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Coronavirus — discussion

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Coronavirus : le sur­pre­nant modèle anglaisA107

Article de Léo Goltzmann publié sur Planet​.fr le 16/03/2020 à 11:50

Sommaire

Stratégies

Cette image au micro­scope élec­tro­nique à balayage montre le SARS-CoV‑2 (objets magenta ronds) émer­geant de la sur­face des cel­lules culti­vées en labo­ra­toire. Le SRAS-CoV‑2, éga­le­ment connu sous le nom de 2019-nCoV, est le virus qui cause l’é­pi­dé­mie COVID-19. Le virus montré a été isolé d’un patient aux États-Unis.

L’article de Léo Goltzmann (20 marsA95) était incom­plet, mais on com­prend que les médias en France aient rare­ment évoqué ce qui s’an­non­çait en Angleterre à cette époque…

Il y était prédit qu’une fois que 60% (d’autres esti­maient 75 à 80%) de la popu­la­tion auraient été tou­chés par le coro­na­vi­rus, l’im­mu­nité « de trou­peau » devrait inter­rompre l’é­pi­dé­mie — du moins tant que cette immu­nité reste effec­tive, dont on ne connaît pas la duréeN1… Toutefois, si l’on ne pre­nait pas en charge avec effi­ca­cité les per­sonnes gra­ve­ment malades, envi­ron 1% ris­quaient de mourir dans des condi­tions dra­ma­tiques.

En nombre, cela signi­fie­rait 53 x 80 / 100 = 42 mil­lions de per­sonnes tou­chées en Angleterre, soit 420 000 morts — à peu près (en quelques mois ?) le même nombre qu’en 9 ans de guerre en Syrie ! Le 16 mars, l’é­pi­dé­mio­lo­giste Neil Ferguson, dans un rap­port de l’Imperial College de Londres, pré­voyait « seule­ment » 250 000 morts en cas de main­tien de cette stra­té­gie d’ac­qui­si­tion d’une immu­nité de groupe. Cette pré­dic­tion de taille effrayante a convaincu le Premier ministre Boris Johnson de chan­ger son fusil d’é­paule. Frappé à son tour par la mala­die malgré un opti­misme « chur­chil­lien » — I conti­nued sha­king hands ! — il a pu mesu­rer les consé­quences, dès le 7 avril, du retard pris à la mise en place de mesures visant à ralen­tir la pro­gres­sion de la pan­dé­mie.

La stra­té­gie d’acc­qui­si­tion d’une l’im­mu­nité col­lec­tive a été, selon les dires de leur Premier ministre Mark Rutte, celle des Pays-Bas le 16 mars 2020N2 : « lais­ser faire » tout en s’ef­for­çant de mettre à l’abri les per­sonnes les plus vul­né­rables. Selon l’Institut natio­nal de la santé aux Pays-Bas (26 marsA77) :

Une inter­dic­tion totale de sortir à l’ex­té­rieur n’a aucune valeur ajou­tée. En effet, le nou­veau coro­na­vi­rus ne pourra pas se pro­pa­ger aussi rapi­de­ment, mais per­sonne ne pourra non plus déve­lop­per une immu­nité contre la mala­die. Étant donné que la mala­die se pro­page à l’é­chelle mon­diale, il y a de fortes chances que, après la levée d’une inter­dic­tion, de nom­breuses per­sonnes tombent malades en même temps et en peu de temps. Cela entraî­nera une charge maxi­male d’in­fec­tions. Avec un confi­ne­ment, vous ne faites que repous­ser le moment où de nom­breuses per­sonnes tombent malades en même temps, et nous ne vou­lons pas cela.

Même en l’ab­sence de confi­ne­ment, les mesures de « dis­tan­cia­tion sociale » et la prise en charge immé­diate de per­sonnes tes­tées posi­tives (notam­ment en uti­li­sant la chlo­ro­quine fabri­quée dans ce pays) se tra­dui­saient aux Pays-Bas, le 25 mars, par un apla­tis­se­ment de la courbe d’é­vo­lu­tion (par rap­port au modèle mathé­ma­tique) qui lais­sait sup­po­ser que la stra­té­gie de cir­cu­la­tion du virus pour­rait s’a­vé­rer effi­cace. La plu­part des per­sonnes décé­dées étaient dans la tranche d’âge de 80 à 84 ans. L’approche adop­tée pat la suite était une série de recom­man­da­tions pour limi­ter les contacts et rester à domi­cile autant que pos­sible, l’es­sen­tiel étant de pro­té­ger les per­sonnes âgées ou vul­né­rablesN3.

