « bilan lipi­dique » a été publiée sur deux vidéos du neu­ro­logue Boris Dufour­net (2023^C4 ; 2022^C3).

Des tra­vaux en expé­ri­men­ta­tion ani­male ont mon­tré que le rythme nyc­thé­mé­ral^N26 modi­fiait à la fois le taux san­guin du LDL‑C et l’ex­pres­sion des gènes de ses récep­teurs (Bala­su­bra­ma­niam S et al., 1994^A3 ; Bray MS et al., 2011^A8). Si un méca­nisme com­pa­rable existe chez les humains, il pour­rait expli­quer cer­tains aléas (et effets) de mesures du « bilan lipi­dique ».

L’ex­pres­sion « faire bais­ser le cho­les­té­rol » veut dire réduire le taux san­guin du LDL‑C sans dimi­nuer celui du HDL‑C, ce der­nier étant dési­gné comme « pro­tec­teur des artères » — une notion qui a été aban­don­née récem­ment, voir Tri­cia Ward (2018^A61).

Sachant que 20 % du cho­les­té­rol mis en cir­cu­la­tion dans le sang est d’o­ri­gine ali­men­taire et 80 % fabri­qué par le foie, sous le contrôle d’un méca­nisme de régu­la­tion, il existe en prin­cipe deux manières de main­te­nir un faible taux de cho­les­té­rol : inter­ve­nir sur le régime ali­men­taire ou/et uti­li­ser des médi­ca­ments agis­sant sur le méca­nisme de régu­la­tion. Les sta­tines^N27 sont les plus répan­dus par­mi ces médi­ca­ments, nous en par­lons dans l’ar­ticle Sta­tines et médi­ca­ments anti­cho­les­té­rol.

Mesure ou calcul ?

Com­ment éva­lue-t-on le taux san­guin de LDL‑C ? En réa­li­té, sa mesure directe est dif­fi­cile et coû­teuse. C’est pour­quoi — sauf demande spé­ci­fique — les labo­ra­toires se contentent de « cal­cu­ler » ce taux en uti­li­sant une équa­tion pro­po­sée en 1972 par William Frie­de­wald :

LDL (grammes par litre) = CT – HDL – TG / 5

où CT repré­sente le taux de cho­les­té­rol total et TG celui des taux de tri­gly­cé­rides. Il est facile de véri­fier, sur un bilan san­guin, la rela­tion entre ces valeurs.

Cette méthode souffre de limi­ta­tions qui peuvent conduire, par exemple, à une valeur exces­sive de LDL‑C lorsque le taux de tri­gly­cé­rides est faible, et donc à la pres­crip­tion de sta­tines sur une fausse base. De même, Frie­de­wald et ses col­lègues ont recon­nu que la for­mule n’é­tait pas appli­cable lorsque TG dépas­sait 4 grammes par litre (soit 400 mg/dl).

Michael Eades a cité, dans The Arrow #117, un exemple de cal­cul qui avait conduit à une pres­crip­tion (dou­ble­ment !) inutile, tiré d’un article de Teh Y Wang et al. (2001^A60) :

Notre patient est un homme de 63 ans en bonne san­té qui a récem­ment subi un exa­men de rou­tine qui a révé­lé les don­nées de labo­ra­toire sui­vantes pro­ve­nant des labo­ra­toires cli­niques Smi­thK­line Bee­cham de Seat­tle, Wash : CH [cho­les­té­rol total], 263 mg/dl ; HDL‑C, 85 mg/dl ; LDL‑C (calc.), 170 mg/dl ; et TG, 42 mg/dl. Les autres tests chi­miques, les ana­lyses héma­to­lo­giques et les ana­lyses d’u­rine n’ont rien révé­lé d’a­nor­mal. En rai­son des taux éle­vés de [cho­les­té­rol total] CH et de LDL‑C, son méde­cin de famille lui a pres­crit de la pra­vas­ta­tine, à rai­son de 10 mg/jour. Avant de com­men­cer à prendre son trai­te­ment, le patient a effec­tué un voyage d’af­faires à Taï­wan et, pen­dant son séjour à Taï­wan, il a subi des exa­mens de labo­ra­toire simi­laires à l’hô­pi­tal chré­tien de Sin­lau.

Les résul­tats des tests effec­tués dans notre labo­ra­toire [à Taï­wan] étaient les sui­vants : CH, 262 mg/dl ; HDL‑C, 79 mg/dl, LDL‑C (calc.), 172 mg/dl, et TG, 55 mg/dl. [Autre­ment dit, iden­tiques]

[…]

Nous avons exa­mi­né ses taux de TG anor­ma­le­ment bas et nous nous sommes deman­dés si cela n’au­rait pas pour effet d’aug­men­ter la valeur du LDL‑C (cal­cu­lé) par rap­port à la valeur réelle. Nous avons donc mesu­ré les valeurs de LDL‑C sur le même échan­tillon en uti­li­sant la méthode directe et avons obte­nu une valeur nor­male de 126 mg/dl ! Cette valeur a été confir­mée par la méthode élec­tro­pho­ré­tique sur aga­rose (130 mg/dl) et a éga­le­ment été étayée par un taux nor­mal d’a­po­li­po­pro­téine B de 116 mg/dl (60–130 mg/dl).

Autre­ment dit, pour ce patient, la pres­crip­tion d’une sta­tine n’é­tait pas indi­quée — même en admet­tant « l’hy­po­thèse du cho­les­té­rol » qui est revue ici de manière cri­tique.

Une autre for­mule, plus pré­cise lorsque les tri­gly­cé­rides sont éle­vés, a été pro­po­sée par une équipe ira­nienne (Ahma­di SA et al., 2008^A2) :

LDL (grammes par litre) = CT/119 – HDL/110 + TG/190 – 0.38

Aperçu historique

Les cher­cheurs ont ten­té d’é­ta­blir (ou d’in­fir­mer) un lien de cau­sa­li­té entre un taux éle­vé de « cho­les­té­rol » (ou de lipo­pro­téines de basse den­si­té LDL) et la sur­ve­nue d’ac­ci­dents vas­cu­laires asso­ciés à la for­ma­tion de plaque d’a­thé­ro­sclé­rose^N2. C’est l’ob­jet d’une contro­verse qui a débu­té il y a une cen­taine d’an­nées (tra­vaux d’A­lexan­der Igna­tows­ki en 1908, cités par Ted­gi A & Mal­lat Z, 2006^A55) et s’est pour­sui­vie autour de l’é­tude ENHANCE (2008^N28).

Un récit détaillé de cette contro­verse est publié dans Cho­les­té­rol, men­songes et pro­pa­gandes (de Lor­ge­ril M, 2013^B2 p. 53–84). Un autre récit bien docu­men­té — humour anglais en prime ! — est l’in­tro­duc­tion de l’ex­cellent ouvrage The Clot Thi­ckens (Ken­drick M, 2021^B6 p. 5–44). Le sujet est trai­té en détail par l’au­teur ano­nyme A Mid­wes­tern Doc­tor (2025^A1).

Avant la décou­verte des sta­tines, les cher­cheurs ont étu­dié l’in­fluence de l’équi­libre nutri­tion­nel sur (1) les taux de cho­les­té­rol sous diverses formes, (2) la sur­ve­nue d’in­farc­tus ou d’ac­ci­dents vas­cu­laires céré­braux, (3) la mor­ta­li­té par acci­dent car­dio­vas­cu­laire et (4) la mor­ta­li­té glo­bale toutes causes confon­dues.

L’hy­po­thèse du cho­les­té­rol comme cause prin­ci­pale de l’a­thé­ro­sclé­rose est issue de l’ex­pé­ri­men­ta­tion ani­male sur des lapins (modèle de N. Anit­sch­kov) et ulté­rieu­re­ment des ron­geurs. La per­ti­nence de ce modèle était dou­teuse puisque, par exemple, les patho­lo­gies d’ar­tères coro­naires n’existent pas chez les lapins, alors que ces ani­maux peuvent être vic­times de lésions sur l’aorte, incon­nues des humains. Les lésions arté­rielles, chez l’a­ni­mal, sont dis­sé­mi­nées, alors qu’elles sont loca­li­sées (plaques) chez les humains. Le modèle expé­ri­men­tal construit sur d’autres ani­maux, y com­pris les sou­ris géné­ti­que­ment modi­fiées, s’est révé­lé un échec pour l’é­tude des mala­dies arté­rielles (de Lor­ge­ril M, 2013^B2, p. 57–58).

L’é­tude épi­dé­mio­lo­gique de Fra­min­gham (1948^N29) aux USA dans les années 1950, a ten­té d’é­ta­blir un lien de cau­sa­li­té entre la consom­ma­tion de graisses qui aug­men­te­raient le cho­les­té­rol et donc le risque d’in­farc­tus, mais la cor­ré­la­tion n’a pas été obser­vée. Gary Taubes (2007^B7) signale que les cher­cheurs ont déli­bé­ré­ment refu­sé de publier ce résul­tat, qui contre­di­sait leur hypo­thèse ini­tiale. Par la suite, ils ont mis au point une tech­nique de cen­tri­fu­ga­tion per­met­tant d’i­so­ler les lipo­pro­téines « HDL » et « LDL », les pre­mières étant sta­tis­ti­que­ment asso­ciées à un moindre taux d’in­farc­tus. C’est ain­si que s’est impo­sée la théo­rie du « bon » et du « mau­vais » cho­les­té­rol. À la même époque, une étude sem­blable menée sur une popu­la­tion d’o­ri­gine ita­lienne dans la cité de Rose­to en Pen­syl­va­nie, et publiée en 1964 dans le JAMA, mon­trait que l’as­so­cia­tion entre cho­les­té­rol et mala­die car­dio­vas­cu­laire n’é­tait pas véri­fiée (de Lor­ge­ril M, 2013^B2, p. 64–69).

L’é­tude de Fra­min­gham est aujourd’­hui connue pour le cal­cul d’un index de risque d’ac­ci­dent car­dio­vas­cu­laire à dix ans^N30 fonc­tion unique de l’âge, de l’in­dex de masse cor­po­relle, du taba­gisme et des taux de HDL et LDL, sans tenir compte des habi­tudes ali­men­taires ni de la séden­ta­ri­té, don­nées occul­tées par les auteurs afin de dési­gner le cho­les­té­rol comme seul res­pon­sable de l’a­thé­ro­sclé­rose.

Dans la pre­mière moi­tié du 20^e siècle, de nom­breux patho­lo­gistes avaient obser­vé, aux USA, l’ab­sence de cor­ré­la­tion entre le taux san­guin de cho­les­té­rol et la sévé­ri­té de l’a­thé­ro­sclé­rose. Cette absence a notam­ment été consta­tée lors de l’au­top­sie de patients décé­dés. Le chi­rur­gien Michael DeBa­key, dont les obser­va­tions por­taient sur plus de 15 000 patients, décla­rait en 1987 que les per­sonnes dont le cho­les­té­rol est bas ont autant de risque que les autres d’être vic­times d’a­thé­ro­sclé­rose (de Lor­ge­ril M, 2013^B2, p. 62).

Cette conclu­sion rejoi­gnait celle de l’é­tude d’A­mit Sach­de­va et cal. (2009^A50) por­tant sur 137 000 per­sonnes hos­pi­ta­li­sées pour une patho­lo­gie coro­na­rienne : la moi­tié des patients avaient un taux de cho­les­té­rol LDL infé­rieur à 1.00 g/l, et la moyenne était de 1.049 ± 0.398 g/l, autre­ment dit dans la four­chette « nor­male »… L’é­tude de Vanes­sa S. Red­dy et al. (2015^A46) obser­vant 115 492 patients hos­pi­ta­li­sés pour un grave infarc­tus du myo­carde, a repro­duit sans sur­prise ce résul­tat, avec un taux moyen de LDL égal à 1.04 ± 0.38 g/l. Ses auteurs font état d’un “Lipid Para­dox” car les taux les plus faibles de LDL étaient asso­ciés au plus haut risque de mor­ta­li­té à l’hô­pi­tal, contrai­re­ment aux attentes.

Ayant étu­dié plus de 52 000 cas en Nor­vège (âgés de 20 à 74 ans) sur un sui­vi de 10 ans, Half­dan Peturs­son et ses col­lègues ont obser­vé, sur­tout chez les femmes, une asso­cia­tion inverse entre les taux de cho­les­té­rol et la mor­ta­li­té glo­bale, aus­si bien que celle par acci­dent car­dio­vas­cu­laire. Ils décla­raient (2012^A39) :

Si nos résul­tats sont géné­ra­li­sables, les recom­man­da­tions cli­niques et de san­té publique concer­nant les « dan­gers » du cho­les­té­rol devraient être revues. C’est par­ti­cu­liè­re­ment vrai pour les femmes, chez qui un taux modé­ré­ment éle­vé de cho­les­té­rol (selon le stan­dard actuel) pour­rait être non seule­ment sans dan­ger mais plu­tôt béné­fique.

De Lor­ge­ril (2015^B3, p. 163) conclut :

Ces études sug­gèrent une fois de plus que la rela­tion entre un taux de cho­les­té­rol éle­vé et une patho­lo­gie des coro­naires est une fal­si­fi­ca­tion de l’his­toire de la méde­cine. De même, la pro­tec­tion [contre cette patho­lo­gie] appor­tée par les sta­tines pré­sen­tée comme indu­bi­table est aus­si une fal­si­fi­ca­tion des méthodes scien­ti­fiques.

