Je suis à l’hôpital !

Publié il y a 9 mois -


(27/11/2016) Le titre sur­pren­dra mes proches qui savent que je n’ai pas eu de recours à un trai­te­ment médi­cal depuis plu­sieurs décen­nies, hor­mis les soins den­taires ! Pourtant, je rédige cet article dans une chambre d’hôpital, après la pose d’un stent (lien:eb7u) dans une artère coro­naire. On peut tirer quelques leçons du récit de cet évé­ne­ment, bien qu’il ait une valeur pure­ment anec­do­tique…

Au mois d’août, j’ai eu un pre­mier aver­tis­se­ment de ce qui s’est révélé une occlu­sion totale chro­nique d’une artère coro­naire (lien:xrt5) : des four­mille­ments dans les bras à l’occasion d’efforts pro­lon­gés. Ce signal appa­rais­sait au début de ma pro­me­nade quo­ti­dienne, cor­res­pon­dant à une tren­taine de minutes de marche sur une forte décli­vité. Il ne s’est jamais mani­festé pen­dant la pra­tique d’exercices de haute inten­sité (HIIT, voir mon article sur ce sujet) en rai­son de la briè­veté de l’effort. Dans la marche, il dis­pa­rais­sait lorsque je ralen­tis­sais la cadence en res­pi­rant plus pro­fon­dé­ment.

J’ai aus­si­tôt décidé de consul­ter un car­dio­logue pour un test de résis­tance à l’effort (lien:se8i), mais ce pro­jet a été retardé par d’autres acti­vi­tés. Je véri­fiais régu­liè­re­ment ma ten­sion arté­rielle ainsi que, pen­dant l’effort, la satu­ra­tion pul­sée en oxy­gène (lien:1wh5) qui res­taient toutes deux dans des marges accep­tables. Mais j’ai trop attendu.

Vendredi der­nier, j’ai res­senti les four­mille­ments en début d’effort. Ma pres­sion san­guine sys­to­lique était plus éle­vée que les jours pré­cé­dents. Après avoir hésité entre contac­ter un car­dio­logue pour un exa­men immé­diat ou se dépla­cer aux urgences de l’hôpital le plus proche, nous avons décidé d’appeller le SAMU (lien:zf2y). Très vite, nous avons vu arri­ver les pom­piers sui­vis du SMUR (lien:3soi). Il y avait une bonne dizaine d’intervenants dans la pièce. J’ai été impres­sionné par la répar­ti­tion des tâches, l’assurance de toute l’équipe dans ses gestes tech­niques, et ses expli­ca­tions claires qui anti­ci­paient mes ques­tions.

J’ai pensé pen­dant tout le tra­jet en ambu­lance aux mil­lions de per­sonnes qui ne pour­raient pas béné­fi­cier d’un tel accès aux soins. Soit qu’elles vivent dans des pays en guerre, soit dans des régions pau­vre­ment équi­pées ou iso­lées. À l’hôpital j’ai eu des sueurs froides en essayant d’imaginer l’horreur d’un bom­bar­de­ment ou d’un trem­ble­ment de terre.

L’intervention

stent
Angioplastie coro­naire avec pose de stent
Source : lien:df2s

Le méde­cin qui m’accompagnait dans l’ambulance a pris le temps d’expliquer ce que j’avais besoin de savoir sur cette occlu­sion dépis­tée par l’électrocardiogramme, et l’angio­plas­tie coro­naire (lien:55c4) qui s’ensuivrait en cas de confir­ma­tion. L’intervention a débuté dès mon arri­vée à l’hôpital. Ici encore, j’ai observé avec admi­ra­tion l’efficacité de l’équipe soi­gnante qui tra­vaillait très cal­me­ment dans une atmo­sphère convi­viale. Je savais que toute erreur ou négli­gence pour­rait avoir de graves consé­quences, mais la situa­tion était par­fai­te­ment maî­tri­sée, fai­sant presque oublier la haute tech­ni­cité du soin.