La Suède a suivi la même stra­té­gie de refus du confi­ne­ment géné­ra­lisé et d’i­so­la­tion des per­sonnes fra­giles. Le 8 avril une amie rési­dente sué­doise nous écri­vait :

Ici en Suède nous ne sommes tou­jours pas confi­nés, pas testés, on affirme tou­jours que les masques c’est bull­shit et que le lavage de mains suffit bien. Les for­ma­tions pour adultes et le lycée sont fermés, le reste de la société tourne quasi nor­ma­le­ment. […] Les consignes sont d’al­ler tra­vailler tant que pas de symp­tômes sans iso­le­ment même si tu vis avec un covid+. Ajoutez à ça que nous sommes sommes en queue de pelo­ton pour l’é­qui­pe­ment en réani­ma­tion parmi les pays de l’OCDE et qu’a­vant la crise du Corona le sys­tème de soin a vécu des pénu­ries de gants et dés­in­fec­tants car tout fonc­tionne à flux tendus.

Johan Norberg (trad. Bérengère Viennot) signale tou­te­fois que, malgré une forte mor­ta­lité dans les mai­sons de retraite et sans confi­ne­ment strict, le pays semble dans la moyenne de ses voi­sins euro­péens en matière de décès liés au virus (22 avrilA31) :

Comment la Suède peut-elle s’en sortir aussi bien, malgré les pré­dic­tions ? Alors qu’il était annoncé que le confi­ne­ment obli­ga­toire était la seule planche de salut ? Eh bien parce que les modèles ne pré­voient que deux confi­gu­ra­tions : soit le confi­ne­ment avec blo­cage total de l’é­co­no­mie, soit aucun chan­ge­ment dans les com­por­te­ments. Ils ne prennent pas en compte le fait que les Suédois·es aient pu adop­ter volon­tai­re­ment les com­por­te­ments sani­taires néces­saires à la limi­ta­tion de la pro­pa­ga­tion du virus. Or, c’est pour­tant ce qu’il s’est passé.

Les hôpi­taux sué­dois n’ont pas connu l’en­com­bre­ment de ceux des pays voi­sins qui pra­ti­quaient le confi­ne­ment. Norberg conclut (17 avrilA34) :

Suède : taux de repro­duc­tion effec­tif (ligne) pour un inter­valle de confiance à 95% basé sur des fenêtres glis­santes de 7 jours : 17 février 2020 – 25 avril 2020. Source : N4

Nous ne savons pas encore si le modèle sué­dois est meilleur ou pire. Ce que nous savons, c’est que la Suède n’a pas réprimé les liber­tés fon­da­men­tales comme les autres, et n’a pas détruit la société et l’é­co­no­mie dans la même mesure.
Comme Hippocrate aurait pu le dire : « D’abord, ne pas nuire. »

Fin avril, l’a­gence de santé publique sué­doise a annoncé que le taux de repro­duc­tion du virus SARS-Cov‑2 était tombé à 0.85±0.02, autre­ment dit que l’é­pi­dé­mie régres­sait puisque ce nombre est infé­rieur à 1 (29 avrilA21). Le 21 mai, la même agence esti­mait à « un peu plus de 20% » la pro­por­tion d’ha­bi­tants de Stockholm ayant contracté le virus. Ces don­nées semblent prou­ver que la stra­té­gie mise en œuvre était adé­quate — sans effet dévas­ta­teur sur l’é­co­no­mie et la vie sociale.

En France, Pr Philippe Ravaud du CRESS-UMR 1153N5 esti­mait à mi-mars qu’en l’ab­sence de confi­ne­ment 30 mil­lions de per­sonnes seraient atteintes, avec un pic dans 50 jours. Pour éviter ce scé­na­rio — 300 à 400 000 morts selon le modèle le plus pes­si­miste des épi­dé­mio­lo­gistes — le confi­ne­ment a été décidé le 16 mars, afin que le sys­tème de santé fran­çais dis­pose d’as­sez de temps, de res­sources humaines et tech­niques pour soi­gner les malades et dimi­nuer la léta­lité de cette épi­dé­mie. Ceci en l’at­tente de trai­te­ments effi­caces et de tests assez sen­sibles pour isoler toutes les per­sonnes conta­gieuses.