En 1957, une vaste étude épi­dé­mio­lo­gique a été lan­cée par Ancel Keys^N31 : l’Étude des Sept Pays^N32 pour mesu­rer l’in­fluence du régime ali­men­taire sur la san­té. Cette étude cou­vrait les popu­la­tions des États-Unis, Fin­lande, Hol­lande, Ita­lie, Grèce, You­go­sla­vie et Japon, recher­chant entre autres des fac­teurs sus­cep­tibles de favo­ri­ser l’in­farc­tus du myo­carde : cho­les­té­rol, tabac, ten­sion arté­rielle et indice de masse cor­po­relle. Les résul­tats ont été publiés quinze ans plus tard et ont don­né lieu à vingt ans de sui­vi. Les habi­tudes ali­men­taires, le tabac et la ten­sion arté­rielle ont bien été iden­ti­fiés comme fac­teurs de risque car­dio­vas­cu­laire. Pour le cho­les­té­rol, les résul­tats font l’ob­jet de cri­tiques — voir Cri­ti­cism sur la page Wiki­pe­dia^N32. Michel de Lor­ge­ril écrit (2013^B2, p. 70) :

Keys aurait pu tirer des conclu­sions très dif­fé­rentes. Par exemple, ce sont les graisses satu­rées qui indiquent le risque (et pas le cho­les­té­rol) ou bien qu’un ratio graisses saturées/monoinsaturées bas (rap­pe­lant la diète médi­ter­ra­néenne) est pro­tec­teur. Mais il pré­fé­ra res­ter fidèle à la théo­rie du cho­les­té­rol et concen­trer son mes­sage presque exclu­si­ve­ment sur le cho­les­té­rol.

Par ailleurs, les dis­pa­ri­tés entre pays des asso­cia­tions entre cho­les­té­rol et infarc­tus posent le pro­blème de la vali­di­té d’une telle asso­cia­tion. Elle n’est pas signi­fi­ca­tive pour les Japo­nais. L’é­tude est biai­sée par le choix des pays. Par exemple, en incluant la France, la Suisse ou la Bel­gique, pays qui avaient un taux moins impor­tant de mala­dies car­dio­vas­cu­laires mal­gré une plus forte consom­ma­tion de graisses satu­rées et un taux plus éle­vé de cho­les­té­rol, la démons­tra­tion s’ef­fon­drait. C’est cette dis­pa­ri­té que des épi­dé­mio­lo­gistes, à la fin des années 1980, ont dési­gné par « le para­doxe fran­çais » (French para­dox^N33) mis en évi­dence par Serge Renaud^N34 — voir le com­men­taire amu­sant de David M Dia­mond en vidéo (2017^N35). De Lor­ge­ril ajoute (2013^B2 p. 73) :

Une autre erreur de Keys fut de se foca­li­ser sur la mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire au détri­ment des chiffres de la mor­ta­li­té totale. Pour­tant, ce qui nous inté­resse le plus, ce n’est pas de savoir si en chan­geant d’a­li­men­ta­tion nous pou­vons échap­per à une mala­die car­dio­vas­cu­laire, mais de savoir si nous évi­tons les mala­dies (quelles qu’elles soient) qui dimi­nuent l’es­pé­rance de vie.

L’é­tude MRFIT (Mul­tiple risk fac­tor inter­ven­tion trial^A34) publiée en 1982 a mesu­ré l’ef­fet de recom­man­da­tions de vie saine sur 12 866 Amé­ri­cains, âgés de 35 à 57 ans et sélec­tion­nés comme « haut risque » de par leur taux de cho­les­té­rol très éle­vé (envi­ron 3 grammes par litre). Un groupe tiré au hasard (SI) a sui­vi les recom­man­da­tions d’a­mé­lio­rer son ali­men­ta­tion et de ces­ser de fumer. Les deux groupes d’hommes ont été sui­vis pen­dant 7 ans. Les auteurs recon­naissent que le taux de mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire avait dimi­nué de manière non signi­fi­ca­tive (de 19.3 à 17.9 ‰) dans le groupe (SI), tan­dis que le taux de mor­ta­li­té totale n’a­vait dimi­nué que de 41.2 à 40.4 ‰ dans ce même groupe. Ils concluent qu’une expli­ca­tion plau­sible, bien que néces­si­tant « une étude plus appro­fon­die », serait que dans le groupe (SI) cer­taines per­sonnes ont réel­le­ment béné­fi­cié de l’ar­rêt du tabac et de la réduc­tion du cho­les­té­rol, tan­dis que pour d’autres ces mêmes mesures auraient pu avoir un effet adverse au trai­te­ment de l’hy­per­ten­sion arté­rielle… De Lor­ge­ril pré­cise (2013^B2 p. 75, 77, 78) :

En fait, les décès étaient même plus nom­breux chez les hommes aux­quels on avait conseillé d’ar­rê­té de fumer, de suivre un régime anti­cho­les­té­rol, et de sur­veiller leur pres­sion arté­rielle, comme si l’a­dop­tion d’un régime anti­cho­les­té­rol avait aug­men­té leur risque. […] Enfin, quand de jeunes ana­lystes ont vou­lu véri­fier si la rela­tion obser­vée dans MRFIT entre cho­les­té­rol et décès car­diaque était influen­cée par d’autres fac­teurs, ils eurent la sur­prise de consta­ter que cette asso­cia­tion était sur­tout déce­lable chez les fumeurs et presque absente chez les non-fumeurs. […] Cet aspect est capi­tal car ces fac­teurs d’ac­com­pa­gne­ment sont pro­ba­ble­ment cer­taines des véri­tables causes des décès car­diaques. Je les appelle fac­teurs Z. Ces fac­teurs ne sont pas les seules causes de l’in­farc­tus et des décès car­diaques, certes, mais ils agissent aus­si sur le cho­les­té­rol et dès lors laissent croire que c’est lui le cou­pable.

Le Wall Street Jour­nal titrait, le 6 octobre 1982 : « Infarc­tus : une hypo­thèse s’é­croule. » (ibid.)

Michel de Lor­ge­ril (2013^B2, p. 81–84) pré­sente enfin l’é­tude INTERHEART (Yusuf S. et al., 2004^A63) dans laquelle les auteurs ont sub­sti­tué à la mesure du cho­les­té­rol celle du rap­port apo­li­po­pro­téine B^N36 sur apo­li­po­pro­téine A1^N37, affir­mant que le rap­port B/A1 est un équi­valent du cho­les­té­rol, ce qui est faux parce que l’a­po­li­po­pro­téine B est pré­sente dans toutes les lipo­pro­téines (contrai­re­ment au cho­les­té­rol) et notam­ment les lipo­pro­téines riches en tri­gly­cé­rides. Cette apo­li­po­pro­téine B cap­ture donc, en plus du risque asso­cié au cho­les­té­rol, le risque asso­cié aux tri­gly­cé­rides qui en est indé­pen­dant, au moins en grande par­tie (ibid.). D’autre part, les cher­cheurs ne se sont inté­res­sés qu’aux cas d’in­farc­tus non-mor­tels (envi­ron 50 %). De Lor­ge­ril sou­ligne :

L’aug­men­ta­tion des tri­gly­cé­rides est sou­vent asso­ciée à des modes de vie ou des carac­té­ris­tiques phy­sio­lo­giques tels que la séden­ta­ri­té, le sur­poids ou l’o­bé­si­té, la résis­tance à l’in­su­line, ou d’autres syn­dromes méta­bo­liques, cer­taines formes d’hy­per­ten­sion et même le tabac. La plu­part de ces fac­teurs n’ont rien à voir avec le cho­les­té­rol. […] Le même rai­son­ne­ment s’ap­plique à l’a­po­li­po­pro­téine A1.

L’é­tude de Wil­kins, JT et al. (2016^A62) confirme qu’une aug­men­ta­tion du taux san­guin des apo­li­po­pro­téines B ^N36 serait un mar­queur de risque de sur­ve­nue d’une mala­die car­dio­vas­cu­laire, et ce, de manière indé­pen­dante du niveau du LDL cho­les­té­rol (cité sur Wiki­pe­dia^N36).

Dans la suite du même cha­pitre (op.cit. p. 92–95), De Lor­ge­ril com­mente trois études inter­ven­tion­nelles sur des patients ayant sur­vé­cu à une pre­mière crise car­diaque : études d’Os­lo (publiée en 1970), de Londres (1968) et de Syd­ney (1978). On répar­tis­sait les patients en deux groupes par tirage au sort : le groupe expé­ri­men­tal et le groupe témoin. Pour le pre­mier, un régime pauvre en graisses satu­rées (d’o­ri­gine ani­male) et riche en graisses végé­tales non satu­rées (maïs, soja…) était pré­co­ni­sé, avec un effet très mar­qué de dimi­nu­tion de cho­les­té­rol (15–20 %). Or, dans ces trois études, les résul­tats n’ont pas été à la hau­teur des espé­rances. Dans celle d’Os­lo les nombres de décès dans les deux groupes ont été de 101 et 108. Dans l’é­tude de Londres, la mor­ta­li­té car­diaque était iden­tique (3.5 et 3.2 décès par an). Dans l’é­tude de Syd­ney, la mor­ta­li­té était plus forte dans le groupe expé­ri­men­tal (3.3 par an) que dans le groupe témoin (2.4), sug­gé­rant que le régime anti­cho­les­té­rol fai­sait dimi­nuer l’es­pé­rance de vie. Il est signi­fi­ca­tif que ces études aient été rare­ment citées !

Dans l’é­tude Los Angeles Diet Trial (Day­ton S. et al., 1969^A11), des vété­rans de la Seconde Guerre mon­diale ont été répar­tis en un groupe expé­ri­men­tal (424) et un groupe témoin (422) dont les carac­té­ris­tiques ini­tiales étaient iden­tiques selon de nom­breux cri­tères. Le groupe expé­ri­men­tal a été sou­mis pen­dant 8 ans à un régime pauvre en graisses satu­rées (38.9 % des calo­ries en matières grasses, 365 mg par jour de cho­les­té­rol), résul­tant en une baisse moyenne de 12.7 % du cho­les­té­rol san­guin et une forte aug­men­ta­tion des acides lino­léïque (omé­ga 6^N38) et alpha-lino­léique (omé­ga 3^N39). Le groupe témoin a conti­nué à consom­mer le régime stan­dard amé­ri­cain (40.1 % des calo­ries en matières grasses, 653 mg par jour de cho­les­té­rol).

Dans le groupe expé­ri­men­tal, les morts subites, les infarc­tus du myo­carde et les AVC ont dimi­nué signi­fi­ca­ti­ve­ment, mais la mor­ta­li­té totale est res­tée iden­tique (121 et 126 décès). Par contre, on a consta­té plus de can­cers dans le groupe expé­ri­men­tal (57 contre 35), ain­si que plus d’aug­men­ta­tion du poids moyen. D’autre part, l’in­ci­dence sur les acci­dents car­dio­vas­cu­laires était limi­tée aux sujets âgés de moins de 65 ans au début de l’é­tude. Suivre un régime ali­men­taire visant à dimi­nuer le cho­les­té­rol résul­te­rait donc — chez de jeunes per­sonnes — en une dimi­nu­tion des pro­blèmes vas­cu­laires, avec une aug­men­ta­tion des can­cers et de l’o­bé­si­té, sans effet notable sur l’es­pé­rance de vie. Ce détail, enfin, est impor­tant (Day­ton, S. et al., 1969^A11) : L’a­na­lyse de l’é­ten­due d’a­thé­ro­sclé­rose des patients décé­dés n’a pas révé­lé de dif­fé­rence signi­fi­ca­tive entre les deux groupes. Même remarque pour les taux de lipides et de cal­cium [dans les plaques d’a­thé­ro­sclé­rose].

Plus récem­ment, une étude obser­va­tion­nelle (Jakob­sen MU et al., 2009^A22) cou­vrant 344 000 per­sonnes pen­dant six ans sug­gère que le rem­pla­ce­ment de graisses satu­rées par des glu­cides ou des graisses mono-insa­tu­rées (huiles végé­tales) aug­men­te­rait le risque de mala­die coro­na­rienne. Ce résul­tat est cor­ro­bo­ré par la résur­gence d’un essai ran­do­mi­sé contrô­lé^N40 cou­vrant 9423 par­ti­ci­pants, le Min­ne­so­ta Coro­na­ry Expe­riment (1968–73) fos­si­li­sée dans les archives depuis plus de 40 ans ! Chris­to­pher E Ram­sden et al. (2016^A43) l’ont résu­mée ain­si :

Le régime à base d’huile végé­tale a fait bais­ser le taux de cho­les­té­rol, mais pas la mor­ta­li­té ni les mala­dies car­diaques. En fait, pour les par­ti­ci­pants de plus de 65 ans, des taux de cho­les­té­rol plus faibles ont conduit à des taux de mor­ta­li­té plus éle­vés, et non plus bas.
[Voir un article en fran­çais (Bai­ley R, 2016^C1)].

Un autre essai cli­nique ran­do­mi­sé contrô­lé sur 418 hommes, Sid­ney Diet Heart Stu­dy en 1966–1973, pour le rem­pla­ce­ment des graisses satu­rées par des graisses mono-insa­tu­rées LA (acide lino­léique omé­ga 6^N38), avait don­né le même résul­tat : aug­men­ta­tion de la mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire 70 %, car­diaque 74 %, et 62 % pour toutes causes (Ram­sden CE et al., 2013^A42). Curieu­se­ment, ce résul­tat a aus­si été « oublié » pen­dant 40 ans, comme tous les tra­vaux en désac­cord avec le dogme pro­cla­mé par Ancel Keys…

Plus récem­ment, la méta-ana­lyse de Robert DuBroff (2018^A15) por­tant sur 29 essais cli­niques de réduc­tion du cho­les­té­rol par les sta­tines (pos­té­rieurs à 2004) révèle que seuls 2 essais ont affi­ché une (très faible) dimi­nu­tion de la mor­ta­li­té, et un tiers une (infime) réduc­tion des mala­dies car­dio­vas­cu­laires. L’au­teur conclut (p. 996) :

Trois décen­nies d’es­sais contrô­lés ran­do­mi­sés ont […] don­né des résul­tats inco­hé­rents et contra­dic­toires. Nous devons recon­naître ces ano­ma­lies et modi­fier ou reje­ter l’hy­po­thèse lipi­dique. Il est clair que cer­taines per­sonnes béné­fi­cient d’un trai­te­ment modi­fiant les lipides. Je pense que la vraie ques­tion est de savoir com­ment les iden­ti­fier. Notre approche actuelle, qui consiste à se concen­trer presque exclu­si­ve­ment sur la réduc­tion du LDL‑C pour tout le monde, n’est pas tou­jours effi­cace, peut entraî­ner le trai­te­ment inutile de cer­taines per­sonnes en bonne san­té, et reflète pro­ba­ble­ment le fait que la patho­ge­nèse de l’a­thé­ro­sclé­rose est beau­coup plus com­plexe qu’on ne le pen­sait à l’o­ri­gine. Notre approche de la pré­ven­tion des mala­dies car­dio­vas­cu­laires cen­trée sur le LDL‑C nous a peut-être détour­nés de l’é­tude d’autres méca­nismes phy­sio­pa­tho­lo­giques et d’autres trai­te­ments.

