Cardiovasculaires

Réhabilitation cardiologique

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Après mon inci­dent coro­na­rien et la pose de 2 stents — voir Je suis à l'hôpital — j’ai été dirigé vers un centre de réha­bi­li­ta­tion car­dio­lo­gique.

Ma pre­mière visite a été consa­crée à un bilan de santé car­dio­vas­cu­laire un mois après les angio­plas­ties : élec­tro­car­dio­gramme, épreuve d’ef­fort méta­bo­lique, vitesse d’onde pul­sa­tile et autres tests de per­for­mance phy­sique.

Suite à cela, il m’a été pres­crit 20 séances de réadap­ta­tion car­diaque, une « édu­ca­tion thé­ra­peu­tique » et un « diag­nos­tic thé­ra­peu­tique hypo­cho­les­té­ro­lé­miant » (sic).

Le projet thé­ra­peu­tique se décli­nait ainsi :

  • Amélioration de la qua­lité de vie du coro­na­rien (réas­su­rance psy­cho­lo­gique et amé­lio­ra­tion de la tolé­rance à l’ef­fort)
  • Réassurance psy­cho­lo­gique et réin­ser­tion dans la vie nor­male et/ou pro­fes­sion­nelle
  • Obtenir la meilleure auto­no­mie phy­sique pos­sible par le réen­traî­ne­ment mus­cu­laire et la gym­nas­tique res­pi­ra­toire

L’observation médi­cale concluait sur le trai­te­ment en cours qui ne com­por­tait pas moins de 6 médi­ca­ments, parmi les­quels une incon­tour­nable sta­tine (lien:23mb) et un inhi­bi­teur de la pompe à pro­tons (lien:jc8g).

À raison de 2 ou 3 séances par semaine, ces soins étaient entiè­re­ment pris en charge par la Sécurité Sociale, y com­pris le trajet en taxi depuis mon domi­cile.

J’ai eu droit à des entre­tiens avec la car­dio­logue res­pon­sable du centre et l’in­fir­mière char­gée de l’é­du­ca­tion thé­ra­peu­tique. Cette édu­ca­tion pour­rait se résu­mer aux conseils égre­nés par la presse fémi­nine ou des sites comme Doctissimo, avec la recom­man­da­tion expresse de « bien suivre son trai­te­ment ». Le soin médi­ca­men­teux est en effet la pièce maî­tresse du « suivi ».

Source : lien:u16l

J’ai aperçu une dizaine de piles de dépliants dif­fu­sés par les labos phar­ma­ceu­tiques sur le bureau de la car­dio­logue. Un petit tour dans la base Transparence-Santé (lien:5wge) m’a confirmé qu’elle pour­rait en accro­cher les logos à son blou­son… Sans sur­prise, j’ai cri­ti­qué cette approche pré­ten­du­ment scien­ti­fique — voir mon article Statines et médicaments anticholestérol — et lui ai remis une clé USB de la cen­taine de publi­ca­tions à l’ap­pui de ma cri­tique. Elle a insisté lour­de­ment pour que je ne com­mu­nique rien au per­son­nel soi­gnant du centre !

Je n’ai passé au total que trois jour­nées dans ce centre, le temps de voir ce qui fai­sait office de « réadap­ta­tion car­diaque ». Nous avions, entre autres, des séances d’en­traî­ne­ment sur des vélos d’ap­par­te­ment impo­sant un effort, une cadence et une durée déter­mi­nés — pro­gram­més, je le sup­pose, par un logi­ciel d’op­ti­mi­sa­tion qui tenait compte de l’é­vo­lu­tion du patient.