La com­pa­rai­son de la pré­va­lence de CoVID-19 par mil­liers d’ha­bi­tants montre, le 16 avril, que la Suède et les Pays-Bas ont eu moins de cas, mais ces don­nées brutes devraient être rap­por­tées aux dates du début de l’in­fec­tion, à la den­sité de popu­la­tion et à d’autres fac­teurs qui per­met­traient de mesu­rer l’ef­fet intrin­sèque des stra­té­gies. Ce tra­vail ne pourra être entre­pris qu’a­près le déclin de la pan­dé­mie. Les dif­fé­rences de taux de mor­ta­lité entre plu­sieurs pays voi­sins sont tou­te­fois déjà assez nettes pour étayer cette remarque de JD Michel (in A Debey, 13 avrilA44) :

Il y a des pays qui ont bien réagi car ils étaient intel­li­gem­ment pré­pa­rés, comme les Allemands, avec une réponse sani­taire remar­quable. Ils avaient tout prévu : ils avaient les masques, les tests de dépis­tage, les lits d’hôpitaux… Et avec comme résul­tat un taux de mor­ta­lité très bas. Ce qui ouvre la porte aux ennuis pour les pays qui ont fait les mau­vais choix (et qui s’obstinent). Je me demande com­ment ils jus­ti­fie­ront, in fine, le fait d’avoir pro­vo­qué un taux de mor­ta­lité (par mil­lion d’habitants) de l’ordre, au 5 avril de : plus ou moins 250 (Espagne ou Italie), plus ou moins 115 (France, Suisse, Belgique), alors que dans les pays ayant renoncé au confi­ne­ment, nous avons des taux de décès de l’ordre de 17, 21 ou 15 par mil­lion d’habitants (Allemagne, Autriche, Suède).

N’importe quel épi­dé­mio­logue digne de ce nom vous confir­mera que la dif­fé­rence dans ces taux de mor­ta­lité s’appréhende avant tout comme une consé­quence directe des mau­vaises déci­sions sani­taires, comme celle en par­ti­cu­lier d’enfermer ensemble des por­teurs conta­gieux et des per­sonnes à risque. On a éga­le­ment vu à nou­veau ici une démons­tra­tion de la dif­fé­rence entre les pays latins et les pays nor­diques.

Xavier Deparis, pro­fes­seur d’é­pi­dé­mio­lo­gie et de santé publique, écri­vait le 4 avrilA59 :

Problème : nos capa­ci­tés hos­pi­ta­lières ont été sérieu­se­ment rabo­tées depuis plu­sieurs années. Le nombre élevé de cas à prendre en charge dans un court délai de temps a noyé nos ser­vices hos­pi­ta­liers qui ne tiennent que par l’acharnement des équipes médi­cales. Conséquence directe : la léta­lité du COVID est très cer­tai­ne­ment supé­rieure à celle qui serait obser­vée en temps normal. De plus, et c’est inévi­table, d’autres urgences passent for­cé­ment au second plan et elles sont source d’une sur­mor­ta­lité qui pourra être ana­ly­sée en détails, par com­pa­rai­son aux années pré­cé­dentes.

Solution : il faut étaler la sur­ve­nue des cas sévères dans le temps. C’est la seule raison d’être du confi­ne­ment. Lueur d’espoir, les essais cli­niques en cours pour­ront peut-être per­mettre d’identifier un trai­te­ment effi­cace des formes sévères. Mais il faudra attendre encore quelques semaines pour avoir un début de réponse.

En conclu­sion, plu­sieurs mesures sup­plé­men­taires pour­raient être prises rapi­de­ment : impo­ser le port du masque, même arti­sa­nal ; élar­gir nos capa­ci­tés de dépis­tage à tous les labo­ra­toires exis­tants ; auto­ri­ser la pres­crip­tion d’hydroxychloroquine et d’azithromycine selon le pro­to­cole défini par l’Institut Hospitalo-Universitaire de Marseille à tous les soi­gnants et à tous les méde­cins du tra­vail.