Une dis­cus­sion plus détaillée des essais cli­niques se trouve dans mon article Sta­tines et médi­ca­ments anti­cho­les­té­rol. Un excellent résu­mé a été réa­li­sé, dans une vidéo de 24 minutes, par le Dr Pierre-Vla­di­mir Enne­zat (2018^C5). Une autre vidéo (2025^N41) couvre le sujet plus vaste de la san­té méta­bo­lique.

Mourir jeune et en bonne santé ?

Plu­sieurs études ont mesu­ré que la lon­gé­vi­té de per­sonnes âgées était supé­rieure chez celles qui ont un taux éle­vé de LDL‑C. Dans cette popu­la­tion, le cho­les­té­rol — glo­bal aus­si bien que LDL‑C — serait pro­tec­teur contre les infec­tions et l’a­thé­ro­sclé­rose (Ravns­kov U, 2003^A44 ; Ravns­kov U et al., 2016^A45) :

Un LDL‑C éle­vé est inver­se­ment asso­cié à la mor­ta­li­té chez la plu­part des per­sonnes de plus de 60 ans. Cette consta­ta­tion est incom­pa­tible avec l’hy­po­thèse du cho­les­té­rol (c.-à‑d. que le cho­les­té­rol, en par­ti­cu­lier le LDL‑C, est intrin­sè­que­ment athé­ro­gène). Étant don­né que les per­sonnes âgées avec un LDL‑C éle­vé vivent aus­si long­temps ou plus long­temps que celles avec un LDL‑C faible, notre ana­lyse four­nit des rai­sons de remettre en ques­tion la vali­di­té de l’hy­po­thèse du cho­les­té­rol.

Il est utile de rap­pe­ler que les études cli­niques sur les médi­ca­ments anti­cho­les­té­rol ne sont conduites que sur une popu­la­tion de 59 ± 10 ans en moyenne. En 2018, l’é­quipe d’A­les­san­dra Erri­go (2025^N42) a recru­té 168 nona­gé­naires de réfé­rence (81 hommes, 87 femmes) dans une zone bleue de lon­gé­vi­té située en Sar­daigne, qu’elle a sui­vis jus­qu’en décembre 2024. Résul­tat :

La médiane du cho­les­té­rol total était de 199.5 (inter­valle 89–314) mg/dL chez les hommes et de 202.5 (inter­valle 89–324) mg/dL chez les femmes. La durée de sur­vie était signi­fi­ca­ti­ve­ment plus longue chez les par­ti­ci­pants dont le cho­les­té­rol LDL (LDL‑C) était supé­rieur à 130 mg/dL que chez les nona­gé­naires dont le LDL‑C était infé­rieur à 130 mg/dL (3.82 ± 1,88 ans contre 2.79 ± 1,56 ans, p < 0.0001). L’a­na­lyse de régres­sion de Cox a révé­lé une réduc­tion signi­fi­ca­tive du ratio de risque (HR) de mor­ta­li­té chez les par­ti­ci­pants atteints d’hy­per­cho­les­té­ro­lé­mie légère (LDL‑C ≥ 130 mg/dL) par rap­port à celui des par­ti­ci­pants ayant un taux de cho­les­té­rol nor­mal (OR 0.600, 95 % IC 0.405–0.891).

Conclu­sions : Dans la popu­la­tion à longue durée de vie exa­mi­née, il est peu pro­bable que le para­doxe du cho­les­té­rol soit le reflet d’une cau­sa­li­té inverse. Nos résul­tats remettent en ques­tion l’o­pi­nion cou­rante selon laquelle la lon­gé­vi­té est inva­ria­ble­ment asso­ciée à un faible taux de cho­les­té­rol. En outre, une hyper­cho­les­té­ro­lé­mie modé­rée n’empêche pas l’a­dulte le plus âgé d’at­teindre un âge avan­cé, contrai­re­ment à ce que l’on croit sou­vent.

À l’in­verse de ces résul­tats, il est utile de citer l’ar­ticle de Dong D. Wang et col­lègues (2016^A59) du dépar­te­ment de nutri­tion de Har­vard T. H. Chan School of Public Health diri­gé par Frank Hu^N43. En s’ap­puyant sur les don­nées du Nurses’ Health Stu­dy, cet article concluait à un avan­tage, en termes de mor­ta­li­té toutes causes, de rem­pla­cer les graisses satu­rées (et trans) par des huiles insa­tu­rées (végé­tales). Or il a été épin­glé sur Pub­Peer comme enta­ché d’er­reurs^N44. Ceci, à la fois pour le trai­te­ment des don­nées (conclu­sions en contra­dic­tion avec les don­nées) et parce qu’il repose entiè­re­ment sur des col­lectes de don­nées « basées sur la mémoire » — voir mon article Faut-il jeter les enquêtes nutri­tion­nelles ? Edward Archer sou­ligne (2016^N44) : Par exemple, les régimes appa­rais­sant dans des études épi­dé­mio­lo­giques comme Nurses’ Health Stu­dy ne per­met­traient pas la sur­vie s’ils étaient consom­més quo­ti­dien­ne­ment. Un autre com­men­ta­teur signale les liens d’in­té­rêt entre Frank Hu et la Cali­for­nia Wal­nut Com­mis­sion^N45 qui fait la pro­mo­tion des pro­duc­teurs de noix en Cali­for­nie.

Une étude rétros­pec­tive récente (Pot­lu­ri R et al., 2017^A40) basée sur le sui­vi pen­dant 14 ans d’un mil­lion de femmes d’âge moyen 66 ans au nord-ouest de l’An­gle­terre, a com­pa­ré un groupe de patientes avec cho­les­té­rol éle­vé avec celui à faible cho­les­té­rol. L’é­tude sta­tis­tique a mon­tré que, dans le groupe à haut cho­les­té­rol, l’in­ci­dence de can­cer du sein avait été 0.6 fois celle de celui à faible cho­les­té­rol. Le groupe diag­nos­ti­qué à haut cho­les­té­rol au départ avait aus­si une mor­ta­li­té plus faible que celui à bas cho­les­té­rol (13.8 % contre 23.7 %) (Pad­dock C, 2017^A38).

Selon Rahul Pot­lu­ri et col­lègues (2017^A40) :

Un modèle de régres­sion logis­tique tenant compte du temps entre la pre­mière pré­sen­ta­tion et le déve­lop­pe­ment du can­cer du sein a mon­tré que la pré­sence d’hy­per­li­pi­dé­mie amé­lio­rait le résul­tat du can­cer du sein de 1.64 fois (95 % C.I. 1.50–1.79).

Pot­lu­ri et col­lègues ont visi­ble­ment été per­tur­bés par ce résul­tat qui va à l’en­contre de ce qu’ils espé­raient… Ils n’hé­sitent donc pas avan­cer une hypo­thèse hasar­deuse :

Si un diag­nos­tic de taux de cho­les­té­rol éle­vé entraîne une baisse des taux de can­cer du sein, cela doit être relié à quelque chose d’in­hé­rent dans la condi­tion des patientes affec­tées, ou plus pro­ba­ble­ment, à un trai­te­ment par des médi­ca­ments lar­ge­ment uti­li­sés pour dimi­nuer le cho­les­té­rol, comme les sta­tines.

Une étude sué­doise (Heir T et al., 2016^A20) cor­res­pon­dant au sui­vi de 2000 hommes sur 40 années met aus­si en évi­dence une asso­cia­tion inverse entre le niveau de cho­les­té­rol total et le risque de can­cer de la pros­tate :

Pour le can­cer de la pros­tate au stade avan­cé et géné­ral, l’in­ci­dence était deux fois plus éle­vée dans le quar­tile infé­rieur de cho­les­té­rol [1.04 – 2.23 g/l] com­pa­ré au quar­tile le plus éle­vé [2.89 – 5.94 g/l]. Ces asso­cia­tions sont demeu­rées signi­fi­ca­tives après ajus­te­ment pour l’âge, le taba­gisme, la condi­tion phy­sique, l’IMC et la pres­sion arté­rielle sys­to­lique.

La revue sys­té­ma­tique de Chowd­hu­ry R et al. (2014^A9) sur les asso­cia­tions du risque coro­naire avec la consom­ma­tion de graisses satu­rées conclut :

Les preuves actuelles ne sou­tiennent pas clai­re­ment les direc­tives de méde­cine car­dio­vas­cu­laire encou­ra­geant une consom­ma­tion éle­vée d’a­cides gras poly­in­sa­tu­rés et une faible consom­ma­tion de graisses satu­rées totales.

Alan Rozans­ki et ses col­lègues (2022^A49) ont obser­vé la rela­tion entre la mor­ta­li­té et l’hy­per­cho­les­té­ro­lé­mie ou d’autres fac­teurs de risque de mala­dies coro­na­riennes, sur un large éven­tail de patients orien­tés vers divers exa­mens car­diaques. Le titre de leur article est : Asso­cia­tion entre l’hy­per­cho­les­té­ro­lé­mie et le risque de mor­ta­li­té chez les patients orien­tés vers un exa­men d’i­ma­ge­rie car­diaque : Preuve d’un « para­doxe du cho­les­té­rol » ?

Cette étude cou­vrait 64 357 patients sou­mis à une scin­ti­gra­phie des artères coro­naires (CAC), 10 814 patients sou­mis à une angio­gra­phie coro­na­rienne par tomo­den­si­to­mé­trie (CCTA), 31 411 patients sans mala­die coro­na­rienne connue sou­mis à une ima­ge­rie de per­fu­sion myo­car­dique (MPI) par tomo­gra­phie d’é­mis­sion mono­pho­to­nique (SPECT) à l’effort/au repos, et 5051 patients avec une mala­die coro­na­rienne connue sou­mis à une SPECT-MPI à l’effort/au repos. Cha­cune de ces cohortes a été sui­vie pour la mor­ta­li­té toutes causes confon­dues en uti­li­sant des modèles de Cox ajus­tés au risque^N46.

L’u­ti­li­sa­tion du terme « para­doxe » est emblé­ma­tique d’un résul­tat qui ne fait rien d’autre que contre­dire une croyance domi­nante. Ils écrivent (Rozans­ki A et al., 2022^A49 p. 61) :

Dans des don­nées d’ob­ser­va­tion concer­nant des patients orien­tés vers une épreuve d’ef­fort car­diaque, on a noté une rela­tion inverse entre des anté­cé­dents d’hy­per­cho­les­té­ro­lé­mie et la mor­ta­li­té ulté­rieure […]. En outre, dans cer­taines cohortes com­mu­nau­taires récentes, une rela­tion non linéaire a été obser­vée entre les taux sériques de cho­les­té­rol à lipo­pro­téines de basse den­si­té (LDL‑C) et la mor­ta­li­té.

L’i­mage ci-contre (Rozans­ki A et al., 2022^A49 p. 67) montre la décrois­sance des popu­la­tions sur 9 années d’ob­ser­va­tion en dis­tin­guant celles à haut (≥ 130 mg/dl), moyen (100–129 mg/dl) et bas (< 100 mg/dl) taux de LDL‑C. Il est clair que les patients à haut taux de cho­les­té­rol LDL‑C ont été plus nom­breux à résis­ter aux décès pour toutes causes…

Dans les tableaux à la fin de l’é­tude qui com­parent un fac­teur de risque à un autre, on peut consta­ter qu’un taux éle­vé de cho­les­té­rol LDL réduit en fait les risques de mou­rir plus tôt du dia­bète, et qu’il éga­lise les risques de mou­rir plus tôt en tant que fumeur. Tou­te­fois, les cher­cheurs ont envi­sa­gé une autre hypo­thèse qui résou­drait le « para­doxe » :

Compte tenu de l’om­ni­pré­sence et de l’ef­fi­ca­ci­té des trai­te­ments hypo­li­pi­dé­miants, il est pos­sible que nos résul­tats soient dus à ce que l’on pour­rait appe­ler un « biais de trai­te­ment ». Ce biais est intro­duit lors­qu’un pré­dic­teur de risque effi­cace entraîne des inter­ven­tions thé­ra­peu­tiques puis­santes qui modi­fient ensuite les résul­tats uti­li­sés pour éva­luer l’im­por­tance cli­nique du pré­dic­teur de risque mesu­ré au cours d’une étude ulté­rieure. Comme nous n’a­vons pas eu accès aux médi­ca­ments ini­tiés après la réa­li­sa­tion de nos tests non inva­sifs, nous n’a­vons pas pu rendre compte de l’am­pleur de ce biais dans notre étude, mais il est pro­bable qu’il ait été puis­sant. Cepen­dant, il est peu pro­bable qu’un tel biais de trai­te­ment explique entiè­re­ment la rela­tion inverse que nous avons obser­vée entre les taux de cho­les­té­rol et la mor­ta­li­té, en par­ti­cu­lier à la lumière de la robus­tesse de nos résul­tats dans un large éven­tail de cohortes qui variaient consi­dé­ra­ble­ment en termes de risque cli­nique.

Cette hypo­thèse expli­ca­tive du « para­doxe » a été — hélas pour eux — contre­dite par les don­nées :

[…] lorsque nous avons limi­té nos résul­tats aux patients étu­diés entre 1991 et 1995, une période pré­cé­dant l’in­tro­duc­tion des sta­tines les plus puis­santes d’au­jourd’­hui, comme l’a­tor­vas­ta­tine et la rosu­vas­ta­tine [deux sta­tines pré­coces], nous avons consta­té des résul­tats simi­laires.

