Cardiovasculaires

Réhabilitation cardiologique

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Après mon inci­dent coro­na­rien et la pose de 2 stents — voir Je suis à l'hôpital — j’ai été dirigé vers un centre de réha­bi­li­ta­tion cardiologique.

Ma première visite a été consa­crée à un bilan de santé cardio­vas­cu­laire un mois après les angio­plas­ties : élec­tro­car­dio­gramme, épreuve d’ef­fort méta­bo­lique, vitesse d’onde pulsa­tile et autres tests de perfor­mance physique.

Suite à cela, il m’a été pres­crit 20 séances de réadap­ta­tion cardiaque, une « éduca­tion théra­peu­tique » et un « diag­nos­tic théra­peu­tique hypo­cho­les­té­ro­lé­miant » (sic).

Le projet théra­peu­tique se décli­nait ainsi :

  • Amélioration de la qualité de vie du coro­na­rien (réas­su­rance psycho­lo­gique et amélio­ra­tion de la tolé­rance à l’effort)
  • Réassurance psycho­lo­gique et réin­ser­tion dans la vie normale et/ou professionnelle
  • Obtenir la meilleure auto­no­mie physique possible par le réen­traî­ne­ment muscu­laire et la gymnas­tique respiratoire

L’observation médi­cale concluait sur le trai­te­ment en cours qui ne compor­tait pas moins de 6 médi­ca­ments, parmi lesquels une incon­tour­nable statine (lien:23mb) et un inhi­bi­teur de la pompe à protons (lien:jc8g).

À raison de 2 ou 3 séances par semaine, ces soins étaient entiè­re­ment pris en charge par la Sécurité Sociale, y compris le trajet en taxi depuis mon domicile.

J’ai eu droit à des entre­tiens avec la cardio­logue respon­sable du centre et l’in­fir­mière char­gée de l’édu­ca­tion théra­peu­tique. Cette éduca­tion pour­rait se résu­mer aux conseils égre­nés par la presse fémi­nine ou des sites comme Doctissimo, avec la recom­man­da­tion expresse de « bien suivre son trai­te­ment ». Le soin médi­ca­men­teux est en effet la pièce maîtresse du « suivi ».

Source : lien:u16l

J’ai aperçu une dizaine de piles de dépliants diffu­sés par les labos phar­ma­ceu­tiques sur le bureau de la cardio­logue. Un petit tour dans la base Transparence-Santé (lien:5wge) m’a confirmé qu’elle pour­rait en accro­cher les logos à son blou­son… Sans surprise, j’ai criti­qué cette approche préten­du­ment scien­ti­fique — voir mon article Statines et médicaments anticholestérol — et lui ai remis une clé USB de la centaine de publi­ca­tions à l’ap­pui de ma critique. Elle a insisté lour­de­ment pour que je ne commu­nique rien au person­nel soignant du centre !

Je n’ai passé au total que trois jour­nées dans ce centre, le temps de voir ce qui faisait office de « réadap­ta­tion cardiaque ». Nous avions, entre autres, des séances d’en­traî­ne­ment sur des vélos d’ap­par­te­ment impo­sant un effort, une cadence et une durée déter­mi­nés — program­més, je le suppose, par un logi­ciel d’op­ti­mi­sa­tion qui tenait compte de l’évo­lu­tion du patient.

Une kiné­si­thé­ra­peute était char­gée de la « gymnas­tique respi­ra­toire ». Elle n’a pas su répondre lorsque je lui ai demandé, sur un mouve­ment, si elle atten­dait une respi­ra­tion costale, abdo­mi­nale ou « en décom­pres­sion » (postério-latérale) — voir mon article Entraînement fractionné de haute intensité. Cela me parais­sait pour­tant fonda­men­tal pour un entraî­ne­ment respi­ra­toire, mais pas prévu au programme…

Pour d’autres acti­vi­tés, nous étions collec­ti­ve­ment guidés par des inter­ve­nantes qui avaient quelque diffi­culté à corri­ger indi­vi­duel­le­ment les exer­cices d’une ving­taine de patients diffé­rents en âge et en condi­tion physique.

Adaptation au patient

Mises à part ces réserves au sujet de l’ap­proche médi­ca­men­teuse et de l’inef­fi­ca­cité de la gymnas­tique respi­ra­toire, je n’ai rien à dire de néga­tif sur ce centre de réha­bi­li­ta­tion en parti­cu­lier. Le person­nel était atten­tionné et l’am­biance certai­ne­ment propice à la réas­su­rance psycho­lo­gique de personnes ayant subi le choc d’un syndrome coronarien.

Je n’ai pas conti­nué leur programme car il me parais­sait inadapté à mon état : la vérité était que j’avais surtout besoin de 2 stents supplé­men­taires pour retrou­ver une bonne santé cardio­vas­cu­laire, comme la suite des événe­ments l’a confirmé — voir mon article Je suis à l'hôpital. Dans l’at­tente de cette nouvelle inter­ven­tion, j’ai repris l’en­traî­ne­ment quoti­dien à mon domi­cile, pendant plusieurs mois, sans obser­ver d’amé­lio­ra­tion notable ni de dégradation.