J’oubliais une der­nière mesure. Comme disait Einstein, « casser un atome est plus facile que briser un pré­jugé ». En France, nous avons besoin de briser les murs de nos pré­ju­gés : si nous nous pen­sions les meilleurs, il nous faut atter­rir, et vite. […]

Alors, confi­ne­ment strict imposé ou simple iso­la­tion des per­sonnes à risque ? On ne saura que dans quelques mois quelle solu­tion était la meilleure, en « comp­tant les morts » dans des pays qui ont mis en place des stra­té­gies dif­fé­rentes… Jérémy Anso a publié une pre­mière ana­lyse qui montre qu’on ne devrait pas clas­ser les pays en fonc­tion d’une simple déci­sion poli­tique de « confi­ne­ment » (23 maiA2) :

Un gou­ver­ne­ment qui décide de confi­ner sa popu­la­tion avec des amendes et des peines de prison sera logi­que­ment sous la ban­nière de « confiné », tandis qu’un pays qui ne le fait pas n’aura pas cette éti­quette.

Mais déjà, ce rai­son­ne­ment coince. Il coince car toutes les popu­la­tions du monde n’ont pas ins­tinc­ti­ve­ment réagi de la même manière. Il coince aussi car si tous les pays du monde n’ont pas décrété de confi­ne­ment, au sens propre, ils ont ins­tauré d’autres mesures (fer­me­ture des bars et des res­tau­rants, inter­dic­tion de ras­sem­ble­ment au-delà de deux per­sonnes, etc.) qui impliquent de facto un confi­ne­ment, sans le nommer.

Il montre par ailleurs, à partir de don­nées de dépla­ce­ment de télé­phones por­tables, que même dans des pays n’ayant pas décrété un confi­ne­ment strict (comme Singapour), les per­sonnes ont consi­dé­ra­ble­ment réduit leurs dépla­ce­ments, la fré­quen­ta­tion des com­merces, les trans­ports et leurs loi­sirs (23 maiA2). Il fau­drait donc plutôt prendre en compte l’indice (de sévé­rité) du confi­ne­ment (strin­gency index) comme l’a pro­posé le Financial Times (22 maiA4). Sur cette base, Anso montre que la Suède, avec un indice de confi­ne­ment plus faible que ses pays voi­sins (Danemark, Finlande et Norvège), accuse une mor­ta­lité bien supé­rieure par mil­lion d’ha­bi­tantsA2 : fin mai, elle n’est dépas­sée en Europe que par le Royaume-Uni, l’Italie, la Belgique et l’Espagne.

Il faut enfin tenir compte du timing : l’é­pi­dé­mie a été net­te­ment moins meur­trière dans les pays qui ont ins­tallé très tôt des mesures de dis­tan­cia­tion phy­sique, sachant que les « gestes bar­rière » et l’ar­rêt de cer­taines acti­vi­tés ont aussi devancé les consignes sani­taires dans les pays les plus « ver­tueux ». Aux États-Unis, la Californie fait figure d’exemple puis­qu’elle a com­mencé son confi­ne­ment (avant la France) alors qu’au­cun cas n’a­vait encore été déclaré. Pour Jérémy Anso, c’est par un retour­ne­ment de cau­sa­lité que cer­tains cri­tiques affirment que le confi­ne­ment aurait « causé de nom­breux décès ». En réa­lité, il a été mis en place — tar­di­ve­ment — dans des pays où la mor­ta­lité était pré­oc­cu­pante, qui n’é­taient pas équi­pés pour gérer cette situa­tion : pénu­rie de masques, de lits de réani­ma­tion, de per­son­nel soi­gnant, de tests de dépis­tage etc.

Un gra­phique de la mor­ta­lité tracé le 26 mars indique que les tra­jec­toires de plu­sieurs pays euro­péens étaient encore simi­laires à cette date :

Nombre de décès par CoVID-19 cumu­lés depuis le jour du 10e décès
à partir des don­nées de John Hopkins UniversityN6. (Source : N7)

Ces courbes pour­raient être rap­pro­chées de l’é­tude ita­lienne (21 marsA94) mon­trant une cor­ré­la­tion entre l’in­ci­dence du CoVID-19 et la den­sité de par­ti­cules fines dans l’at­mo­sphère de pays euro­péens. Un tel rap­pro­che­ment confir­me­rait un effet posi­tif du port de masque res­pi­ra­toire en toutes cir­cons­tances, comme le font plus spon­ta­né­ment les habi­tants de Corée du Sud, du Japon, de Singapour et de Hong Kong. Dans ces pays, les contacts phy­siques ne font pas partie de la com­mu­ni­ca­tion sociale, ce qui a consti­tué un fac­teur sup­plé­men­taire de pro­tec­tion.