Hypercholestérolémie familiale

L’hyper­cho­les­té­ro­lé­mie fami­liale^N47 — une carac­té­ris­tique géné­tique — est sou­vent citée comme une cause de mala­die car­dio­vas­cu­laire en rai­son de l’ex­cès de cho­les­té­rol qui la carac­té­rise. Il est vrai que, selon la méta-ana­lyse de Peng­wei Hu et al. (2020^A21), par­mi les per­sonnes souf­frant d’a­thé­ro­sclé­rose figurent plus fré­quem­ment celles qui pré­sentent une hyper­cho­les­té­ro­lé­mie fami­liale (HF). Mais cette fra­gi­li­té est-elle un effet du cho­les­té­rol ?

Michel de Lor­ge­ril (2024^C2) montre que ce lien n’est pas confir­mé par les don­nées, en s’ap­puyant sur la publi­ca­tion de Den­nis Kumi et col­lègues (2024^A29): par­mi 3.7 mil­lions d’infarctus, les auteurs iden­ti­fient 2360 HF donc 0,06 % du total, [alors que] l’incidence de l’HF dans nos popu­la­tions est d’environ 0,32 %. Il y a donc, chez les per­sonnes atteintes d’hy­per­cho­les­té­ro­lé­mie fami­liale, cinq fois moins d’in­farc­tus que ce qui était pré­vi­sible. De Lor­ge­ril ajoute (2024^C2) :

1) les HF font glo­ba­le­ment moins d’infarctus mais font pro­por­tion­nel­le­ment plus (60 % d’augmentation du risque rela­tif) d’infarctus de type 1 (par défi­ni­tion, obs­truc­tion coro­naire totale par un throm­bus) par rap­port aux non-HF ;

2) les HF font aus­si pro­por­tion­nel­le­ment moins (39 % de réduc­tion) d’infarctus de type 2 (pas d’obstruction coro­naire ; pas de throm­bose iden­ti­fiable) par rap­port aux non-HF ;

3) les HF font enfin plus (3 fois plus) de throm­bose intra­car­diaque par rap­port aux non-HF quand ils font un infarc­tus.

Dit autre­ment, les HF font beau­coup moins d’infarctus (que ce qui est atten­du) et quand ils en font, ils sont visi­ble­ment plus liés à des troubles de type hyper­coa­gu­la­bi­li­té.

Fina­le­ment, et c’est le point le plus impor­tant, la mor­ta­li­té des HF dans l’étude de Kumi est réduite de moi­tié par rap­port aux non-HF.

[…] ces don­nées confirment ce que nous savions : les infarc­tus dans l’HF ne sont pas dépen­dants du niveau de cho­les­té­rol mais d’une pré­dis­po­si­tion à l’hypercoagulation dont les causes peuvent être géné­tiques (à recher­cher et neu­tra­li­ser) ou consé­quences d’un mode de vie délé­tère qu’il faut modi­fier.

Les per­sonnes qui pré­sentent une hyper­cho­les­té­ro­lé­mie fami­liale ont aus­si une lipoprotéine(a) éle­vée qui aug­mente le risque de caillot arté­riel (De Lor­ge­ril M, 2011^B1 p. 116 ; 2022^B4 p. 42–43). L’hy­per­coa­gu­la­tion est sou­vent aggra­vée par le manque d’exer­cice — voir Soi­gner ses artères.

Données mondiales

On peut appré­cier (avec un regard cri­tique) le tra­vail du blo­gueur Ricar­do Car­val­ho pour son inter­pré­ta­tion gra­phique des don­nées de sta­tis­tiques de mor­ta­li­té de l’OMS en 2002^N48 asso­ciées, dans 164 pays, aux taux de cho­les­té­rol four­nis en 2005 par la Bri­tish Heart Foun­da­tion, ce qui abou­tit à des courbes en U^N49 :

Le gra­phique montre que la valeur opti­male du taux de cho­les­té­rol pour mini­mi­ser la mor­ta­li­té toutes causes confon­dues serait dans la four­chette 200–240 mg/dl alors qu’en France, par exemple, il est recom­man­dé de le main­te­nir à moins de 200 mg/dl.

Il est inté­res­sant de noter que la France et le Japon affichent les meilleurs résul­tats en termes de mor­ta­li­té par mala­die car­dio­vas­cu­laire (courbe poin­tillée en rouge) et toutes causes confon­dues (courbe solide en bleu) avec des taux de cho­les­té­rol res­pec­tifs de 210 et 202 mg/dl, autre­ment dit au-des­sus du « seuil de dan­ge­ro­si­té » en France.

La ligne en vert poin­tillé montre que le taux de cho­les­té­rol est inver­se­ment cor­ré­lé avec la mor­ta­li­té par mala­die infec­tieuse ou para­si­taire — ce qui est logique puis­qu’il est un des ingré­dients du sys­tème immu­ni­taire, voir mon article Soi­gner ses artères.

Tou­te­fois, une limi­ta­tion sérieuse de l’in­ter­pré­ta­tion de ce gra­phique réside dans le fait que le groupe « cho­les­té­rol bas » mélange deux popu­la­tions oppo­sées : des patients trai­tés par des médi­ca­ments en pré­ven­tion secon­daire lourde, c’est-à-dire les plus malades, et des sujets dont le cho­les­té­rol est bas parce qu’ils sont malades — can­cer occulte, hépa­to­pa­thie, insuf­fi­sance car­diaque, inflam­ma­tion chro­nique, dénu­tri­tion, fra­gi­li­té. La même cri­tique s’ap­plique à l’é­tude obser­va­tion­nelle de Ya Liu et al. (2021^A31) dans laquelle aucun ajus­te­ment n’a été fait sur quatre variables binaires (HTA, dia­bète, mala­die car­dio­vas­cu­laire, can­cer).

Un gra­phique simi­laire pré­sente les taux de décès pour toutes causes en fonc­tion des taux san­guins de cho­les­té­rol total pour des per­sonnes de 15 à 60 ans dans 181 pays :

Ces deux dia­grammes sont conformes aux don­nées affi­chées ci-des­sus par Ricar­do Car­val­ho, qui les avait résu­mées par une régres­sion qua­dra­tique (para­bole en bleu) au lieu d’une régres­sion linéaire.

Les don­nées affi­chées par Xuan-Mai T Nguyen et al. (2023^A36) sont peu concluantes — bien qu’elles portent sur 4 mil­lions de vété­rans de l’ar­mée amé­ri­caine — car ces auteurs ne se sont inté­res­sés qu’à la mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire, et non la mor­ta­li­té pour toutes causes qui est bien plus signi­fi­ca­tive.

Un tableau (de source incon­nue) pré­sen­té dans une inter­ven­tion de Mal­colm Ken­drick (2023^C6) démo­lit la croyance selon laquelle « man­ger gras serait mau­vais pour le cœur ». Il com­pare la mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire dans plu­sieurs pays au pour­cen­tage calo­rique de la consom­ma­tion de matières grasses :

Dans le même expo­sé, Ken­drick (2023^C6) a pré­sen­té deux cartes d’Eu­rope illus­trant les taux de mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire et les pour­cen­tages d’éner­gie pui­sée dans les matières grasses :

Une étude de plus de 256 mil­lions de résul­tats d’a­na­lyse dans 50 États des USA et au Liban montre que, pour des patients non trai­tés pour dys­li­pi­dé­mie, la four­chette opti­male du taux de LDL pour mini­mi­ser les risques d’in­farc­tus (MI) et de mala­die car­dio­vas­cu­laire (CAD) se situe­rait aux alen­tours de 100 à 140 mg/dl (Bar­telt K et al., 2024^N50) :

Une liste clas­si­fiée de publi­ca­tions démon­trant l’i­nu­ti­li­té de « faire bais­ser le cho­les­té­rol » a été publiée par Pas­cal Raton (2017^C7).

Longévité des croyances

Mal­gré tous ces résul­tats, des études comme celle de Johans­son, I et al. (2012^A23) por­tant sur 140 000 obser­va­tions en 25 ans de la popu­la­tion sué­doise, affirment (sur la base de seules cor­ré­la­tions issues de ques­tion­naires nutri­tion­nels) que l’aug­men­ta­tion des taux de cho­les­té­rol dans la période 2004–2009 — attri­buée à la popu­la­ri­sa­tion des régimes low carb/high fat — serait un fac­teur de risque car­dio­vas­cu­laire. Mais ils en tirent un rai­son­ne­ment d’une naï­ve­té décon­cer­tante :

[…] la baisse pro­met­teuse de la mor­ta­li­té par mala­die car­dio­vas­cu­laire au cours des 20 der­nières années a été attri­buée prin­ci­pa­le­ment à des dimi­nu­tions salu­taires du cho­les­té­rol san­guin, des tri­gly­cé­rides, du taba­gisme et de l’hy­per­ten­sion. La dimi­nu­tion du cho­les­té­rol seul explique 39 % de la réduc­tion de la mor­ta­li­té. Ain­si, la ten­dance à la hausse obser­vée depuis 2004 et l’augmentation mar­quée du cho­les­té­rol après 2007 sont une source de pro­fonde pré­oc­cu­pa­tion pour la pré­ven­tion pri­maire et secon­daire des mala­dies coro­na­riennes.

On peut écou­ter le début d’un entre­tien de Joe Rogan avec le car­dio­logue Dr Aseem Mal­ho­tra, l’un des pre­miers méde­cins, au Royaume-Uni, à cri­ti­quer publi­que­ment le « mythe du cho­les­té­rol » et la pres­crip­tion de sta­tines (Rogan J, 2023^N51).

Les anglo­phones appré­cie­ront aus­si l’in­ter­ven­tion (déso­pi­lante) du Dr Mal­colm Ken­drick inti­tu­lée « Perte de foi en la recherche médi­cale » (2023^C6). Car ce n’est pas qu’une ques­tion d’argent — les mil­liards de dol­lars engran­gés par l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique dans la vente de sta­tines — mais aus­si de reli­gion. Ken­drick écrit (2021^B6 p. 34) :

L’É­glise adven­tiste du sep­tième jour est depuis long­temps un acteur impor­tant de la recherche nutri­tion­nelle.

Il cite ensuite Jim E Ban­ta et al. , auteurs adven­tistes (2018^A4) :

L’ac­cent mis sur le minis­tère de la san­té au sein du mou­ve­ment adven­tiste du sep­tième jour (SDA) a conduit au déve­lop­pe­ment de sana­to­riums dans l’A­mé­rique du milieu du dix-neu­vième siècle. Ces éta­blis­se­ments, dont le plus remar­quable est celui de Bat­tle Creek, dans le Michi­gan, ont été à l’o­ri­gine du déve­lop­pe­ment d’a­li­ments végé­ta­riens, tels que les céréales pour le petit-déjeu­ner et les imi­ta­tions de viandes. L’É­glise SDA exploite encore une poi­gnée d’ins­tal­la­tions de pro­duc­tion ali­men­taire dans le monde. Le pre­mier dié­té­ti­cien du Bat­tle Creek Sani­ta­rium a été cofon­da­teur de l’Ame­ri­can Die­te­tics Asso­cia­tion, qui a fini par pré­co­ni­ser un régime végé­ta­rien.

L’É­glise SDA a créé des cen­taines d’hô­pi­taux, de col­lèges et d’é­coles secon­daires et des dizaines de mil­liers d’é­glises dans le monde entier, qui prônent tous un régime végé­ta­rien. Dans le cadre du « mes­sage de san­té », le régime ali­men­taire conti­nue d’être un aspect impor­tant des efforts d’é­van­gé­li­sa­tion de l’É­glise. Outre la pro­mo­tion d’un régime végé­ta­rien et de l’abs­ti­nence d’al­cool, l’É­glise adven­tiste a éga­le­ment inves­ti des res­sources pour démon­trer les avan­tages de ces pra­tiques pour la san­té par le biais de la recherche. La plu­part de ces recherches ont été menées à l’u­ni­ver­si­té de Loma Lin­da, dans le sud de la Cali­for­nie, où trois études de cohortes pros­pec­tives ont été réa­li­sées sur une période de 50 ans.

Mal­colm Ken­drick com­mente (2021^B6 p. 35) :

Les adven­tistes nous ont éga­le­ment don­né cet objet crous­tillant et insi­pide connu sous le nom de corn­flake. […]

L’argent et la reli­gion, voi­là ce que j’ap­pelle une puis­sante com­bi­nai­son. Ensuite, lorsque les sta­tines sont appa­rues, avec leur capa­ci­té unique à réduire de manière signi­fi­ca­tive le taux de cho­les­té­rol, toute la puis­sance de l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique a mis les bou­chées doubles. Il ne s’a­git pas d’une simple indus­trie d’un mil­liard de dol­lars, mais d’une indus­trie d’un bil­lion de dol­lars. Il y a aus­si l’in­dus­trie des ali­ments pauvres en graisses, qui pèse des mil­liers de mil­liards de dol­lars.

Donc, non, il n’y a pas de grande cabale mon­diale, malé­fique et obs­cure, pro­mou­vant l’hy­po­thèse du cho­les­té­rol. Mais il y a des acteurs de taille, qui se rangent presque tous du même côté de l’ar­gu­ment. Beau­coup d’entre eux sont bien inten­tion­nés, d’autres le sont net­te­ment moins.

La science s’op­pose à tout cela. Du moins, je crois que c’est la science. Du côté de la science, il y a ces choses ter­ribles et gênantes que l’on appelle « les faits ».

L’in­fluence de l’É­glise adven­tiste du sep­tième jour sur la recherche nutri­tion­nelle nord-amé­ri­caine est décrite plus en détail dans mes articles Hun­za à perte de vue et Pour les végan·e·s.

Vers un abandon du modèle « plomberie » ?

