Je suis à l’hôpital !

Publié il y a 2 années - 1


(27/11/2016) Le titre sur­pren­dra mes proches qui savent que je n’ai pas eu de recours à un trai­te­ment médi­cal depuis plu­sieurs décen­nies, hor­mis les soins den­taires ! Pourtant, je rédige cet article dans une chambre d’hôpital, après la pose d’un stent (lien:eb7u) dans une artère coro­naire. On peut tirer quelques leçons du récit de cet évé­ne­ment, bien qu’il ait une valeur pure­ment anec­do­tique…

Au mois d’août, j’ai eu un pre­mier aver­tis­se­ment de ce qui s’est révé­lé une occlu­sion totale chro­nique d’une artère coro­naire (lien:xrt5) : des four­mille­ments désa­gréables dans les bras (pares­thé­sie lien:v2hy) à l’occasion d’efforts pro­lon­gés. Ce signal appa­rais­sait au début de ma pro­me­nade quo­ti­dienne, cor­res­pon­dant à une tren­taine de minutes de marche sur une forte décli­vi­té. Il ne s’est jamais mani­fes­té pen­dant la pra­tique d’exercices de haute inten­si­té (HIIT, voir mon article sur ce sujet) en rai­son de la briè­ve­té de l’effort. Dans la marche, il dis­pa­rais­sait lorsque je ralen­tis­sais la cadence en res­pi­rant plus pro­fon­dé­ment.

J’ai aus­si­tôt déci­dé de consul­ter un car­dio­logue pour un test de résis­tance à l’effort (lien:se8i), mais ce pro­jet a été retar­dé par d’autres acti­vi­tés. Je véri­fiais régu­liè­re­ment ma ten­sion arté­rielle ain­si que, pen­dant l’effort, la satu­ra­tion pul­sée en oxy­gène (lien:1wh5) qui res­taient toutes deux dans des marges accep­tables. Mais j’ai trop atten­du.

Vendredi der­nier, j’ai res­sen­ti les four­mille­ments en début d’effort. Ma pres­sion san­guine sys­to­lique était plus éle­vée que les jours pré­cé­dents. Après avoir hési­té entre contac­ter un car­dio­logue pour un exa­men immé­diat ou se dépla­cer aux urgences de l’hôpital le plus proche, nous avons déci­dé d’appeller le SAMU (lien:zf2y). Très vite, nous avons vu arri­ver les pom­piers sui­vis du SMUR (lien:3soi). Il y avait une bonne dizaine d’intervenants dans la pièce. J’ai été impres­sion­né par la répar­ti­tion des tâches, l’assurance de toute l’équipe dans ses gestes tech­niques, et ses expli­ca­tions claires qui anti­ci­paient mes ques­tions.

J’ai pen­sé pen­dant tout le tra­jet en ambu­lance aux mil­lions de per­sonnes qui ne pour­raient pas béné­fi­cier d’un tel accès aux soins. Soit qu’elles vivent dans des pays en guerre, soit dans des régions pau­vre­ment équi­pées ou iso­lées. À l’hôpital j’ai eu des sueurs froides en essayant d’imaginer l’horreur d’un bom­bar­de­ment ou d’un trem­ble­ment de terre.

L’intervention

stent
Angioplastie coro­naire avec pose de stent
Source : lien:df2s.
Voir aus­si la vidéo : lien:ns68.

Le méde­cin qui m’accompagnait dans l’ambulance a pris le temps d’expliquer ce que j’avais besoin de savoir sur cette occlu­sion dépis­tée par l’électrocardiogramme, et l’angio­plas­tie coro­naire (lien:55c4) qui s’ensuivrait en cas de confir­ma­tion. L’intervention a débu­té dès mon arri­vée à l’hôpital. Ici encore, j’ai obser­vé avec admi­ra­tion l’efficacité de l’équipe soi­gnante qui tra­vaillait très cal­me­ment dans une atmo­sphère convi­viale. Je savais que toute erreur ou négli­gence pour­rait avoir de graves consé­quences, mais la situa­tion était par­fai­te­ment maî­tri­sée, fai­sant presque oublier la haute tech­ni­ci­té du soin.