Le 16 mars, le groupe de tra­vail CoVID-19 de l’Imperial College au Royaume-Uni a rendu public un rap­port de 20 pages titré Impact of non-pharmaceutical inter­ven­tions (NPIs) to reduce COVID19 mor­ta­lity and heal­th­care demandA106. Voici une partie du résumé (j’ai sou­li­gné) :

En l’ab­sence de vaccin COVID-19, nous éva­luons le rôle poten­tiel d’un cer­tain nombre de mesures de santé publique – les inter­ven­tions dites non phar­ma­ceu­tiques (NPI) – visant à réduire les taux de contact dans la popu­la­tion et donc la trans­mis­sion du virus. Dans les résul­tats pré­sen­tés ici, nous appli­quons un modèle de micro­si­mu­la­tion pré­cé­dem­ment publié par deux pays : le Royaume-Uni (en par­ti­cu­lier la Grande-Bretagne) et les États-Unis. Nous concluons que l’ef­fi­ca­cité de toute inter­ven­tion isolée est sus­cep­tible d’être limi­tée, néces­si­tant la com­bi­nai­son de plu­sieurs inter­ven­tions pour avoir un impact sub­stan­tiel sur la trans­mis­sion.

Deux stra­té­gies fon­da­men­tales sont pos­sibles : (a) l’at­té­nua­tion, qui se concentre sur le ralen­tis­se­ment mais pas néces­sai­re­ment l’ar­rêt de la pro­pa­ga­tion de l’é­pi­dé­mie – en rédui­sant la demande de soins de santé maxi­male tout en pro­té­geant contre l’in­fec­tion les per­sonnes les plus expo­sées au risque de mala­dies graves, et (b) la sup­pres­sion, qui vise à inver­ser la crois­sance épi­dé­mique, rédui­sant le nombre de cas à de faibles niveaux et main­te­nant cette situa­tion indé­fi­ni­ment. Chaque poli­tique pré­sente des défis majeurs.
Nous consta­tons que des poli­tiques d’atté­nua­tion opti­males (com­bi­nant l’i­so­le­ment à domi­cile des cas sus­pects, la mise en qua­ran­taine à domi­cile des per­sonnes vivant dans le même ménage que les cas sus­pects et la dis­tan­cia­tion sociale des per­sonnes âgées et des per­sonnes les plus à risque de mala­die grave) pour­raient réduire le pic de la demande de soins de santé de 2/3 et les décès de moitié. Cependant, l’é­pi­dé­mie atté­nuée qui en résul­te­rait entraî­ne­rait pro­ba­ble­ment des cen­taines de mil­liers de décès et des sys­tèmes de santé (notam­ment des unités de soins inten­sifs) sub­mer­gés à plu­sieurs reprises. Pour les pays capables d’y par­ve­nir, la sup­pres­sion reste l’op­tion poli­tique pri­vi­lé­giée.
Nous mon­trons qu’au Royaume-Uni et aux États-Unis, la sup­pres­sion néces­si­tera au mini­mum une com­bi­nai­son de dis­tan­cia­tion sociale de l’en­semble de la popu­la­tion, d’i­so­le­ment à domi­cile des cas et de mise en qua­ran­taine des membres de leur famille. Cela peut devoir être com­plété par des fer­me­tures d’é­coles et d’u­ni­ver­si­tés, mais il faut recon­naître que ces fer­me­tures peuvent avoir des impacts néga­tifs sur les sys­tèmes de santé en raison de l’aug­men­ta­tion de l’ab­sen­téisme.
Le prin­ci­pal défi de la sup­pres­sion est que ce type de pro­gramme d’in­ter­ven­tion inten­sive – ou quelque chose d’é­qui­valent en effi­ca­cité pour réduire la trans­mis­sion – devra être main­tenu jus­qu’à ce qu’un vaccin devienne dis­po­nible (poten­tiel­le­ment 18 mois ou plus) – étant donné que nous pré­voyons que la trans­mis­sion repren­dra rapi­de­ment une fois les contraintes relâ­chées.
Nous mon­trons que la dis­tan­cia­tion sociale inter­mit­tente – déclen­chée selon les indi­ca­teurs de sur­veillance de la mala­die – peut per­mettre d’as­sou­plir tem­po­rai­re­ment les inter­ven­tions dans des délais rela­ti­ve­ment courts, mais des mesures devront être réin­tro­duites si ou lorsque le nombre de cas rebon­dit. Enfin, si l’ex­pé­rience en Chine et main­te­nant en Corée du Sud montre qu’une sup­pres­sion est pos­sible à court terme, il reste à voir si elle est pos­sible à long terme et si les coûts sociaux et éco­no­miques des inter­ven­tions adop­tées jus­qu’à pré­sent peuvent être réduits.