J’ai enten­du de la bouche d’un « expert You­Tube » le récit le plus déso­pi­lant — ou déso­lant ? — sur la for­ma­tion de la plaque d’a­thé­ro­sclé­rose. Ce méde­cin (!) disait que le sucre consom­mé dans nos ali­ments sédi­mente en de minus­cules cris­taux à la sur­face des vais­seaux san­guins, cris­taux qui ont la fâcheuse pro­prié­té d’ac­cro­cher « le cho­les­té­rol en cir­cu­la­tion dans le sang »… (Fin de plai­san­te­rie)

Selon Michel de Lor­ge­ril (page Wiki­pe­dia avant 2017^N52) :

La réa­li­té médi­cale montre que la phrase « le cho­les­té­rol bouche les artères » est un résu­mé, gros­sier et faux, de la com­plexi­té phy­sio­lo­gique. Une plaque d’a­thé­ro­sclé­rose n’est pas consti­tuée uni­que­ment de cho­les­té­rol. Celui-ci occupe un volume entre allant 0 % à 20 % de la plaque. Le cho­les­té­rol, pré­sent dans le sang au sein des trans­por­teurs (VLDL^N24, LDL^N22, Lp(a)^N25, HDL^N21…), sera agglo­mé­ré dans la plaque d’a­thé­ro­sclé­rose si le trans­por­teur est abî­mé (oxy­dé et/ou gly­co­sy­lé^N53). Mais les acci­dents vas­cu­laires semblent plu­tôt liés à une inflam­ma­tion répé­tée de l’épi­thé­lium^N54 des vais­seaux san­guins, inflam­ma­tion que l’a­li­men­ta­tion, les glu­cides, l’o­bé­si­té, le stress et la pol­lu­tion induisent for­te­ment.

Syl­vain Duval com­men­tait (2013^A16) :

Cela signi­fie que le régime ali­men­taire peut être une bonne mesure hygié­no-dié­té­tique, si la cible n’est pas de viser une baisse du cho­les­té­rol. La clef de la réus­site des régimes se trouve ailleurs que dans la théo­rie du cho­les­té­rol.

La for­ma­tion de plaque d’a­thé­ro­sclé­rose a été sou­vent asso­ciée à l’inflam­ma­tion sys­té­mique^N55 — voir à ce sujet l’é­tude his­to­rique de Ser­gio Minel­li et col­lègues (2020^A32) :

Le dys­fonc­tion­ne­ment endo­thé­lial, qui est à la base de la mala­die, est pré­dis­po­sé par de nom­breux fac­teurs de risque (tels que le LDL modi­fié ou oxy­dé, le dia­bète sucré, l’hy­per­ten­sion, le taba­gisme, les agents infec­tieux, l’âge et l’as­so­cia­tion de ces fac­teurs ou d’autres) et implique des troubles des pro­prié­tés anti­throm­bo­tiques, pro-fibri­no­ly­tiques, anti-inflam­ma­toires et anti-oxy­dantes de l’en­do­thé­lium. […]

La réponse inflam­ma­toire et à média­tion immu­ni­taire peut agir soit en favo­ri­sant l’a­thé­ro­sclé­rose, soit en faci­li­tant la gué­ri­son des lésions ; de plus, elle influence la coa­gu­la­tion et la fibri­no­lyse, pou­vant ain­si modu­ler les com­pli­ca­tions throm­bo­tiques de la mala­die. […]

De nom­breux médi­ca­ments anti-inflam­ma­toires, tels que les sta­tines, les anti­throm­bo­tiques et les anti­hy­per­ten­seurs sont lar­ge­ment uti­li­sés, mais au mieux, ils ne font que retar­der la pro­gres­sion de l’a­thé­ro­sclé­rose ; par consé­quent, de nou­velles thé­ra­pies anti-athé­ro­sclé­ro­tiques qui s’at­taquent au risque inflam­ma­toire rési­duel paraissent jus­ti­fiées.

Tou­te­fois, l’étude ZEUS finan­cée par Novo Nor­disk qui tes­tait son nou­veau pro­duit (Zil­ti­ve­ki­mab) rédui­sant les taux de CRP^N56 et d’inter­leu­kine 6^N57, a mon­tré l’i­nef­fi­ca­ci­té du trai­te­ment en termes de réduc­tion des décès car­dio­vas­cu­laires, des crises car­diaques non mor­telles, ain­si que des AVC non mor­tels (Novo Nor­disk, 2026^A37).

Michael B. Roth­berg (2013^A48) prône l’a­ban­don du modèle sim­pliste décri­vant la mala­die car­dio­vas­cu­laire comme le simple effet d’un rétré­cis­se­ment des artères : un « pro­blème de plom­be­rie » qui serait réso­lu par une revas­cu­la­ri­sa­tion ^N58 :

Nous savons que les inter­ac­tions entre la graisse dié­té­tique, le cho­les­té­rol sérique et l’endo­thé­lium arté­riel^N59 sont com­plexes et dyna­miques. Bien que les sté­noses^N60 de haut niveau puissent pro­vo­quer une angine^N61 chro­nique, la plu­part des évé­ne­ments car­diaques se pro­duisent lors de lésions appa­rues légères lors de l’angio­gra­phie^N12 pré­cé­dente. Ces plaques contiennent un noyau riche en lipides recou­vert d’un bou­chon fibro­mique mince. Les cel­lules inflam­ma­toires (par ex. les macro­phages^N62 et les mas­to­cytes^N63) dans la plaque peuvent être acti­vées par des microbes, des autoan­ti­gènes^N64 ou des molé­cules inflam­ma­toires (modèle de la plaque acti­vée). Les cel­lules acti­vées sécrètent des cyto­kines^N65 et des pro­téases^N66 qui affai­blissent le capu­chon fibreux, ce qui l’en­traîne à s’é­ro­der ou à se rompre. Le sous-endo­thé­lium^N59 nou­vel­le­ment expo­sé et les fac­teurs pro­coa­gu­lants pré­ci­pitent l’a­gré­ga­tion pla­quet­taire et la for­ma­tion locale de throm­bus^N16, entraî­nant par­fois un infarc­tus. Avant la rup­ture, ces plaques ne limitent pas sou­vent l’é­cou­le­ment et peuvent être invi­sibles à l’angio­gra­phie^N12 et aux tests de stress^N14. Elles ne sont donc pas sus­cep­tibles d’in­ter­ven­tion coro­na­rienne per­cu­ta­née.

Chriss Kres­ser (2022^A28) sug­gère qu’un meilleur pré­dic­teur de mala­die car­dio­vas­cu­laire ne serait pas le taux de cho­les­té­rol dans les lipo­pro­téines de faible den­si­té (en abré­gé, LDL‑C) mais plu­tôt le nombre de par­ti­cules LDL (LDL‑P) :

Les lipo­pro­téines^N20 sont comme des auto­mo­biles qui portent le cho­les­té­rol et les graisses autour de votre corps, et le cho­les­té­rol et les graisses sont comme des pas­sa­gers dans ces auto­mo­biles. Les scien­ti­fiques ont l’ha­bi­tude de croire que le nombre de pas­sa­gers dans l’au­to­mo­bile (c’est-à-dire la concen­tra­tion de cho­les­té­rol dans la par­ti­cule de LDL) est le fac­teur déter­mi­nant dans le déve­lop­pe­ment de mala­dies car­diaques. Des études plus récentes, cepen­dant, sug­gèrent que c’est le nombre d’au­to­mo­biles sur la route (c’est-à-dire les par­ti­cules de LDL) qui comptent le plus.

Les artères coro­naires sont essen­tiel­le­ment des tubes creux, et l’en­do­thé­lium (dou­blure) de l’ar­tère est très mince, l’é­pais­seur d’une seule cel­lule. Le sang, qui trans­porte des lipo­pro­téines comme le LDL, est en contact constant avec la dou­blure endo­thé­liale. Alors, pour­quoi la par­ti­cule LDL quitte-t-elle le sang pour péné­trer dans l’endo­thé­lium^N59 et entrer dans la paroi de l’ar­tère ? La réponse est que c’est un phé­no­mène de gra­dient. En reve­nant à notre ana­lo­gie, plus il y a d’au­to­mo­biles sur la route, plus il est pro­bable que cer­taines d’entre elles vont « s’é­cra­ser » dans la fra­gi­li­té de l’ar­tère. Ce n’est pas le nombre de pas­sa­gers (cho­les­té­rol) que les auto­mo­biles trans­portent qui est le fac­teur déter­mi­nant, mais le nombre d’au­to­mo­biles sur l’au­to­route.

Michael H. David­son et col­lègues (2011^A10) ont véri­fié que les patients ayant un cho­les­té­rol LDL éle­vé (LDL‑C) et un faible nombre de par­ti­cules LDL (LDL‑P) ne pré­sen­taient pas un risque éle­vé de mala­die car­diaque. Au contraire, ils courent un moindre risque que les patients à faible taux de LDL‑C et à taux éle­vé de LDL‑P.

Cette remise en cause du LDL‑C comme pré­dic­teur d’ac­ci­dents car­dio­vas­cu­laires est clai­re­ment expo­sée sur la fiche LDL de Wiki­pe­dia en anglais^N67 — alors que la fiche fran­co­phone l’i­gnore entiè­re­ment :

La concen­tra­tion des par­ti­cules de LDL [LDL‑P] et, dans une moindre mesure, leur taille, a une cor­ré­la­tion plus forte et cohé­rente avec le résul­tat cli­nique indi­vi­duel que la quan­ti­té de cho­les­té­rol dans les par­ti­cules de LDL, même si l’es­ti­ma­tion du LDL‑C est approxi­ma­ti­ve­ment cor­recte.

Ces résul­tats sont expo­sés et com­men­tés — sur un ton humo­ris­tique — par David M. Dia­mond sur sa vidéo An Update on Demo­ni­za­tion and Decep­tion in Research on Satu­ra­ted Fat (2017^N68 7:08).

Kres­ser iden­ti­fie par ailleurs cinq causes d’un taux éle­vé de LDL‑P : l’insu­li­no­ré­sis­tance^N69, le syn­drome méta­bo­lique^N70, un mau­vais fonc­tion­ne­ment de la thy­roïde, des infec­tions bac­té­riennes ou virales, le syn­drome de poro­si­té du colon^N71 ou une ano­ma­lie géné­tique.

Enfin, le taux de LDL oxy­dé (oxLDL) serait un pré­dic­teur d’a­thé­ro­sclé­rose chez les per­sonnes âgées, voir Dayuan Li & Jawa­har L. Meh­ta (2005^A30).

Composition des plaques

L’i­mage popu­laire de l’a­thé­ro­sclé­rose — entre­te­nue par les mar­chands de sta­tines — est celle de plaques for­mées par l’ac­cu­mu­la­tion de « cho­les­té­rol » qui pro­gres­si­ve­ment « bouche les artères »… Il est pru­dent de confron­ter cette croyance aux faits.

David Gertz et ses col­lègues ont ana­ly­sé pour cela les cœurs et les artères coro­naires de 18 patients décé­dés à plus de 90 ans (1991^A18 p. 1228) :

Les patients de cette étude avaient été inclus dans une pré­cé­dente étude de ce labo­ra­toire por­tant sur les carac­té­ris­tiques cli­niques et mor­pho­lo­giques car­diaques de 40 patients ≥ 90 ans […]. Les patients ayant subi un pon­tage coro­na­rien ou une angio­plas­tie coro­na­rienne trans­lu­mi­nale per­cu­ta­née ont été exclus. Onze patients pré­sen­taient des infarc­tus du myo­carde (aigus, cica­tri­sés ou les deux) à l’au­top­sie, et 7 patients décé­dés de causes non car­diaques ne pré­sen­taient pas d’in­farc­tus à l’au­top­sie.

Les plaques ain­si ana­ly­sées était donc celles de la « phase ter­mi­nale » de la mala­die car­dio­vas­cu­laire qui avait entraî­né le décès de la plu­part des patients. Leur com­po­si­tion était la sui­vante :

• tis­sus fibreux : 87 ± 8 %
• dépôts cal­caires : 7 ± 6 %
• débris pul­ta­cés : 5 ± 4 %
• cel­lules spu­meuses^N72 : 1 ± 1 %

Les débris spon­gieux étaient des « zones de colo­ra­tion pâle avec d’a­bon­dantes stries de cho­les­té­rol, conte­nant ou non des éry­thro­cytes^N73 [glo­bules rouges] et des cel­lules inflam­ma­toires » (Gertz D et al., 1991^A18 p. 1231).

Notons que, même si du cho­les­té­rol est pré­sent, il n’ap­pa­raît que dans une pro­por­tion sans rap­port avec la croyance domi­nante…

D’autres croyances sont à cor­ri­ger, comme l’ex­pose Mal­colm Ken­drick (2021^B6 p. 50–53, 56–69) :

• Le LDL ne peut pas tra­ver­ser l’en­do­thé­lium. Pour com­men­cer, il ne peut pas pas­ser à tra­vers les cel­lules endo­thé­liales car, s’il par­vient à y péné­trer, accro­ché à un récep­teur de LDL, il est décom­po­sé dans la cel­lule, et seul le récep­teur est res­ti­tué intact (Ken­drick M, 2021^B6 p. 51–52). D’autre part, il ne peut pas s’in­sé­rer entre ces cel­lules qui sont col­lées l’une à l’autre par des jonc­tions ser­rées^N74 (p. 53). Tou­te­fois, il peut péné­trer la paroi d’une artère (ou d’une veine) en pas­sant « par der­rière » : les vasa vaso­rum^N75 qui sont des capil­laires irri­guant les vais­seaux : des « vais­seaux de vais­seaux » (p. 88–89).
• Les stries grasses (fat­ty streaks^N76) ne sont pas des amorces de plaque d’a­thé­ro­sclé­rose. On en trouve déjà chez tous les enfants de moins de trois ans, et même dans le fœtus, là où le taux de LDL est moins du tiers du niveau de celui de l’a­dulte. De plus, mal­gré leur appel­la­tion, elles n’ont rien de gras : ce sont des infil­trats de cel­lules blanches, les leu­co­cytes (de Lor­ge­ril M, 2011^B1 p. 93). Ces stries ne se prêtent pas à une conver­sion directe en une lésion pou­vant avoir une signi­fi­ca­tion cli­nique (Veli­can C & D Veli­can, 1983^A57). Les stries grasses et les plaques fibreuses d’a­thé­ro­sclé­rose ont des voies de déve­lop­pe­ment tota­le­ment indé­pen­dantes (Ken­drick M, 2021^B6 p. 58).
• Les cris­taux de cho­les­té­rol qui se trouvent dans les cel­lules spu­meuses^N72 (foam cells) des plaques d’a­thé­ro­sclé­rose ne pro­viennent pas du LDL, car pour faire des cris­taux il faut du cho­les­té­rol « libre », alors que celui du LDL est tou­jours asso­cié à un acide gras, for­mant un ester^N77 de cho­les­té­rol. Le cho­les­té­rol libre est conte­nu, en forte quan­ti­té, dans les glo­bules rouges (éry­thro­cytes^N73). Ces glo­bules rouges forment l’es­sen­tiel des caillots qui en s’ag­glo­mé­rant contri­buent à la for­ma­tion des plaques — voir ci-des­sous l’hy­po­thèse throm­bo­gé­nique (Ken­drick M, 2021^B6 p. 59–64).
• Les lipo­pro­téines de basse den­si­té pré­sentes dans les plaques d’a­thé­ro­sclé­rose ont été abu­si­ve­ment iden­ti­fiées comme du LDL, alors que la pré­sence d’apolipoprotéine(a) les iden­ti­fie comme des lipoprotéines(a)^N25 (Rath M et al., 1989^N78 ; Ken­drick M, 2021^B6 p. 64–69). Voir ci-des­sous les pro­prié­tés de ces Lp(a).