Une kiné­si­thé­ra­peute était char­gée de la « gym­nas­tique res­pi­ra­toire ». Elle n’a pas su répondre lorsque je lui ai demandé, sur un mou­ve­ment, si elle atten­dait une res­pi­ra­tion cos­tale, abdo­mi­nale ou « en décom­pres­sion » (postério-latérale) — voir mon article Entraînement fractionné de haute intensité. Cela me parais­sait pour­tant fon­da­men­tal pour un entraî­ne­ment res­pi­ra­toire, mais pas prévu au pro­gramme…

Pour d’autres acti­vi­tés, nous étions col­lec­ti­ve­ment guidés par des inter­ve­nantes qui avaient quelque dif­fi­culté à cor­ri­ger indi­vi­duel­le­ment les exer­cices d’une ving­taine de patients dif­fé­rents en âge et en condi­tion phy­sique.

Adaptation au patient

Mises à part ces réserves au sujet de l’ap­proche médi­ca­men­teuse et de l’i­nef­fi­ca­cité de la gym­nas­tique res­pi­ra­toire, je n’ai rien à dire de néga­tif sur ce centre de réha­bi­li­ta­tion en par­ti­cu­lier. Le per­son­nel était atten­tionné et l’am­biance cer­tai­ne­ment pro­pice à la réas­su­rance psy­cho­lo­gique de per­sonnes ayant subi le choc d’un syn­drome coro­na­rien.

Je n’ai pas conti­nué leur pro­gramme car il me parais­sait inadapté à mon état : la vérité était que j’a­vais sur­tout besoin de 2 stents sup­plé­men­taires pour retrou­ver une bonne santé car­dio­vas­cu­laire, comme la suite des évé­ne­ments l’a confirmé — voir mon article Je suis à l'hôpital. Dans l’at­tente de cette nou­velle inter­ven­tion, j’ai repris l’en­traî­ne­ment quo­ti­dien à mon domi­cile, pen­dant plu­sieurs mois, sans obser­ver d’a­mé­lio­ra­tion notable ni de dégra­da­tion.

Ma cri­tique concerne la prise en charge de la « réédu­ca­tion » dans sa tota­lité. L’évaluation des pro­grès du patient — et par exten­sion celle de l’ins­ti­tu­tion — repose sur son obser­va­tion pen­dant la durée du soin, soit 2 à 3 mois. Qu’en advient-il une fois rentré chez lui ? La seule conti­nuité à peu près garan­tie est celle de la prise de médi­ca­ments : la peur d’une rechute et la pres­sion fami­liale suf­fisent pour beau­coup à main­te­nir le cap. Le patient est aussi sup­posé consul­ter régu­liè­re­ment un car­dio­logue qui effec­tue les tests de base, adapte le trai­te­ment au vu des (inévi­tables) effets secon­daires et met en garde son client contre tout laisser-aller. De nom­breux patients mentent à leur méde­cin au sujet de la prise de médi­ca­ments et le recon­naissent en privé, ce qui explique le faible taux d’ef­fets indé­si­rables signa­lés en phar­ma­co­vi­gi­lance.

Il n’existe aucun suivi digne de ce nom de l’ac­ti­vité phy­sique après les séances dans le centre de réha­bi­li­ta­tion. Présumé guéri, le malade peut revivre « comme avant », ayant éven­tuel­le­ment dimi­nué ou sup­primé sa consom­ma­tion de tabac et d’al­cool. Sans oublier le dis­cours habi­tuel sur les « dan­gers du gras » — voir mon article Pourquoi diminuer le cholestérol ? — moins viru­lent si le méde­cin a pris connais­sance des recom­man­da­tions de bonnes pra­tiques de la SFC (2011 lien:4p7c) qui incluent le régime médi­ter­ra­néen (lien:6edf)… Beaucoup de ces patients sont des per­sonnes âgées qui estiment que la dété­rio­ra­tion plus ou moins rapide de leur santé, notam­ment les dou­leurs mus­cu­laires et arti­cu­laires, est un simple effet de « l’âge » — voir mon article Vivre bien et longtemps.