Émerveillé aus­si par le dis­po­si­tif d’imagerie qui a per­mis d’identifier les artères fau­tives avant même que j’aie réa­li­sé que l’injection d’iode dans le cœur avait été réa­li­sée. Une artère bis­sec­trice obs­truée a donc été soi­gnée grâce à la pose d’un stent actif (lien:eb7u). Opération tota­le­ment indo­lore, et récu­pé­ra­tion rapide dans les jours qui ont sui­vi.

Ce que j’en ai tiré

En publiant ces détails, j’ai conscience du déca­lage entre mon témoi­gnage et celui de per­sonnes ter­ras­sées par un infarc­tus du myo­carde (lien:5m77). La dou­leur aurait pu être très intense, aug­men­tée de la panique cau­sée par une sous-oxygénation (que je n’ai pas res­sen­tie). Tout dépend, bien sûr, de la gra­vi­té et de l’emplacement des obs­truc­tions arté­rielles : le méca­nisme en œuvre dans un infarc­tus rap­pelle celui, encore plus dra­ma­tique, d’un acci­dent vas­cu­laire céré­bral (lien:jrzg).

J’ai eu la chance de béné­fi­cier de soins immé­diats pour une affec­tion à haut risque bien qu’indolore. L’appel du SAMU s’est révé­lé une meilleure déci­sion que le dépla­ce­ment aux urgences d’un hôpi­tal proche.

Mon cœur est en bonne san­té, ce que les exa­mens ont confir­mé, bien qu’il ait été sol­li­ci­té pen­dant quelques heures pour main­te­nir une plus forte pres­sion san­guine. La tro­po­nine (lien:lyza) était redes­cen­due à 15 ng/l deux jours plus tard. Le rythme car­diaque est res­té stable pen­dant la crise et l’intervention comme l’indique le compte-rendu : ten­sion arté­rielle 135/70 mmHg, fré­quence car­diaque 54 bpm à l’admission dans le ser­vice de car­dio­lo­gie. Donc, visi­ble­ment, pas de nécrose du myo­carde (lien:kj3y), ce qui a été confir­mé ulté­rieu­re­ment.

Il sub­sis­tait des sté­noses signi­fi­ca­tives de la pre­mière et deuxième dia­go­nale, de l’artère inter­ven­tri­cu­laire anté­rieure moyenne, et une non-significative de l’artère inter­ven­tri­cu­laire anté­rieure proxi­male. Ce qui explique que mon souffle est res­té limi­té en atten­dant la seconde inter­ven­tion…

(16/12/2016) La seconde inter­ven­tion a eu lieu hier dans d’excellentes condi­tions, tou­jours avec la même équipe. Pose d’un deuxième stent actif en un point bien cal­cu­lé (artère inter­ven­tri­cu­laire anté­rieure moyenne) qui devrait suf­fire à réta­blir un fonc­tion­ne­ment nor­mal.

(25/02/2017) J’ai eu par deux fois des écho­gra­phies du cœur qui ont confir­mé l’absence de nécrose et un fonc­tion­ne­ment nor­mal. Cette semaine, le test de résis­tance à l’effort (lien:se8i) a indi­qué une consom­ma­tion maxi­male d’oxygène (VO2max lien:71uu) à 107% de celle d’un indi­vi­du moyen du même âge. J’ai encore un peu d’essoufflement quand je four­nis un effort sans échauf­fe­ment, mais pas de gêne par la suite. Cet essouf­fle­ment ini­tial qui per­siste les mois sui­vants mal­gré l’entraînement, me fait soup­çon­ner que d’autres stents auraient été néces­saires.

La car­dio­logue du centre de la réha­bi­li­ta­tion a vu rouge quand je lui ai confié que la hausse de mon taux de LDL à 1.55 g/l était une « bonne nou­velle ». Je lui ai lais­sé en sou­ve­nir de mon pas­sage une abon­dante biblio­gra­phie de publi­ca­tions sur le cho­les­té­rol (voir mon article Pourquoi diminuer le cholestérol ?)… Le taux de LDL-C est d’ailleurs redes­cen­du à 1.39 g/l les mois sui­vants, sans aucun trai­te­ment.