Émerveillé aussi par le dis­po­si­tif d’imagerie qui a per­mis d’identifier les artères fau­tives avant même que j’aie réa­lisé que l’injection d’iode dans le cœur avait été réa­li­sée. Une artère bis­sec­trice obs­truée a donc été soi­gnée grâce à la pose d’un stent actif (lien:eb7u). Opération tota­le­ment indo­lore, et récu­pé­ra­tion rapide dans les jours qui ont suivi.

Ce que j’en ai tiré

En publiant ces détails, j’ai conscience du déca­lage entre mon témoi­gnage et celui de per­sonnes ter­ras­sées par un infarc­tus du myo­carde (lien:5m77). La dou­leur aurait pu être très intense, aug­men­tée de la panique cau­sée par une sous-oxygénation (que je n’ai pas res­sen­tie). Tout dépend, bien sûr, de la gra­vité et de l’emplacement des obs­truc­tions arté­rielles : le méca­nisme en œuvre dans un infarc­tus rap­pelle celui, plus dra­ma­tique, d’un acci­dent vas­cu­laire céré­bral (lien:jrzg).

Mon cœur est en bonne santé, ce que les exa­mens ont confirmé, bien qu’il ait été sol­li­cité pen­dant quelques heures pour main­te­nir une plus forte pres­sion san­guine. La tro­po­nine (lien:lyza) était redes­cen­due à 15 ng/l deux jours plus tard. Le rythme car­diaque est resté stable pen­dant la crise et l’intervention comme l’indique le compte-rendu : ten­sion arté­rielle 135/70 mmHg, fré­quence car­diaque 54 bpm à l’admission dans le ser­vice de car­dio­lo­gie. Donc, visi­ble­ment, pas de nécrose du myo­carde (lien:kj3y).

Il res­tait des sté­noses signi­fi­ca­tives de la pre­mière et deuxième dia­go­nale, de l’artère inter­ven­tri­cu­laire anté­rieure moyenne, et une non-significative de l’artère inter­ven­tri­cu­laire anté­rieure proxi­male. Ce qui explique que mon souffle est resté limité en atten­dant la seconde inter­ven­tion…

(16/12/2016) La seconde inter­ven­tion a eu lieu hier dans d’excellentes condi­tions, tou­jours avec la même équipe. Pose d’un deuxième stent actif en un point bien cal­culé (artère inter­ven­tri­cu­laire anté­rieure moyenne) qui devrait suf­fire à réta­blir un fonc­tion­ne­ment nor­mal.

(25/02/2017) J’ai eu par deux fois des écho­gra­phies du cœur qui ont confirmé l’absence de nécrose et un fonc­tion­ne­ment nor­mal. Cette semaine, le test de résis­tance à l’effort (lien:se8i) a indi­qué une consom­ma­tion maxi­male d’oxygène (VO2max lien:71uu) à 107% de celle d’un indi­vidu moyen du même âge. J’ai encore un peu d’essoufflement quand je four­nis un effort sans échauf­fe­ment, mais aucune gêne par la suite.

J’ai eu la chance de béné­fi­cier de soins immé­diats pour une affec­tion à haut risque bien qu’indolore. L’appel du SAMU s’est révélé une meilleure déci­sion que le dépla­ce­ment aux urgences dans un hôpi­tal proche.

Quelques réserves

Je suis moins convaincu de la per­ti­nence du trai­te­ment qui m’a été donné à titre « pré­ven­tif » pour évi­ter une réci­dive. Comme j’ai eu l’occasion de le consta­ter en obs­té­trique (dans les asso­cia­tions d’usagers), les pro­fes­sion­nels de santé sont plus atten­tifs au risque juri­dique qu’au risque médi­cal : un patient pour­rait avoir gain de cause pour une absence de pres­crip­tion, alors qu’un abus de pres­crip­tion ou d’intervention ne sera pas sanc­tionné même s’il a pu induire des effets secon­daires (preuve dif­fi­cile à éta­blir).