Un article détaillé : Le rôle clé de l’en­do­thé­lium (de Lor­ge­ril M, 2022^B4 p. 57–72) pré­sente les rôles pro­tec­teurs de l’en­do­thé­lium — pro­duc­tion d’oxyde nitrique (NO) et de pros­ta­cy­cline^N79 — ain­si que ses dys­fonc­tion­ne­ments. Tou­te­fois, le rôle béné­fique de l’acide lino­léique^N80 (LA) poly­in­sa­tu­ré y est à mon avis sur­es­ti­mé — voir à ce sujet l’é­tude de James J DiNi­co­lan­to­nio et James H O’Keefe (2018^A14) et mon article Glu­cides ou lipides ?

La pro­tec­tion de l’en­do­thé­lium est expo­sée dans le cha­pitre 10 de The Clot Thi­ckens (Ken­drick M, 2022b^A27 p. 221–253).

L’hypothèse thrombogénique

Selon Wiki­pe­dia^N81, la throm­bo­gé­ni­ci­té désigne la ten­dance d’un maté­riau en contact avec le sang à pro­duire un throm­bus^N16, ou caillot. Elle ne se réfère pas seule­ment aux throm­bus fixes mais aus­si aux emboles, des throm­bus qui se sont déta­chés et qui voyagent dans la cir­cu­la­tion san­guine.

L’hy­po­thèse throm­bo­gé­nique sur la for­ma­tion de plaque d’a­thé­ro­sclé­rose a été énon­cée ain­si par Mal­colm Ken­drick (2022^A27 p. 428) :

Un modèle alter­na­tif [à celui du cho­les­té­rol] a été pro­po­sé pour la pre­mière fois il y a plus de cent cin­quante ans par Karl von Roki­tans­ky, à savoir que les plaques d’a­thé­rome résultent de l’accumulation/métamorphose de throm­bus^N16 [caillots] qui ont été dépo­sés sur la paroi arté­rielle, puis incor­po­rés à celle-ci. […]

[La mala­die car­dio­vas­cu­laire] se déve­loppe à la suite d’un dys­fonc­tion­ne­ment dans un pro­ces­sus nor­mal en trois étapes.

Pre­mière étape : dété­rio­ra­tion de l’endo­thé­lium^N59/gly­co­ca­lyx^N82. Cette dété­rio­ra­tion entraîne la deuxième étape : la for­ma­tion d’un throm­bus pour recou­vrir la zone endom­ma­gée. Ce throm­bus est à son tour recou­vert d’une nou­velle couche d’en­do­thé­lium qui attire effi­ca­ce­ment le throm­bus dans la paroi de l’ar­tère.

Troi­sième étape : ce qui reste du throm­bus est décom­po­sé ou lysé par divers méca­nismes de répa­ra­tion, comme l’ac­tion des macro­phages, qui peuvent décom­po­ser et éli­mi­ner les restes de maté­riel endom­ma­gé.

Cepen­dant, si les dom­mages sont accé­lé­rés, si les plaques sont plus grandes et/ou plus dif­fi­ciles à décom­po­ser, ou si la répa­ra­tion est entra­vée, les plaques peuvent se déve­lop­per et gros­sir. […]

Autre­ment dit, si le pro­ces­sus de dété­rio­ra­tion se pro­duit plus rapi­de­ment que la répa­ra­tion, des plaques se for­me­ront et gran­di­ront. Si les sys­tèmes de répa­ra­tion fonc­tionnent à un rythme cor­res­pon­dant aux dété­rio­ra­tions, la crois­sance des plaques sera ralen­tie, voire empê­chée.

Ce concept s’ap­puie sur la publi­ca­tion Pour­quoi l’a­thé­ro­throm­bose est en prin­cipe une mala­die héma­to­lo­gique (Sloop GD et al., 2018^A52). Els­peth B Smith et W Dou­glas Thomp­son écri­vaient avant eux (1994^A53) :

Après avoir été négli­gé pen­dant de nom­breuses années, le rôle de la throm­bose dans l’in­farc­tus du myo­carde est rééva­lué. Il est de plus en plus évident que tous les aspects du sys­tème hémo­sta­tique^N83 sont impli­qués : non seule­ment dans l’é­vé­ne­ment occlu­sif aigu, mais aus­si à tous les stades du déve­lop­pe­ment de la plaque d’a­thé­rome, depuis l’i­ni­tia­tion de l’a­thé­ro­ge­nèse jus­qu’à l’ex­pan­sion et la crois­sance des grandes plaques.

La per­fu­sion d’acti­va­teur tis­su­laire recom­bi­nant du plas­mi­no­gène (rt-PA^N84) chez des hommes en bonne san­té ne pré­sen­tant aucun signe d’é­vé­ne­ments throm­bo­tiques ou de condi­tions pré­dis­po­santes a entraî­né une pro­duc­tion signi­fi­ca­tive de D‑dimères^N85, un frag­ment de fibrine réti­cu­lé […]. Ain­si, chez des sujets humains appa­rem­ment sains, il semble qu’une quan­ti­té impor­tante de fibrine se dépose dans les artères, ce qui devrait don­ner à réflé­chir sur la rela­tion pos­sible entre la coa­gu­la­tion et l’a­thé­ro­sclé­rose.

Selon Mal­colm Ken­drick (2022b^A27 p. 429) :

Tous les vais­seaux san­guins sont tapis­sés de cel­lules endo­thé­liales qui sont à leur tour recou­vertes d’une couche de « gel », le gly­co­ca­lyx^N82, où l’oxyde nitrique (NO) est syn­thé­ti­sé, ain­si que de nom­breux autres fac­teurs anti­coa­gu­lants. Le gly­co­ca­lyx agit comme une couche pro­tec­trice néces­saire pour main­te­nir la fonc­tion et l’ho­méo­sta­sie des cel­lules endo­thé­liales vas­cu­laires. Il est éga­le­ment impor­tant de pro­té­ger les cel­lules endo­thé­liales sous-jacentes des dom­mages phy­siques directs […].

Il est de plus en plus recon­nu que dans de nom­breuses mala­dies aiguës, le gly­co­ca­lyx est amin­ci et fra­gi­li­sé. Cela aug­mente à son tour le risque d’é­vé­ne­ments car­dio­vas­cu­laires aigus […].

[…] Dans l’in­fec­tion Sars-Cov2, le glycocalyx/endothélium est éga­le­ment atta­qué et affai­bli, et c’est ce qui déclenche les caillots san­guins que l’on observe fré­quem­ment lors d’une infec­tion par le coro­na­vi­rus 2019 (COVID-19) [Vol­len­berg R et al., 2021^A58].

Contrai­re­ment à la sep­ti­cé­mie, où le gly­co­ca­lyx est dégra­dé par un agent exté­rieur, dans le cas du syn­drome res­pi­ra­toire aigu sévère à coro­na­vi­rus 2 (SARS-CoV2), les lésions se pro­duisent à l’in­té­rieur des cel­lules endo­thé­liales. Les cel­lules endo­thé­liales des pou­mons et du sys­tème vas­cu­laire pré­sentent une forte concen­tra­tion de récep­teurs de l’en­zyme de conver­sion de l’an­gio­ten­sine 2 [ACE2], et le SARS-CoV2 détourne ce récep­teur pour péné­trer dans les cel­lules avant de se mul­ti­plier et d’é­cla­ter. Les cel­lules sont donc endom­ma­gées de l’in­té­rieur, plu­tôt que de l’ex­té­rieur dans le cas d’une sep­ti­cé­mie. Le résul­tat final est simi­laire.

[…] Si l’on consi­dère les condi­tions à plus long terme, un fac­teur impor­tant connu pour cau­ser des dom­mages chro­niques au gly­co­ca­lyx est un taux de gly­cé­mie éle­vé […].

Ken­drick décrit d’autres condi­tions chro­niques connues pour endom­ma­ger le gly­co­ca­lyx^N82. Voir entre autres Jing Qu et al. (2021^A41) et Ale­jan­dro Gomez Tole­do et al. (2025^N86). Le méca­nisme est décrit ain­si (Ken­drick 2022b^A27 p. 430) :

Une fois l’en­do­thé­lium endom­ma­gé, cela déclenche la for­ma­tion d’un throm­bus^N16 [caillot]. L’un des méca­nismes clés est qu’un endo­thé­lium sain et non endom­ma­gé exprime l’inhi­bi­teur de la voie du fac­teur tis­su­laire (TFPI^N87). Le TFPI limite l’ac­tion du fac­teur tis­su­laire (TF^N88), qui est peut-être le fac­teur pro-coa­gu­lant le plus puis­sant. Ain­si, lorsque la pro­duc­tion de TFPI dimi­nue, le TF est libé­ré et entraîne la for­ma­tion de throm­bus [Neu­bauer K & B Zie­ger, 2022^A35].

En plus de ce méca­nisme, le gly­co­ca­lyx est le lieu de syn­thèse du NO, un anti­coa­gu­lant très puis­sant (en effet, il existe toute une série d’ac­tions anti­coa­gu­lantes qui néces­sitent un gly­co­ca­lyx sain pour fonc­tion­ner). Cela signi­fie qu’en cas de dom­mage, l’en­do­thé­lium bas­cule vers un état pro­throm­bo­tique.

Une tech­nique pro­met­teuse pour l’é­va­lua­tion de la dys­fonc­tion endo­thé­liale serait la mesure de l’é­pais­seur du gly­co­ca­lyx par des tech­niques d’i­ma­ge­rie micro­vas­cu­laire, encore limi­tée à ce jour : « […] ces approches un peu naïves n’ont pas été confir­mées à ce jour dans des études cli­niques bien menées […] » (de Lor­ge­ril M, 2022^B4 p. 24–25).

Les fac­teurs qui inter­viennent dans les pro­ces­sus de for­ma­tion et de des­truc­tion des throm­bus^N16 (caillots) sont le Fac­teur de von Wille­brand^N89, le fibri­no­gène^N90 et la lipoprotéine(a)^N25 (Ken­drick M, 2022b^A27 p. 430).

L’au­teur énonce ensuite les condi­tions de la des­truc­tion des throm­bus qui se mani­feste en même temps que leur for­ma­tion (p. 431) :

Les dom­mages endo­thé­liaux, la for­ma­tion et la répa­ra­tion des caillots repré­sentent un pro­ces­sus conti­nu. Ce phé­no­mène est mis en évi­dence chez les per­sonnes qui fument — et pré­sentent un risque net­te­ment plus éle­vé de mala­die car­dio­vas­cu­laire. Fumer entraîne direc­te­ment des dom­mages au gly­co­ca­lyx, une réduc­tion de la pro­duc­tion et de la bio­dis­po­ni­bi­li­té du NO qui, à son tour, crée un envi­ron­ne­ment pro-coa­gu­lant et inflam­ma­toire. […] Cepen­dant, le taba­gisme sti­mule éga­le­ment la pro­duc­tion et la libé­ra­tion de cel­lules pro­gé­ni­trices endo­thé­liales (EPC^N91) qui recouvrent les zones de lésions endo­thé­liales, favo­ri­sant ain­si le pro­ces­sus de gué­ri­son […]. […]

Cela signi­fie que les dom­mages cau­sés à l’endothélium/glycocalyx ne conduisent pas néces­sai­re­ment à la for­ma­tion (accé­lé­rée) de plaques d’a­thé­ro­sclé­rose.

Les EPC ne sont pas le seul dis­po­si­tif de répa­ra­tion. L’im­por­tant, pour se pro­té­ger de la mala­die car­dio­vas­cu­laire, est d’as­su­rer un bon équi­libre entre les pro­ces­sus de dégra­da­tion et de répa­ra­tion.

Dans son billet Pfi­zer and me – Best Bud­dies (Pfi­zer et moi, les meilleurs potes) (2022a^A26), Mal­colm Ken­drick repro­duit et com­mente une bro­chure titrée Patho­lo­gi­cal Trig­gers ‘New Insights into Car­dio­vas­cu­lar Risk’ (Déclen­cheurs patho­lo­giques « Nou­velles connais­sances sur le risque car­dio­vas­cu­laire ») qui avait été publiée par Pfi­zer en 1992, et dont le conte­nu sou­te­nait inté­gra­le­ment l’hy­po­thèse throm­bo­gé­nique de l’a­thé­ro­sclé­rose. Ken­drick com­mente :

Je dois pré­ci­ser que c’é­tait avant que Pfi­zer n’ait une sta­tine. […] Puis, en 2000, Pfi­zer a rache­té War­ner Lam­bert, qui avait jus­te­ment une sta­tine appe­lée ator­vas­ta­tine (Lipi­tor). Oui, Pfi­zer n’a pas réel­le­ment déve­lop­pé l’a­tor­vas­ta­tine. Il a sim­ple­ment rache­té la socié­té qui l’a­vait déve­lop­pée. Un joli coup.