Ma critique concerne la prise en charge de la « réédu­ca­tion » dans sa tota­lité. L’évaluation des progrès du patient — et par exten­sion celle de l’ins­ti­tu­tion — repose sur son obser­va­tion pendant la durée du soin, soit 2 à 3 mois. Qu’en advient-il une fois rentré chez lui ? La seule conti­nuité à peu près garan­tie est celle de la prise de médi­ca­ments : la peur d’une rechute et la pres­sion fami­liale suffisent pour beau­coup à main­te­nir le cap. Le patient est aussi supposé consul­ter régu­liè­re­ment un cardio­logue qui effec­tue les tests de base, adapte le trai­te­ment au vu des (inévi­tables) effets secon­daires et met en garde son client contre tout laisser-aller. De nombreux patients mentent à leur méde­cin au sujet de la prise de médi­ca­ments et le recon­naissent en privé, ce qui explique le faible taux d’ef­fets indé­si­rables signa­lés en pharmacovigilance.

Il n’existe aucun suivi digne de ce nom de l’ac­ti­vité physique après les séances dans le centre de réha­bi­li­ta­tion. Présumé guéri, le malade peut revivre « comme avant », ayant éven­tuel­le­ment dimi­nué ou supprimé sa consom­ma­tion de tabac et d’al­cool. Sans oublier le discours habi­tuel sur les « dangers du gras » — voir mon article Pourquoi diminuer le cholestérol ? — moins viru­lent si le méde­cin a pris connais­sance des recom­man­da­tions de bonnes pratiques de la SFC (2011 lien:4p7c) qui incluent le régime médi­ter­ra­néen (lien:6edf)… Beaucoup de ces patients sont des personnes âgées qui estiment que la dété­rio­ra­tion plus ou moins rapide de leur santé, notam­ment les douleurs muscu­laires et arti­cu­laires, est un simple effet de « l’âge » — voir mon article Vivre bien et longtemps.

La seule recom­man­da­tion pour l’ac­ti­vité physique est de « faire de l’exer­cice » mais sans autre indi­ca­tion. Cela peut être de la marche à pied, de la nata­tion, du jardi­nage, etc. En visite chez un ami ancien spor­tif qui venait d’être soigné pour un problème cardio­vas­cu­laire, je remarque un vélo d’ap­par­te­ment sur sa terrasse. Il m’ex­plique que son cardio­logue lui a conseillé d’en « faire ». Mais à quelle fréquence ? Combien de temps ? À quelle inten­sité ? Vu son passé spor­tif, on peut craindre qu’il pratique un suren­traî­ne­ment qui nuira grave­ment à sa santé. Dans le centre de réha­bi­li­ta­tion, l’exer­cice d’en­du­rance (vélo ou tapis roulant) était cali­bré, mais hors de cet envi­ron­ne­ment le patient est en « roue libre »… Je remarque que son vélo (ancien) ne comporte pas de mesure de la fréquence cardiaque ni de la quan­tité d’éner­gie dépen­sée. Je lui explique donc les bases du dosage d’ef­fort — voir mon article Exercice d'endurance — ainsi que l’im­por­tance de complé­men­ter cet entraî­ne­ment par de l’exercice de haute intensité.

Des humains plutôt que des machines

Aujourd’hui, une partie des personnes qui ont été hospi­ta­li­sées pour une affec­tion coro­na­rienne ne se présentent pas au centre de réha­bi­li­ta­tion cardio­lo­gique ou aban­donnent en route, faute de pouvoir se libé­rer de leurs obli­ga­tions fami­liales ou profes­sion­nelles. Or ce sont celles qui, soumises au stress, béné­fi­cie­raient le plus d’un suivi théra­peu­tique qui ne se limite pas à la consom­ma­tion de médi­ca­ments. Les centres de réha­bi­li­ta­tion cardio­lo­gique ne sont pas adap­tés à leur popu­la­tion cible et les rechutes encore trop fréquentes, malgré leur camou­flage sous « les effets de l’âge » — voir mon article Soigner ses artères.

La réin­ser­tion dans la vie normale néces­si­te­rait, entre autres, une meilleure adéqua­tion entre les capa­ci­tés du patient et son lieu de vie. Pour être effi­cace sur le long terme, ce travail doit être effec­tué à son domi­cile par l’ob­ser­va­tion et les recom­man­da­tions d’ergo­thé­ra­peutes (lien:ntrk). Des physio­thé­ra­peutes (lien:q407) pour­raient complé­ter ces inter­ven­tions en conseillant le patient sur l’uti­li­sa­tion d’un vélo d’ap­par­te­ment, l’usage d’un cardio­fré­quen­ce­mètre (lien:lpr0) et plus géné­ra­le­ment l’in­ser­tion dans son envi­ron­ne­ment : trajets de marche à pied ou de cyclisme etc.

On aurait inté­rêt à rempla­cer en majeure partie les « salles de machines » et l’en­ca­dre­ment des centres de réha­bi­li­ta­tion cardio­lo­gique par des missions de suivi à domi­cile assu­rées par les person­nels ainsi libé­rés. Une fois mis en confiance, la plupart des patients accep­te­raient de commu­ni­quer à distance et de rece­voir des conseils personnalisés.

Ce dépla­ce­ment du soin en insti­tu­tion vers un suivi à domi­cile serait un gain consi­dé­rable à la fois en termes de santé publique et sur le plan finan­cier… Sauf que ce mode d’in­ter­ven­tion se prête mal aux évalua­tions chif­frées impo­sées par les instances du système de santé : il est telle­ment plus facile de réduire l’état de santé des patients/clients aux cases d’un tableau Excel ! 🙁

Article créé le 17/10/2019 - modifié le 23/10/2019 à 15h17

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