Paul Mainwood, un membre du forum Quora com­mente le 18 mars :

Les plus récents tra­vaux contre­disent les esti­ma­tions anté­rieures selon les­quelles une stra­té­gie d’at­té­nua­tion pour­rait fonc­tion­ner pour le Royaume-Uni. De nou­veaux chiffres ont été reçus d’Italie sur l’ef­fi­ca­cité des dif­fé­rentes approches pour ralen­tir la mala­die, en par­ti­cu­lier sur le nombre très élevé de lits néces­saires en soin inten­sif. La stra­té­gie d’at­té­nua­tion est passée d’une stra­té­gie « ris­quée mais pré­fé­rable si cela fonc­tionne » à une qui est presque cer­taine de sub­mer­ger le sys­tème de santé (NHS) de nom­breuses fois.

Comparaison des stra­té­gies d’at­té­nua­tion : nombres de lits en ser­vice d’ur­gence rap­por­tés à la popu­la­tion. Source : Imperial College UKA106

L’intervenant sur Quora conti­nue :

Même la stra­té­gie d’atté­nua­tion la plus effi­cace ne s’ap­proche pas de la ligne rouge, ce dont on aurait besoin pour que le NHS puisse faire face.

Ainsi, l’at­té­nua­tion attein­dra approxi­ma­ti­ve­ment la situa­tion en Italie aujourd’­hui, étalée sur envi­ron trois mois. Et cela est main­te­nant reconnu comme inac­cep­table. Cela semble un appel assez tardif (mais soyons géné­reux et sup­po­sons que les anciens chiffres sem­blaient beau­coup mieux, ce qu’ils auraient pu faire : de petites dif­fé­rences d’hy­po­thèses font une grande dif­fé­rence dans les résul­tats).

Donc, main­te­nant le Royaume-Uni passe à la stra­té­gie de sup­pres­sion. En voici les chiffres :

Scénarios de stra­té­gie de sup­pres­sion pour la Grande Bretagne mon­trant les besoins en lits de soins inten­sifs. La ligne noire montre l’é­vo­lu­tion de l’é­pi­dé­mie sans inter­ven­tion. En vert, une stra­té­gie de sup­pres­sion com­pre­nant la fer­me­ture des écoles et des uni­ver­si­tés, l’i­so­le­ment des cas et la dis­tan­cia­tion sociale à l’é­chelle de la popu­la­tion à partir de fin mars 2020. La ligne orange montre une stra­té­gie de confi­ne­ment com­pre­nant l’i­so­le­ment des cas, la mise en qua­ran­taine des ménages et la dis­tan­cia­tion sociale à l’é­chelle de la popu­la­tion. La ligne rouge repré­sente la capa­cité esti­mée de lits de soins inten­sifs en GB. L’ombrage bleu montre la période de 5 mois pen­dant laquelle ces inter­ven­tions sont sup­po­sées rester en place. Le gra­phique (B) affiche les mêmes don­nées que (A) mais en agran­dis­sant les niveaux infé­rieurs du gra­phique. Source : Imperial College UKA106

Le chan­ge­ment de stra­té­gie en Grande Bretagne a été motivé par l’ob­ser­va­tion de la situa­tion en Italie, où les sta­tis­tiques d’hos­pi­ta­li­sa­tion et de décès étaient net­te­ment plus éle­vées que l’a­vait laissé anti­ci­per l’é­vo­lu­tion de l’é­pi­dé­mie en Chine. Cette gra­vité était prin­ci­pa­le­ment due à l’âge et à l’état de santé de la popu­la­tion ita­lienne. Or le profil de la popu­la­tion anglaise est à ces égards sem­blable à celui de l’Italie.