(27/10/2017) Dans le cadre d’un sui­vi médi­cal en Allemagne, j’ai eu droit à un exa­men san­guin mesu­rant les fac­teurs de risque les plus per­ti­nents selon les études récentes : lipo­pro­téine (a) (voir Van der Valk et al., 2016 lien:b6pw), LDL oxy­dé (lien:l9nz), homo­cys­téine (lien:zby3) et fibri­no­gène (lien:n9kt). Tous les taux mesu­rés sont dans la four­chette favo­rable. La pro­téine c-réactive (lien:c9jw) qui avait atteint en sep­tembre le taux inquié­tant de 18 mg/l est redes­cen­due à 0.63 mg/l (voir mon article Protéine C-réactive : panique !).

(3/12/2017) Ma capa­ci­té d’oxygénation a un peu aug­men­té ces der­niers mois, tout en res­tant pro­blé­ma­tique pen­dant le pre­mier quart d’heure d’exposition à un effort en « car­dio » (marche rapide etc.). J’ai donc pas­sé une écho­gra­phie de stress qui a ren­for­cé la sus­pi­cion que la cir­cu­la­tion dans les artères coro­naires pour­rait être insuf­fi­sante. Le car­dio­logue a pla­ni­fié une nou­velle angio­gra­phie.

(9/12/2017) Nouvelle angio­gra­phie sui­vie, comme je l’espérais, de la pose de 2 stents sup­plé­men­taires. Ceux qui ont été posés l’an der­nier fonc­tionnent par­fai­te­ment. Prescription de Crestor® (voir plus bas) : le méde­cin dit avoir « vu du cho­les­té­rol » alors qu’il n’a fait que consta­ter l’existence de sté­noses en éva­luant les rétré­cis­se­ments des artères coro­naires. Il recon­naît que la plaque d’athérosclérose (lien:mnd6) contient d’autres maté­riaux que le cho­les­té­rol… Notamment du cal­cium, déce­lé en sep­tembre lors d’une écho­gra­phie des vais­seaux des membres infé­rieurs. Une longue période de carence en vita­mine K2 pour­rait y avoir contri­bué.

(31/12/2017) Depuis la troi­sième angio­plas­tie j’ai récu­pé­ré une pleine capa­ci­té res­pi­ra­toire : aucun essouf­fle­ment en début d’effort. Je suis le trai­te­ment de méde­cine ortho­mo­lé­cu­laire (lien:t7ns) pres­crit en Allemagne.

Quelques réserves

Je ne suis pas du tout convain­cu de la per­ti­nence des trai­te­ments médi­ca­men­teux qui m’ont été don­nés à titre « pré­ven­tif » pour évi­ter une réci­dive. Comme j’ai eu l’occasion de le consta­ter en obs­té­trique (dans les asso­cia­tions d’usagers), les pro­fes­sion­nels de san­té sont plus atten­tifs au risque juri­dique qu’au risque médi­cal : un patient pour­rait avoir gain de cause pour une absence de pres­crip­tion, alors qu’un abus de pres­crip­tion ou d’intervention ne sera pas sanc­tion­né même s’il a pu induire des effets indé­si­rables (preuve tou­jours dif­fi­cile à éta­blir).

Ma prin­ci­pale réserve concerne la pres­crip­tion sys­té­ma­tique de sta­tines. Ce sujet fait l’objet de vives contro­verses dans le milieu de la recherche : voir le pas­sage sur le cho­les­té­rol dans mon article Glucides ou lipides ?. La croyance est encore domi­nante (voir mon article Pourquoi diminuer le cholestérol ?) que les acci­dents vas­cu­laires auraient pour cause prin­ci­pale un taux éle­vé de « mau­vais cho­les­té­rol » — les lipo­pro­téines de basse den­si­té (lien:sulv) et les tri­gly­cé­rides (lien:1edl). Or, dans mon cas, les LDL étaient à 1.13 g/l (< 1.6) et les HDL à 0.42 g/l (> 0.4) pour un taux de tri­gly­cé­rides de 0.79 g/l (< 1.5). Malgré cela, j’ai trou­vé une sta­tine « à titre pré­ven­tif » dans mon cock­tail de médi­ca­ments ! Plus grave, de l’ator­vas­ta­tine (lien:9smu) qui n’a pas d’indication vali­dée en pré­ven­tion secon­daire (HAS 2010 lien:9seg, p. 5) et pré­sente le plus haut risque d’induction d’un dia­bète de type 2 (lien:a3u9) comme l’ont signa­lé Cederberg H et al. (2015 lien:vod1).