Ma prin­ci­pale réserve concerne la pres­crip­tion sys­té­ma­tique de sta­tines. Ce sujet fait l’objet de vives contro­verses dans le milieu de la recherche : voir le pas­sage sur le cho­les­té­rol dans mon article Glucides ou lipides ?. La croyance est encore domi­nante (voir mon article Pourquoi dimi­nuer le cho­les­té­rol ?) que les acci­dents vas­cu­laires auraient pour cause prin­ci­pale un taux élevé de « mau­vais cho­les­té­rol » — les lipo­pro­téines de basse den­sité (lien:sulv) et les tri­gly­cé­rides (lien:1edl). Or, dans mon cas, les LDL étaient à 1.13 g/l (< 1.6) et les HDL à 0.42 g/l (> 0.4) pour un taux de tri­gly­cé­rides de 0.79 g/l (< 1.5). Malgré cela, j’ai trouvé une sta­tine « à titre pré­ven­tif » dans mon cock­tail de médi­ca­ments ! Plus grave, de l’ator­vas­ta­tine (lien:9smu) qui n’a pas d’indication vali­dée en pré­ven­tion secon­daire et pré­sente le plus haut risque d’induction d’un dia­bète de type 2 (lien:a3u9) comme l’ont signalé Cederberg H et al. (2015 lien:vod1).

Il est vrai qu’à ma sor­tie l’atorvastatine a été rem­pla­cée par de la pra­vas­ta­tine (lien:a5km) qui mini­mise ce risque, mais cette pres­crip­tion, si elle était jus­ti­fiée, devrait être au mini­mum com­plé­tée par celle d’ubi­qui­nol (lien:op3l) pour évi­ter une chute dra­ma­tique du taux de coen­zyme Q10 (lien:uy2s) qui affecte la santé car­diaque (lien:7zo8)… (Voir mon article Compléments ali­men­taires.) Quand j’ai demandé un dosage de coen­zyme Q10 dans mon bilan san­guin, la car­dio­logue a tenté de m’en dis­sua­der avec un argu­ment impa­rable : « Ce n’est pas rem­boursé ! »

L’insistance des car­dio­logues sur la pres­crip­tion de sta­tines m’a incité à entre­prendre une recherche docu­men­taire, pen­dant plu­sieurs semaines, avec pour résul­tat l’article Statines et médi­ca­ments anti­cho­les­té­rol.

Autre réserve concer­nant la pres­crip­tion sys­té­ma­tique d’un bêta-bloquant (Bisoprolol lien:kvmh) avec un rythme car­diaque au repos infé­rieur à 60 bpm — contre-indication selon la fiche de l’ANSM (lien:e5ni). Il y a aucun avan­tage, en termes de mor­ta­lité, à pres­crire des bêta-bloquants en l’absence d’insuffisance car­diaque (Dondo B et al., 2017 lien:a7mb).

La prévention

On peut épi­lo­guer sur les causes de mala­die coro­na­rienne (lien:vet3). Sauf l’obésité qui a été mon lot pen­dant plu­sieurs décen­nies, aucun des fac­teurs de risque prin­ci­paux n’est véri­fié dans mon cas : taba­gisme, hyper­ten­sion arté­rielle, dia­bète, dys­li­pi­dé­mie. Le fac­teur ins­crit dans mon dos­sier était « l’hérédité » mais j’accorde peu de cré­dit à cette expli­ca­tion…

En réa­lité, je paie vrai­sem­bla­ble­ment le prix de trois décen­nies de quasi-sédentarité et de nutri­tion sans dis­cer­ne­ment (dans une mou­vance végétarienne/céréalienne). Pour ce qui concerne l’hypertension, mes para­mètres ont tou­jours été dans le vert selon les recom­man­da­tions de l’American Medical Association (lien:7pu9). Par contre, au niveau vas­cu­laire, la plaque d’athé­ro­sclé­rose (lien:mnd6) ne se résorbe pas par magie au bout de quelques années de vie saine. Soit les artères sont assez souples pour se gon­fler afin de com­pen­ser les obs­truc­tions, soit la cir­cu­la­tion devient défi­ciente et les ennuis com­mencent.