La seule recom­man­da­tion pour l’ac­ti­vité phy­sique est de « faire de l’exer­cice » mais sans autre indi­ca­tion. Cela peut être de la marche à pied, de la nata­tion, du jar­di­nage, etc. En visite chez un ami ancien spor­tif qui venait d’être soigné pour un pro­blème car­dio­vas­cu­laire, je remarque un vélo d’ap­par­te­ment sur sa ter­rasse. Il m’ex­plique que son car­dio­logue lui a conseillé d’en « faire ». Mais à quelle fré­quence ? Combien de temps ? À quelle inten­sité ? Vu son passé spor­tif, on peut craindre qu’il pra­tique un sur­en­traî­ne­ment qui nuira gra­ve­ment à sa santé. Dans le centre de réha­bi­li­ta­tion, l’exer­cice d’en­du­rance (vélo ou tapis rou­lant) était cali­bré, mais hors de cet envi­ron­ne­ment le patient est en « roue libre »… Je remarque que son vélo (ancien) ne com­porte pas de mesure de la fré­quence car­diaque ni de la quan­tité d’éner­gie dépen­sée. Je lui explique donc les bases du dosage d’ef­fort — voir mon article Exercice d'endurance — ainsi que l’im­por­tance de com­plé­men­ter cet entraî­ne­ment par de l’exercice de haute intensité.

Des humains plutôt que des machines

Aujourd’hui, une partie des per­sonnes qui ont été hos­pi­ta­li­sées pour une affec­tion coro­na­rienne ne se pré­sentent pas au centre de réha­bi­li­ta­tion car­dio­lo­gique ou aban­donnent en route, faute de pou­voir se libé­rer de leurs obli­ga­tions fami­liales ou pro­fes­sion­nelles. Or ce sont celles qui, sou­mises au stress, béné­fi­cie­raient le plus d’un suivi thé­ra­peu­tique qui ne se limite pas à la consom­ma­tion de médi­ca­ments. Les centres de réha­bi­li­ta­tion car­dio­lo­gique ne sont pas adap­tés à leur popu­la­tion cible et les rechutes encore trop fré­quentes, malgré leur camou­flage sous « les effets de l’âge » — voir mon article Soigner ses artères.

La réin­ser­tion dans la vie nor­male néces­si­te­rait, entre autres, une meilleure adé­qua­tion entre les capa­ci­tés du patient et son lieu de vie. Pour être effi­cace sur le long terme, ce tra­vail doit être effec­tué à son domi­cile par l’ob­ser­va­tion et les recom­man­da­tions d’ergo­thé­ra­peutes (lien:ntrk). Des phy­sio­thé­ra­peutes (lien:q407) pour­raient com­plé­ter ces inter­ven­tions en conseillant le patient sur l’u­ti­li­sa­tion d’un vélo d’ap­par­te­ment, l’u­sage d’un car­dio­fré­quen­ce­mètre (lien:lpr0) et plus géné­ra­le­ment l’in­ser­tion dans son envi­ron­ne­ment : tra­jets de marche à pied ou de cyclisme etc.

On aurait inté­rêt à rem­pla­cer en majeure partie les « salles de machines » et l’en­ca­dre­ment des centres de réha­bi­li­ta­tion car­dio­lo­gique par des mis­sions de suivi à domi­cile assu­rées par les per­son­nels ainsi libé­rés. Une fois mis en confiance, la plu­part des patients accep­te­raient de com­mu­ni­quer à dis­tance et de rece­voir des conseils per­son­na­li­sés.

Ce dépla­ce­ment du soin en ins­ti­tu­tion vers un suivi à domi­cile serait un gain consi­dé­rable à la fois en termes de santé publique et sur le plan finan­cier… Sauf que ce mode d’in­ter­ven­tion se prête mal aux éva­lua­tions chif­frées impo­sées par les ins­tances du sys­tème de santé : il est tel­le­ment plus facile de réduire l’état de santé des patients/clients aux cases d’un tableau Excel ! 🙁

Article créé le 17/10/2019 - modifié le 23/10/2019 à 15h17

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