Il est vrai qu’à ma sor­tie l’atorvastatine a été rem­pla­cée par de la pra­vas­ta­tine (lien:a5km) qui mini­mise ce risque, mais cette pres­crip­tion, si elle avait été jus­ti­fiée, aurait dû être com­plé­tée par celle d’ubi­qui­nol (lien:op3l) pour évi­ter une chute dra­ma­tique du taux de coen­zyme Q10 (lien:uy2s) qui affecte la san­té car­diaque (lien:7zo8)… (Voir mon article Compléments alimentaires.) Quand j’ai deman­dé un dosage de coen­zyme Q10 dans mon bilan san­guin, la car­dio­logue a ten­té de m’en dis­sua­der avec cet argu­ment impa­rable : « Ce n’est pas rem­bour­sé !»

L’insistance des car­dio­logues sur la pres­crip­tion de sta­tines m’a inci­té à entre­prendre une recherche docu­men­taire, pen­dant plu­sieurs mois, avec pour résul­tat l’article Statines et médicaments anticholestérol.

Dans un entre­tien sur Arte (2017 lien:xqdz), Dominique Dupagne explique qu’en pré­ven­tion secon­daire (après un acci­dent car­dio­vas­cu­laire) il confir­me­rait la pres­crip­tion de sta­tines, mais sans mesu­rer le cho­les­té­rol puisque leur effet pro­tec­teur n’a rien à voir avec la baisse du taux de LDL — leur effet prin­ci­pal. C’est ce qu’on appelle un effet pléio­trope du médi­ca­ment. Le posi­tion­ne­ment de Dupagne concorde avec celui de l’American Heart Association : «[…] il n’y a aucune preuve pour sou­te­nir qu’une valeur de cible est la meilleure » (2013 lien:3jl7).

On attri­bue aux sta­tines un effet anti-inflammatoire, invo­quant une expli­ca­tion du méca­nisme de l’athérosclérose qui n’a rien à voir avec le cho­les­té­rol (voir Miller DW, 2015 lien:rlre, p. 55). C’est ce qui m’a été pro­po­sé fin 2017 par un méde­cin qui connais­sait ma résis­tance aux sta­tines : « Dans votre cas, le pro­blème n’est pas le cho­les­té­rol mais l’inflammation. Je vous pres­cris donc du Crestor® [rosu­vas­ta­tine lien:ax0h] pour son seul effet anti-inflammatoire. » J’ai failli m’étrangler car la rosu­vas­ta­tine n’a pas reçu d’autorisation de mise sur le mar­ché (AMM) en pré­ven­tion secon­daire (lien:9seg page 5) ! Une amé­lio­ra­tion de l’hygiène de vie, asso­ciée si néces­saire à d’autres trai­te­ments sans les effets indé­si­rables des sta­tines, exerce plus effi­ca­ce­ment un effet anti-inflammatoire — voir mon article Soigner ses artères.

En réa­li­té, pres­crire une sta­tine en pré­ven­tion secon­daire mini­mise le risque juri­dique (lien:s9d5), pour un méde­cin géné­ra­liste, à défaut de dimi­nuer le risque médi­cal ! En effet, les études (en expé­ri­men­ta­tion ani­male) qui mettent en exergue des effets mar­gi­naux de pro­tec­tion des sta­tines ont omis d’en mesu­rer l’incidence sur l’espérance de vie des patients, ce qui était le plus atten­du en matière de pro­tec­tion. Il fau­drait aus­si rap­pe­ler à cer­tains pra­ti­ciens que, selon l’article 39 du Code de déon­to­lo­gie médi­cale (lien:x3kx), « les méde­cins ne peuvent pro­po­ser aux malades ou à leur entou­rage comme salu­taire ou sans dan­ger un remède ou un pro­cé­dé illu­soire ou insuf­fi­sam­ment éprou­vé ».