J’insiste une nou­velle fois sur l’importance d’un suivi car­dio­lo­gique régu­lier pour la pra­tique d’exercice lorsqu’on a dépassé un « cer­tain âge » (à cha­cun de déci­der lequel). Il faut signa­ler au car­dio­logue qu’on pra­tique du « sport » pour qu’il mette en œuvre une pro­cé­dure adap­tée aux condi­tions pré­cises de cette pra­tique sans s’aventurer dans la zone dan­ge­reuse. Déterminer, par exemple, le rythme car­diaque maxi­mal qu’on pour­rait viser en toute sécu­rité dans les (très brefs) exer­cices de « car­dio », afin par exemple d’adapter le pro­to­cole Tabata à cet objec­tif (voir mon article Entraînement frac­tionné de haute inten­sité).

Il reste à sou­hai­ter un trans­fert de com­pé­tences d’une méde­cine du sport, qui s’intéresse actuel­le­ment à l’amélioration des per­for­mances d’athlètes peu expo­sés aux patho­lo­gies, vers une méde­cine pré­ven­tive qui amé­lio­rera la lon­gé­vité dans une popu­la­tion vieillis­sante peu inci­tée à l’exercice et mal infor­mée sur la nutri­tion. Comme l’écrit Michel de Lorgeril dans Prévenir l’infarctus et l’accident vas­cu­laire céré­bral (2011 lien:ad6o) :

Les car­dio­logues sont rare­ment très dis­po­nibles. Quand ils sont aux urgences en train de débou­cher des artères — ce ser­vice est géné­ra­le­ment offert 24 heures sur 24 — ils ne sont pas en train d’étudier la nutri­tion pré­ven­tive. On ne peut pas deman­der à des méde­cins astreints à une car­dio­lo­gie de l’urgence, sou­vent acro­ba­tique, d’être aussi des adeptes de la méde­cine anti­stress ou de la diète médi­ter­ra­néenne. Ils peuvent sym­pa­thi­ser avec ces concepts, ils ne peuvent en être des bons pra­ti­quants.

[…] De plus en plus de méde­cins et car­dio­logues ont com­pris l’importance de la pré­ven­tion. Malheureusement, ils en ont sou­vent une vision médi­ca­men­teuse, influen­cée par l’industrie pha­ra­ma­ceu­tique.

Note d’ambiance

Les réseaux sociaux et les blogs sont satu­rés de témoi­gnages néga­tifs sur les soins dans les hôpi­taux. J’en ai lu et par­tagé des cen­taines en tra­vaillant dans les asso­cia­tions d’usagers de la péri­na­ta­lité. La plu­part des échanges dénoncent des dys­fonc­tion­ne­ments du sys­tème de santé, des erreurs médi­cales ou des man­que­ments à la déon­to­lo­gie qui sont de plus en plus per­çus comme des vio­lences. C’est pour­quoi j’estime utile la publi­ca­tion d’un récit qui témoigne qu’un per­son­nel qua­li­fié peut faire du tra­vail effi­cace s’il est bien outillé et dans son domaine de com­pé­tence.

Dans les situa­tions d’urgence ces qua­li­tés sont indu­bi­ta­ble­ment mises en exergue : l’actualité télé­vi­sée dif­fuse chaque jour des images de la prise en charge exem­plaire de vic­times de cala­mi­tés natu­relles ou d’attentats. Par contre, dans le quo­ti­dien ordi­naire, les défauts du sys­tème res­sur­gissent. Il faut faire avec… Le plus gênant, à ce que j’ai vu, est l’absence d’information des patients sur les médi­ca­ments qui leur sont admi­nis­trés. On en obtient la liste sous la dic­tée, mais il faut la deman­der et aller cher­cher soi-même les infor­ma­tions sur des contre-indications. La pra­tique du consen­te­ment éclairé tel que décrit en France dans le Code de la Santé Publique (lien:422x) impli­que­rait — hors situa­tion d’urgence — un débat entre patient et méde­cin sur la balance bénéfice-risque (lien:km36) des trai­te­ments.

Dans le ser­vice où j’ai été soi­gné, les méde­cins ont fait preuve d’attention et de capa­cité à com­mu­ni­quer, cer­tains pre­nant même par­fois l’initiative d’exposer leurs obser­va­tions. C’est à leurs patients qu’il appar­tient d’encourager cette ouver­ture d’esprit.


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