Quoi qu’il en soit, en 1992, Pfi­zer n’é­tait pas très inté­res­sé par la réduc­tion du cho­les­té­rol LDL, puis­qu’il n’a­vait pas de sta­tine. Cela signi­fie qu’ils avaient d’autres chats à fouet­ter avec leurs médi­ca­ments car­dio­vas­cu­laires. Ils se concen­traient davan­tage sur l’a­bais­se­ment de la ten­sion arté­rielle. Mais leur alpha-1-blo­quant, la doxa­zo­cine (Car­du­ra), n’é­tait pas très effi­cace. […]

Mal­heu­reu­se­ment, en 1992, les méde­cins avaient déjà été lour­de­ment et conti­nuel­le­ment bom­bar­dés par le mes­sage selon lequel la réduc­tion du cho­les­té­rol et de la ten­sion arté­rielle était, de loin, la chose la plus impor­tante à faire pour pré­ve­nir les mala­dies car­dio­vas­cu­laires.

La coa­gu­la­tion du sang ? L’as­pi­rine était uti­li­sée, un peu. Mais c’é­tait sur­tout pour contrer l’é­vé­ne­ment final : le gros caillot de sang qui bloque une artère prin­ci­pale. Per­sonne n’a sug­gé­ré que la coa­gu­la­tion san­guine aurait quelque chose à voir avec l’a­thé­ro­sclé­rose elle-même.

Après tout, com­ment la coa­gu­la­tion du sang pour­rait-elle être à l’o­ri­gine du déve­lop­pe­ment des plaques d’a­thé­ro­sclé­rose ? Comme on l’a­vait déjà dit à tout le monde, les plaques d’a­thé­ro­sclé­rose (les enti­tés qui se déve­loppent pro­gres­si­ve­ment et rétré­cissent les artères) sont pleines de cho­les­té­rol. Pas des restes de caillots san­guins. […]

Cepen­dant, ils ne sont pas allés très loin dans cette his­toire [l’hy­po­thèse throm­bo­gé­nique]. Merck mar­te­lait la sim­vas­ta­tine (Zocor) et Bris­tol Myers Squibb pro­mou­vait éga­le­ment la pra­vas­ta­tine (Pra­va­chol) avec une fer­veur inébran­lable. Le monde de la pré­ven­tion des mala­dies car­dio­vas­cu­laires s’o­rien­tait encore plus fer­me­ment vers la réduc­tion du cho­les­té­rol et les sta­tines. […]

À leur cré­dit (lucra­tif), ils [Pfi­zer] ont ensuite excep­tion­nel­le­ment bien sur­fé sur la vague du cho­les­té­rol.

L’hypothèse de prolifération tumorale

Cette hypo­thèse, avan­cée par les bio­lo­gistes Earl Ben­ditt (1977^A5) et Rus­sel Ross (1986^A47), ne contre­dit pas l’hy­po­thèse throm­bo­gé­nique, mais elle peut expli­quer cer­taines for­ma­tions de plaques d’a­thé­ro­sclé­rose. Michel de Lor­ge­ril la pré­sente ain­si (2011^B1 p. 89) :

Selon eux, les plaques d’a­thé­ro­sclé­rose sont dues à une pro­li­fé­ra­tion tumo­rale de cel­lules mus­cu­laires dans des zones limi­tées des parois arté­rielles, pre­nant la forme de plaque plus ou moins obs­truc­tive. Cette pro­li­fé­ra­tion serait une réponse à une alté­ra­tion fonc­tion­nelle de l’en­do­thé­lium.

Ici encore, le « mau­vais cho­les­té­rol » LDL‑C n’est en rien res­pon­sable… L’hy­po­thèse de pro­li­fé­ra­tion tumo­rale pour­rait expli­quer la resté­nose après angio­plas­tie^N5, fai­sant suite au trau­ma­tisme subi par l’en­do­thé­lium lors de cette inter­ven­tion.

La lipoprotéine(a)

Le titre pré­cé­dent « Mau­vais cholestérol(s)» peut se décli­ner au plu­riel parce qu’il existe une autre lipo­pro­téine, simi­laire au LDL, cette fois réel­le­ment nocive à la san­té car­dio­vas­cu­laire. Il s’a­git de la lipoprotéine(a)^N25 ou « Lp(a) » en abré­gé. La molé­cule de Lp(a) se dis­tingue de celle du LDL par le fait qu’elle est enve­lop­pée dans de l’apolipoprotéine(a) ou « apo(a) » en abré­gé (Ken­drick M, 2021^B6 p. 65–66).

➡ Atten­tion de ne pas confondre l’apolipoprotéine(a) asso­ciée à la Lp(a) avec l’apo­li­po­pro­téine A1^N37 qui fait par­tie du HDL…

L’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique a com­men­cé à s’in­té­res­ser à la Lp(a) une fois qu’elle a cher­ché des médi­ca­ments qui per­met­traient d’en réduire le taux (Ken­drick M, 2021^B6 p. 284).

Fleur M. Van der Valk et al. (2016^A56) ont iden­ti­fié un méca­nisme par lequel les lipoprotéines(a)^N25 indui­raient la migra­tion de mono­cytes^N92 dans la paroi arté­rielle, pro­vo­quant une réponse inflam­ma­toire par l’in­ter­mé­diaire de leur conte­nu en phos­pho­li­pides^N93 oxy­dés. Ils confirment ain­si que le taux de lipoprotéines(a) est un vrai fac­teur de risque car­dio­vas­cu­laire, contrai­re­ment à celui du LDL‑C. Un taux éle­vé de Lp(a) est asso­cié à un tri­ple­ment du risque car­dio­vas­cu­laire (Fin­ne­ran P et al., 2021^A17).

Les lipoprotéines(a)^N25 bloquent la fibri­no­lyse^N4 indis­pen­sable pour com­pen­ser la coa­gu­la­tion. En effet, l’apolipoprotéine(a) et le plas­mi­no­gène, dont l’ac­ti­va­tion pro­duit de la plas­mine^N94, ont des struc­tures presque iden­tiques qui ne se dis­tinguent que par un « pli » dif­fé­rent à une extré­mi­té. Cette dif­fé­rence du pli bloque l’ac­ti­va­tion du plas­mi­no­gène (Ken­drick M, 2021^B6 p. 71).

Selon Ken­drick (2022b^A27 p. 431) :

Pour­quoi la Lp(a) a‑t-elle cette fonc­tion ? Linus Pau­ling a d’a­bord émis l’hy­po­thèse que, comme l’homme ne peut pas syn­thé­ti­ser la vita­mine C, qui joue un rôle clé dans la pro­duc­tion de col­la­gène, une carence en vita­mine C entraî­ne­rait une dégra­da­tion et des « fis­sures » dans les parois des vais­seaux san­guins. La Lp(a), que l’on trouve presque exclu­si­ve­ment chez les ani­maux inca­pables de syn­thé­ti­ser la vita­mine C, se lie très for­te­ment à l’en­do­thé­lium et à la paroi arté­rielle sous-jacente, créant des throm­bus^N16 par­ti­cu­liè­re­ment « résis­tants ». Cela réduit la perte de sang et per­met à l’a­ni­mal de sur­vivre jus­qu’à ce qu’il consomme suf­fi­sam­ment de vita­mine C […]. Tou­te­fois, ce rôle pro­tec­teur est une arme à double tran­chant. En effet, la Lp(a) peut éga­le­ment favo­ri­ser la for­ma­tion de throm­bus qui sont plus dif­fi­ciles à dis­soudre. Cela entraîne à son tour une accé­lé­ra­tion de la for­ma­tion de la plaque.

En résu­mé (Ken­drick M, 2021^B6 p. 65, 72) :

• Le nombre de molé­cules Lp(a) dans le sang est en géné­ral envi­ron le quart ou le cin­quième de celui des LDL, bien que cer­taines per­sonnes aient plus de Lp(a) que de LDL. Ce niveau est déter­mi­né géné­ti­que­ment et tend à res­ter fixe. Aucun médi­ca­ment n’a réus­si à le dimi­nuer signi­fi­ca­ti­ve­ment. Par consé­quent, le dimi­nuer ne rap­por­te­rait pas d’argent puis­qu’il y a un silence presque assour­dis­sant au sujet de la Lp(a).
• La struc­ture des LDL et des Lp(a) est iden­tique, à l’ex­cep­tion de l’at­ta­che­ment de la pro­téine apo(a) aux Lp(a).
• La Lp(a) est conçue pour pro­té­ger contre les lésions arté­rielles cau­sées par une carence en vita­mine C (et d’autres formes de lésions arté­rielles).
• La Lp(a) est incor­po­rée dans les caillots san­guins qui se forment sur les parois arté­rielles endom­ma­gées.
• La Lp(a) rend les caillots san­guins beau­coup plus dif­fi­ciles à éli­mi­ner.
• La Lp(a) peut se trou­ver en concen­tra­tions éle­vées dans les plaques d’a­thé­ro­sclé­rose.
• Un taux éle­vé de Lp(a) peut au moins tri­pler le risque de mala­die car­dio­vas­cu­laire.

La lipoprotéine(a) était un sujet d’é­tude de grand inté­rêt dans les années 1980 et au début des 1990, mais l’in­ven­tion des sta­tines a orien­té la recherche dans une toute autre direc­tion. Or. les sta­tines ont très peu d’ef­fet sur la Lp(a) ; elles ont au contraire ten­dance à en aug­men­ter le taux… Michael B Bof­fa et Mar­lys S Koschins­ky (2016^A7) ont écrit :

Le moment est venu de réexa­mi­ner le poten­tiel prothrombotique/antifibrinolytique de la Lp(a) en vue de com­prendre sa contri­bu­tion méca­nique aux évé­ne­ments athé­ro­throm­bo­tiques.

Michael Eades a signa­lé dans The Arrow #139 qu’un médi­ca­ment était en phase d’é­tude cli­nique, le pre­mier capable de réduire le taux de Lp(a). Les indus­triels affirment :

Les médi­ca­ments cou­rants qui réduisent le taux de LDL, comme les sta­tines, n’ont pas le même effet sur le taux de Lp(a). En grande par­tie géné­tique, la Lp(a) est éga­le­ment dif­fi­cile à contrô­ler par le régime ali­men­taire, l’exer­cice phy­sique et d’autres chan­ge­ments de mode de vie.

Ces allé­ga­tions sont inexactes : depuis plu­sieurs décen­nies, Eades et son épouse traitent avec suc­cès des patients au taux éle­vé de Lp(a), en leur pres­cri­vant un régime faible en glu­cides et riche en graisses satu­rées (LCHF). Leur expé­rience cli­nique a mon­tré que le régime LCHF rédui­sait à la fois le taux de Lp(a) et la résis­tance à l’in­su­line^N69, deux fac­teurs contri­buant for­te­ment aux pro­blèmes car­dio­vas­cu­laires.

L’ac­tion béné­fique des graisses satu­rées (d’o­ri­gine ani­male) s’ap­puie sur plu­sieurs publi­ca­tions, par­mi les­quelles Bever­ly A Cle­vi­dence et al. (1997^N95) et Car­ra B Ebbe­ling et al. (2022^N96). Pour ce qui concerne la pre­mière, Eades remarque :

Étant don­né que l’ob­jec­tif de l’é­tude était pro­ba­ble­ment de mon­trer que les graisses trans aug­mentent le taux de Lp(a) autant, sinon plus, que les graisses satu­rées, je suis sûr qu’ils ont été sur­pris de consta­ter que les graisses satu­rées rédui­saient de manière signi­fi­ca­tive les taux de Lp(a).

Mal­colm Ken­drick recom­mande quant à lui (2021^B6 p. 284) :

Que faire si vous avez un taux impor­tant de Lp(a) ? Je recom­mande de prendre de la vita­mine B3 (nia­cine^N97), si vous la tolé­rez, car elle peut pro­vo­quer des bouf­fées vaso­mo­trices désa­gréables. Et un gramme par jour de vita­mine C, plus envi­ron 30 mg de co-enzyme Q10. De plus, je rédui­rais la consom­ma­tion de glu­cides, sur­tout si j’ai un dia­bète de type 2. Je conseille aus­si vive­ment de prendre de l’as­pi­rine (75 mg par jour) pour évi­ter la for­ma­tion de caillots.

Je ne sui­vrais pas sa recom­man­da­tion d’as­pi­rine, vue sa toxi­ci­té, entre autres l’aug­men­ta­tion de risque de DMLA^N98 (Kaha­wi­ta SK et al., 2015^A24). Sa toxi­ci­té sur le long terme est décrite et docu­men­tée par Michel de Lor­ge­ril (2022^B4 p. 68–70). D’autres anti­agré­gants pla­quet­taires^N99 existent — voir mon article Soi­gner ses artères. Peut-être pas non plus les vita­mines qui ne rem­placent pas un rééqui­li­brage nutri­tion­nel — voir ma page Com­plé­ments ali­men­taires.

Donc ne pas faire de régime ?

Il ne fau­drait pas conclure hâti­ve­ment qu’au­cun régime ali­men­taire n’est sus­cep­tible de dimi­nuer le risque car­dio­vas­cu­laire. Cer­tains régimes ont une inci­dence béné­fique mesu­rable, mais ce que démontrent les tra­vaux cités est que cette inci­dence n’est pas la consé­quence d’une dimi­nu­tion du taux de cho­les­té­rol.