L’utilisation à large échelle d’un médi­ca­ment détour­né de son uti­li­sa­tion ini­tiale pour ses seuls effets pléio­tropes a dra­ma­ti­que­ment mon­tré ses limites dans l’affaire du Mediator (lien:4kqg). On peut s’attendre, au niveau d’utilisation des sta­tines (plus de 10% des Français), à un scan­dale sani­taire d’une ampleur bien plus consi­dé­rable.

Autre réserve concer­nant la pres­crip­tion sys­té­ma­tique d’un bêta-bloquant (Bisoprolol lien:kvmh) avec un rythme car­diaque au repos infé­rieur à 60 bpm — contre-indication selon la fiche de l’ANSM (lien:e5ni). Il y a aucun avan­tage, en termes de mor­ta­li­té, à pres­crire des bêta-bloquants en l’absence d’insuffisance car­diaque (Dondo B et al., 2017 lien:a7mb).

Et enfin d’un inhi­bi­teur de la pompe à pro­tons (IPP lien:jc8g) sup­po­sé com­battre l’acidité d’estomac par­fois induite par la consom­ma­tion d’aspirine (qui fai­sait aus­si par­tie de la pres­crip­tion). La moindre pré­cau­tion serait de véri­fier en pre­mier l’existence de cette gêne, car ces médi­ca­ments ont d’importants effets secon­daires (Xie Y et al., 2017 lien:gqq4). Le Journal International de Médecine a écrit à ce sujet (lien:vd4e) :

Les résul­tats de cette étude, mon­trant une aug­men­ta­tion du risque de décès chez les uti­li­sa­teurs et par­ti­cu­liè­re­ment ceux sans patho­lo­gie gastro-intestinale et trai­tés au long cours, devraient encou­ra­ger la phar­ma­co­vi­gi­lance et inci­ter les pra­ti­ciens à rééva­luer chaque pres­crip­tion en fonc­tion de l’indication.

La prévention

On peut épi­lo­guer sur les causes de mala­die coro­na­rienne (lien:vet3). Sauf l’obésité qui a été mon lot pen­dant plu­sieurs décen­nies, aucun des fac­teurs de risque prin­ci­paux n’est véri­fié dans mon cas : taba­gisme, hyper­ten­sion arté­rielle, dia­bète, dys­li­pi­dé­mie. Le fac­teur ins­crit dans mon dos­sier était « l’hérédité » mais j’accorde peu de cré­dit à cette expli­ca­tion… L’exposition à une atmo­sphère riche en par­ti­cules fines pen­dant douze années dans une ville très pol­luée (New Delhi) a vrai­sem­bla­ble­ment contri­bué à l’inflammation.

Je paie sur­tout le prix de trois décen­nies de quasi-sédentarité et de nutri­tion sans dis­cer­ne­ment (dans une mou­vance végétarienne/céréalienne) entraî­nant une consom­ma­tion exces­sive de glu­cides, et une carence pro­bable de vita­mine K2 se tra­dui­sant par une cal­ci­fi­ca­tion des artères. Pour ce qui concerne l’hypertension, mes para­mètres ont tou­jours été dans le vert selon les recom­man­da­tions de l’American Medical Association (lien:7pu9). Par contre, au niveau vas­cu­laire, la plaque d’athé­ro­sclé­rose (lien:mnd6) ne se résorbe pas par magie au bout de quelques années de vie saine. Soit les artères sont assez souples pour se dila­ter afin de com­pen­ser les obs­truc­tions, soit la cir­cu­la­tion devient défi­ciente et les ennuis com­mencent.