La nou­velle stra­té­gie anglaise sem­ble­rait avoir prouvé son effi­ca­cité puisque l’Université de Cambridge et Public Health England annon­çaient, le 15 mai, que le fac­teur de repro­duc­tion R était des­cendu à 0.4 à Londres, contre 2.8 le 23 mars (début du confi­ne­ment) avec 200 000 nou­veaux cas chaque jour. Le fac­teur R est très variable selon les régions et sa valeur est uti­li­sée pour ajus­ter les règles de confi­ne­ment. Sean Morrison ajoute (15 maiA12) :

Selon l’Unité de bio­sta­tis­tique du MRC de Cambridge, le taux « R » de la ville est le plus bas du pays, alors qu’elle avait été la plus affec­tée en termes d’hos­pi­ta­li­sa­tions liées au coro­na­vi­rus.

La recherche a montré que pour 10 per­sonnes infec­tées, elles sont sus­cep­tibles de le trans­mettre à quatre per­sonnes.

Selon le rap­port du Telegraph sur la même modé­li­sa­tion, le nombre de nou­veaux cas dans la ville dimi­nue de moitié tous les 3,5 jours et moins de 24 trans­mis­sions auraient lieu quo­ti­dien­ne­ment.

Ce résul­tat opti­miste est sérieu­se­ment mis en doute par des experts quand il sert à jus­ti­fier une déci­sion de reprise d’ac­ti­vité : on ignore pour le moment si la fin du confi­ne­ment ne sera pas suivie d’une seconde vague de conta­mi­na­tions.

Deepti Gurdasani et Hisham Ziauddeen (30 avrilA26) ont fait le point dans The Lancet sur les biais qui conduisent les modèles mathé­ma­tiquesA121 à des pro­po­si­tions stra­té­giques erro­nées, pre­nant exemple sur celui de Joel Hellewell et col­lègues uti­lisé par le gou­ver­ne­ment bri­tan­nique dans sa lutte contre la pan­dé­mie CoVID-19. Le 12 mars, les Anglais avaient pris la déci­sion de ne plus effec­tuer de tests sys­té­ma­tiques ni de tra­çage des contacts, arguant que leur modèle démon­trait l’in­ca­pa­cité de telles mesures à jugu­ler l’é­pi­dé­mie en moins de 12 semaines. Or, un para­mètre clé du modèle était le temps écoulé entre la pre­mière appa­ri­tion de symp­tômes et la mise en qua­ran­taine des per­sonnes infec­tées. Deux durées moyennes avaient été étu­diées : 3.83 et 8.09 jours, avec une dis­tri­bu­tion empi­rique cal­cu­lée sur la pre­mière phase de l’é­pi­dé­mie à Wuhan. Toutefois, entre­temps des tests rapides (en drive-in) avaient été mis en place en Corée et à Singapour, ce qui rame­nait le délai à 1 jour et chan­geait tota­le­ment la pré­vi­sion : le contrôle de l’é­pi­dé­mie aurait alors 80% de chances de réus­sir. Les auteures concluent (30 avrilA26) :

Les tra­jec­toires épi­dé­miques en Corée du Sud, au Japon, à Taiwan et à Singapour ont été très dif­fé­rentes de celles de la plu­part des pays euro­péens, avec beau­coup moins de décès. Bien que plu­sieurs aspects des popu­la­tions et des sys­tèmes de ces pays aient pu contri­buer à ces dif­fé­rences, l’un des points com­muns clés est l’a­dop­tion pré­coce d’une approche axée sur les tests, l’i­so­le­ment et la recherche des contacts dans les pays à tra­jec­toires plus lentes. En effet, bon nombre de ces pays n’ont pas mis en place de mesures de ver­rouillage à l’é­chelle natio­nale ou beau­coup plus tard, après que la courbe s’est apla­tie, indi­quant poten­tiel­le­ment l’im­pact des stra­té­gies basées sur la détec­tion des cas sur la trans­mis­sion. Ces stra­té­gies basées sur la détec­tion auraient pu per­mettre aux pays de contrô­ler la trans­mis­sion sans mesures strictes de confi­ne­ment et de fer­me­ture d’é­coles, évi­tant ainsi les per­tur­ba­tions que cela implique. Au lieu de cela, ils ont pu appli­quer des res­tric­tions ciblées en réponse aux épi­dé­mies obser­vées (par exemple, les fer­me­tures d’é­glises en Corée du Sud). À l’op­posé, de nom­breux pays euro­péens ont dû impo­ser le confi­ne­ment beau­coup plus tôt dans la chro­no­lo­gie de leurs épi­dé­mies.