Dave Feld­man — qui n’est pas méde­cin mais ingé­nieur en infor­ma­tique — a effec­tué des mesures de l’ef­fet sur les taux san­guins de LDL‑C de la consom­ma­tion de glu­cides et lipides (voir son site^N100), mon­trant que ce taux peut varier for­te­ment en quelques jours selon ce qui a été ingé­ré. Cette varia­bi­li­té est uti­li­sée par les car­dio­logues — à la manière des tra­ders — pour pres­crire des sta­tines lorsque le taux affiche une aug­men­ta­tion…

Une des publi­ca­tions les plus sou­vent citées sur la réduc­tion du risque car­dio­vas­cu­laire asso­ciée à une meilleure hygiène ali­men­taire est l’Étude de Lyon (de Lor­ge­ril M et al., 1999^A12) qui consis­tait à suivre, sur une durée moyenne de 46 mois, des patients déjà vic­times d’un acci­dent car­dio­vas­cu­laire, à qui l’on avait pres­crit des mesures de pré­ven­tion secon­daire pour évi­ter une réci­dive. Cette étude a mon­tré les effets salu­taires d’une diète médi­ter­ra­néenne^N101 en com­pa­rai­son avec les habi­tudes ali­men­taires anté­rieures de ces sujets. Tou­te­fois, une étude inter­ven­tion­nelle a mon­tré ulté­rieu­re­ment « qu’un régime pauvre en glu­cides pour­rait être plus effi­cace qu’un régime médi­ter­ra­néen pour favo­ri­ser la perte de poids et amé­lio­rer divers fac­teurs de risque méta­bo­liques et car­dio­vas­cu­laires chez les patients en surpoids/obèses atteints de dia­bète dee type 2 » (Cur­ren­ti W et al., 2023^N102).

D’autres tra­vaux ont confir­mé qu’une par­tie signi­fi­ca­tive de l’ef­fet pro­tec­teur d’un tel régime était un ratio omé­ga 3 sur omé­ga 6 plus éle­vé. En effet, la for­ma­tion de plaque d’a­thé­ro­sclé­rose^N2 est for­te­ment condi­tion­née par un méca­nisme d’in­flam­ma­tion de l’épi­thé­lium^N54 des artères, indé­pen­dam­ment de la pré­sence de lipo­pro­téines^N20, sous l’ef­fet de contraintes méca­niques (Hal­low KM et al., 2009^A19). Or les omé­ga 6 aug­mentent cette inflam­ma­tion alors que les omé­ga 3 la réduisent.

Alors que les Fran­çais consomment plus de graisses satu­rées que les habi­tants d’autres pays, leur taux de mala­dies coro­na­riennes est moins éle­vé (French para­dox^N33). Par exemple, au Royaume-Uni on consomme envi­ron 13.5 % des calo­ries sous forme de graisses satu­rées, contre 15.5 % en France, alors que le taux de décès par mala­dies de cœur est seule­ment de 22 pour 100 000 en France contre 63 pour 100 000 au Royaume-Uni.

L’Ame­ri­can Heart Asso­cia­tion recom­mande de limi­ter la consom­ma­tion de graisses satu­rées à moins de 7 % du total des calo­ries. Or la Litua­nie, avec son taux moyen de 7.7 %, est un des pays à plus forte mor­ta­li­té car­diaque : 122 pour 100 000 — cité par J. Mer­co­la^N103.

Le French para­dox a trou­vé une expli­ca­tion dans de nom­breuses études éta­blis­sant que la consom­ma­tion de graisses satu­rées n’est pas un fac­teur de risque de dia­bète de type 2^N104 ni de mala­dies car­dio­vas­cu­laires. Voir par exemple la méta-ana­lyse publiée en 2015 par De Sou­za, RJ et al.^A13 dans le Bri­tish Medi­cal Jour­nal. Les graisses hydro­gé­nées (acides gras trans^N105) — mar­ga­rines et autres pré­pa­ra­tions indus­trielles — sont les prin­ci­pales res­pon­sables de ces patho­lo­gies.

La méta-ana­lyse de Siri-Tari­no PW et al., 2010^A51 conclut à l’ab­sence de preuve d’un lien entre la consom­ma­tion de graisses satu­rées et une mala­die coro­na­rienne, y com­pris les acci­dents car­dio­vas­cu­laires. Blek­ken­horst LC et al. (2015^A6) résument :

Bien qu’il y ait une forte asso­cia­tion posi­tive entre l’ap­port en acides gras satu­rés et le cho­les­té­rol LDL, le cho­les­té­rol LDL n’é­tait pas asso­cié à la mor­ta­li­té par mala­die car­dio­vas­cu­laire dans cette cohorte.

Ce qui ne les empêche pas d’a­jou­ter : « Néan­moins, ces don­nées sou­tiennent les conseils dié­té­tiques pour réduire l’ap­port en acides gras satu­rés. »

Contrai­re­ment à une croyance répan­due chez les adeptes de régimes riches en graisse (et pauvres en glu­cides), la consom­ma­tion de graisses satu­rées peut aug­men­ter le taux de cho­les­té­rol LDL. Marit Kol­by Zinö­cker et col­lègues expliquent cela dans le contexte de la bio­lo­gie adap­ta­tive humaine (Zinö­cker MK et al., 2021^N106) :

[…] Nous pro­po­sons un nou­veau modèle, le modèle d’a­dap­ta­tion homéo­vis­cé­rale aux lipides ali­men­taires (HADL), qui explique les varia­tions du cho­les­té­rol des lipo­pro­téines comme des ajus­te­ments homéo­sta­tiques adap­ta­tifs ser­vant à main­te­nir la flui­di­té de la mem­brane cel­lu­laire et, par consé­quent, une fonc­tion cel­lu­laire opti­male. En rai­son de l’ap­port très variable d’a­cides gras chez l’homme et les autres espèces omni­vores, nous pro­po­sons que les lipo­pro­téines cir­cu­lantes servent de tam­pon pour per­mettre la redis­tri­bu­tion rapide des molé­cules de cho­les­té­rol entre les cel­lules et les tis­sus spé­ci­fiques, qui est néces­saire en cas de chan­ge­ments dans l’ap­port d’a­cides gras ali­men­taires. Par consé­quent, les taux cir­cu­lants de cho­les­té­rol LDL peuvent chan­ger pour des rai­sons non patho­lo­giques.

Une étude obser­va­tion­nelle (Jakob­sen MU et al., 2009^A22) cou­vrant 344 000 per­sonnes pen­dant six ans sug­gère même que le rem­pla­ce­ment de graisses satu­rées par des glu­cides ou des graisses mono-insa­tu­rées (huiles végé­tales) aug­men­te­rait le risque de mala­die coro­na­rienne.

Des équipes en lien d’in­té­rêt avec l’in­dus­trie des sta­tines s’ef­forcent de res­sus­ci­ter la croyance en une rela­tion cau­sale entre consom­ma­tion d’a­li­ments riches en cho­les­té­rol et mala­dies car­dio­vas­cu­laires. C’est le cas de Zhong, VW et al. (2019^A64) décla­rant, à par­tir d’une méta-ana­lyse de 6 études obser­va­tion­nelles, que la consom­ma­tion d’œufs serait asso­ciée en rela­tion « dose-dépen­dante » à un risque accru de mala­die car­dio­vas­cu­laire… Leur méta-ana­lyse ne rem­plit pas les cri­tères de Hill^N107 per­met­tant d’in­fé­rer une cau­sa­li­té à par­tir d’une simple cor­ré­la­tion. D’autre part, les per­sonnes rap­por­tant le plus faible apport en cho­les­té­rol ali­men­taire avaient éga­le­ment un apport éner­gé­tique signi­fi­ca­ti­ve­ment plus faible : un tiers seule­ment de l’ap­port éner­gé­tique de celles dont l’ap­port en cho­les­té­rol était le plus éle­vé.

Zoë Har­combe sug­gère (2019^N108) : « Peut-être que les gens ne man­geaient pas plus d’œufs ou de cho­les­té­rol ali­men­taire – ils étaient juste plus hon­nêtes au sujet de leur consom­ma­tion de nour­ri­ture, ou mieux à même s’en sou­ve­nir ! » Ce biais est carac­té­ris­tique de la col­lecte de don­nées « basées sur la mémoire » décrite dans mon article Faut-il jeter les enquêtes nutri­tion­nelles ? D’autres biais ont été sou­li­gnés, comme par exemple le fait que les don­nées nutri­tion­nelles ont été col­lec­tées une fois pour toutes au début de la période de 17 ans d’ob­ser­va­tion — comme si les habi­tudes ali­men­taires étaient res­tées iden­tiques. Enfin, il ne s’a­gis­sait pas seule­ment d’œufs mais d’a­li­ments conte­nant des œufs, ce qui inclut, chez des consom­ma­teurs nord-amé­ri­cains, de nom­breux pro­duits trans­for­més : crèmes gla­cées, gâteaux etc.

➡ Les biais de col­lecte de don­nées dans les études obser­va­tion­nelles peuvent aus­si affec­ter la plu­part des études citées sur cette page. Leurs conclu­sions doivent donc être lues avec un esprit cri­tique et confron­tées à celles d’autres tra­vaux.

La consom­ma­tion de pro­duits lai­tiers (lait, fro­mage, yaourt) a été asso­ciée à une réduc­tion de la mor­ta­li­té et du risque car­dio­vas­cu­laire dans l’é­tude de cohorte mul­ti­cen­trique PURE pen­dant 9 ans sur 18 pays de 5 conti­nents (2017^N109) :

Un apport plus éle­vé de pro­duits lai­tiers totaux (> 2 por­tions par jour com­pa­ré à l’ab­sence de prise) était asso­cié à un risque moindre de résul­tat com­po­site (HR 0,84, IC à 95 %: 0,75 à 0,94 ; p = 0,0004), mor­ta­li­té totale (0,83, 0,72–0,96 ; p = 0,0052), mor­ta­li­té non car­dio­vas­cu­laire (0,86, 0,72 à 1,02 ; p = 0,046), mor­ta­li­té car­dio­vas­cu­laire (0,77, 0,58–1,01 ; p = 0,029), mala­dies car­dio­vas­cu­laires majeures (0,78, 0,67–0,90 ; p = 0,0001) et AVC (0,66, 0,53–0,82 ; p = 0,0003).

Pour ce qui concerne le risque de mala­die coro­na­rienne, la méta-ana­lyse de Mozaf­fa­rian D et al. (2011^A33) classe en détail les influences de divers ali­ments. Une des­crip­tion claire du régime médi­ter­ra­néen popu­la­ri­sé par l’Étude de Lyon est pré­sen­tée dans l’ou­vrage Pré­ve­nir l’in­farc­tus et l’ac­ci­dent vas­cu­laire céré­bral (de Lor­ge­ril M, 2011^B1).

De nom­breux liens vers des articles scien­ti­fiques et com­men­taires (en anglais) au sujet du cho­les­té­rol et des trai­te­ments qui lui sont asso­ciés se trouvent sur une page du site The Inter­na­tio­nal Net­work of Cho­les­te­rol Skep­tics^C9.

Il n’est pas ano­din de signa­ler que la pré­co­ni­sa­tion de rem­pla­cer les graisses satu­rées d’o­ri­gine ani­male par des huiles végé­tales insa­tu­rées figure encore dans les recom­man­da­tions de san­té publique de nom­breux pays, dont la France. La Suède a été le pre­mier pays à effec­tuer un revi­re­ment total en 2013^C8… En 2015^C10, le Gou­ver­ne­ment des USA a déci­dé de reti­rer sa mise en garde contre le cho­les­té­rol ali­men­taire, qui était en vigueur depuis près de 40 ans. (Voir les Die­ta­ry Gui­de­lines for Ame­ri­cans 2015–2020^B5.)

Par­mi les expli­ca­tions plau­sibles de la per­sis­tence de recom­man­da­tions inadé­quates, le compte-ren­du de Kearns CE et al. (2016^A25) révèle que la Sugar Research Foun­da­tion^N110 a mani­pu­lé les cher­cheurs pour qu’ils dis­si­mulent le lien cau­sal entre la consom­ma­tion de sucre et les mala­dies car­dio­vas­cu­laires. Le cho­les­té­rol a été dési­gné comme enne­mi numé­ro 1 de la san­té car­dio­vas­cu­laire à une époque où les indus­tries du tabac et de la pro­duc­tion sucrière pre­naient un essor excep­tion­nel aux USA.

Quid des médicaments ?

J’en­tends sou­vent dire que s’il est admis que « faire du régime » ne convient pas à tout le monde, par contre il est depuis long­temps affir­mé que le contrôle médi­ca­men­tal des taux de cho­les­té­rol dimi­nue­rait signi­fi­ca­ti­ve­ment les risques d’ac­ci­dent car­dio­vas­cu­laire et d’AVC isché­mique. C’est le sujet de mon article Sta­tines et médi­ca­ments anti­cho­les­té­rol.

Indu­bi­ta­ble­ment, les sta­tines et autres médi­ca­ments, comme cer­tains régimes « anti-cho­les­té­rol », font bais­ser le taux de LDL‑C, mais nous avons vu que l’exis­tence d’un lien de cau­sa­li­té entre une baisse du cho­les­té­rol et une dimi­nu­tion du risque de décès pour toutes causes été sou­mise à contro­verse. Les effets indé­si­rables de ces médi­ca­ments ont été déli­bé­ré­ment igno­rés ou sous-éva­lués. Entre autres, la dimi­nu­tion de la résis­tance aux mala­dies infec­tieuses, ain­si qu’à des agres­sions comme les piqûres de guêpes (Sohng K et al., 2026^A54) :

La prise de médi­ca­ments hypo­li­pi­dé­miants a été asso­ciée à une aggra­va­tion de la gra­vi­té de l’anaphylaxie dans l’analyse pri­maire et dans la cohorte des aller­gies confir­mées. Les patients sous trai­te­ment hypo­li­pi­dé­miant pour­raient pré­sen­ter un risque accru de réac­tions graves ; les cli­ni­ciens devraient donc envi­sa­ger des stra­té­gies d’atténuation des risques, notam­ment l’immunothérapie au venin (par exemple, des pro­to­coles de titrage modi­fiés, une durée de trai­te­ment pro­lon­gée), un accès immé­diat à l’adrénaline auto-admi­nis­trée et une prise en charge mul­ti­dis­ci­pli­naire.

Références

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Article créé le 30/01/2017 – modi­fié le 4/10/2026 à 13h35 • 11 266 visites