J’insiste une nou­velle fois sur l’importance d’un sui­vi car­dio­lo­gique régu­lier pour la pra­tique d’exercice lorsqu’on a dépas­sé un « cer­tain âge » — à cha­cun de déci­der lequel. Il faut signa­ler au car­dio­logue qu’on pra­tique du « sport » pour qu’il mette en œuvre une pro­cé­dure adap­tée aux condi­tions pré­cises de cette pra­tique sans s’aventurer dans la zone dan­ge­reuse. Déterminer, par exemple, le rythme car­diaque maxi­mal qu’on pour­rait viser en toute sécu­ri­té dans les (très brefs) exer­cices de « car­dio », afin par exemple d’adapter le pro­to­cole Tabata à cet objec­tif (voir mon article Entraînement fractionné de haute intensité).

Il reste à espé­rer un trans­fert de com­pé­tences d’une méde­cine du sport qui s’intéresse aux per­for­mances d’athlètes peu expo­sés aux patho­lo­gies, vers une méde­cine pré­ven­tive qui amé­lio­re­ra la lon­gé­vi­té dans une popu­la­tion vieillis­sante peu inci­tée à l’exercice et mal infor­mée sur la nutri­tion. Comme l’écrit Michel de Lorgeril dans Prévenir l’infarctus et l’accident vas­cu­laire céré­bral (2011 lien:ad6o) :

Les car­dio­logues sont rare­ment très dis­po­nibles. Quand ils sont aux urgences en train de débou­cher des artères — ce ser­vice est géné­ra­le­ment offert 24 heures sur 24 — ils ne sont pas en train d’étudier la nutri­tion pré­ven­tive. On ne peut pas deman­der à des méde­cins astreints à une car­dio­lo­gie de l’urgence, sou­vent acro­ba­tique, d’être aus­si des adeptes de la méde­cine anti­stress ou de la diète médi­ter­ra­néenne. Ils peuvent sym­pa­thi­ser avec ces concepts, ils ne peuvent en être des bons pra­ti­quants.

[…] De plus en plus de méde­cins et car­dio­logues ont com­pris l’importance de la pré­ven­tion. Malheureusement, ils en ont sou­vent une vision médi­ca­men­teuse, influen­cée par l’industrie pha­ra­ma­ceu­tique.

Note d’ambiance

Les réseaux sociaux et les blogs sont satu­rés de témoi­gnages néga­tifs sur les soins dans les hôpi­taux. J’en ai lu et par­ta­gé des cen­taines en tra­vaillant dans les asso­cia­tions d’usagers de la péri­na­ta­li­té. La plu­part des échanges dénoncent des dys­fonc­tion­ne­ments du sys­tème de san­té, des erreurs médi­cales ou des man­que­ments à la déon­to­lo­gie de plus en plus per­çus comme des « vio­lences ». C’est pour­quoi j’estime utile la publi­ca­tion d’un récit qui témoigne qu’un per­son­nel qua­li­fié peut faire du tra­vail effi­cace s’il est bien outillé et dans son domaine de com­pé­tence.

Dans les situa­tions d’urgence ces qua­li­tés sont indu­bi­ta­ble­ment mises en exergue : l’actualité télé­vi­sée dif­fuse chaque jour des images de la prise en charge exem­plaire de vic­times de cala­mi­tés natu­relles ou d’attentats. Par contre, dans le quo­ti­dien ordi­naire, les défauts du sys­tème res­sur­gissent. Il faut faire avec… Le plus gênant, à ce que j’ai vu, est l’absence d’information des patients sur les médi­ca­ments qui leur sont admi­nis­trés. On en obtient la liste sous la dic­tée, mais il faut la deman­der et aller cher­cher soi-même les infor­ma­tions sur des contre-indications. La pra­tique du consen­te­ment éclai­ré tel que décrit en France dans le Code de la Santé Publique (lien:422x) impli­que­rait — hors situa­tion d’urgence — un débat entre patient et méde­cin sur la balance bénéfice-risque (lien:km36) des trai­te­ments.

Dans le ser­vice où j’ai été soi­gné, les méde­cins ont fait preuve d’attention et de capa­ci­té à com­mu­ni­quer, cer­tains pre­nant même par­fois l’initiative d’exposer et expli­quer leurs obser­va­tions. C’est à leurs patients qu’il appar­tient d’encourager cette ouver­ture d’esprit.


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