Thomas AJ Meunier a publié (en pre­print le 1er maiA25) un article mon­trant que le degré de coer­cion des mesures de confi­ne­ment prises en Italie, France, Espagne et Royaume-Uni n’a­vait pas eu d’in­ci­dence sur l’é­vo­lu­tion de la pan­dé­mie :

En com­pa­rant la tra­jec­toire de l’é­pi­dé­mie avant et après le confi­ne­ment, nous ne trou­vons aucune preuve de dis­con­ti­nuité dans les taux de crois­sance, les temps de dou­ble­ment et les ten­dances des taux de repro­duc­tion. En extra­po­lant les ten­dances du taux de crois­sance avant le confi­ne­ment, nous four­nis­sons des esti­ma­tions du nombre de morts en l’ab­sence de toute poli­tique de confi­ne­ment et mon­trons que ces stra­té­gies n’ont peut-être pas sauvé de vie en Europe occi­den­tale. Nous mon­trons éga­le­ment que les pays voi­sins appli­quant des mesures de dis­tan­cia­tion sociale moins res­tric­tives (par oppo­si­tion au confi­ne­ment à domi­cile par la police) connaissent une évo­lu­tion tem­po­relle très simi­laire de l’é­pi­dé­mie.

Cet article est tou­te­fois cri­ti­qué pour la métho­do­lo­gie expo­sée (1er maiA25) :

Les don­nées que vous ana­ly­sez n’ap­puient pas vos conclu­sions. Le pro­blème prin­ci­pal est que vous avez fait beau­coup trop d’hy­po­thèses dans votre ana­lyse des don­nées, ce qui vous a ensuite conduit à la conclu­sion que le confi­ne­ment com­plet n’a­vait aucun effet alors que vos don­nées ne le jus­ti­fiaient pas. La varia­bi­lité tem­po­relle entre l’in­fec­tion et le décès n’a aucune inci­dence sur l’ef­fet du confi­ne­ment — il y a beau­coup trop de variables qui agissent comme fac­teurs contri­bu­tifs pour en faire une mesure valide.

En réa­lité, avant le confi­ne­ment dans les quatre pays que vous men­tion­nez, les taux d’in­fec­tion et de mor­ta­lité évo­luaient expo­nen­tiel­le­ment, et non selon un ajus­te­ment de régres­sion linéaire qui rend l’ex­tra­po­la­tion incor­recte.

En uti­li­sant un modèle cor­rec­te­ment adapté, vos don­nées expo­se­raient une aug­men­ta­tion beau­coup plus agres­sive du nombre de cas avant les mesures de confi­ne­ment.

La seule conclu­sion de Thomas Meunier est que la dis­tan­cia­tion sociale pour­rait être aussi effi­cace, à elle seule, que le confi­ne­ment.

Jean-Pierre Nordmann montre sur des gra­phiques que la poli­tique sani­taire la plus effi­cace serait celle d’un confi­ne­ment ciblé asso­cié à un large dépis­tage au-delà des seules per­sonnes symp­to­ma­tiques (2 maiA23). La France est un des pays (avec le Royaume-Uni, l’Espagne, l’Italie et la Belgique) où le rap­port du nombre de morts rap­porté à la popu­la­tion était le plus élevé au même stade d’é­vo­lu­tion de l’é­pi­dé­mie. Au 40e jour de l’é­pi­dé­mie, il était (avec 263/million) plus de deux fois celui de la Suède (119/million) et le quin­tuple de celui de l’Allemagne (43/million), pays qui n’ont pas imposé un confi­ne­ment strict mais ren­forcé la pro­tec­tion des per­sonnes fra­giles et/ou pro­cédé à un dépis­tage sys­té­ma­tique Le fac­teur de l’âge de la popu­la­tion n’est pas suf­fi­sant pour expli­quer de tels écarts (2 maiA23).

Épidémiologie

Pour mieux connaître les outils des épi­dé­mio­lo­gistes, avec un rappel sur les épi­dé­mies émer­gentes récentes du SRAS, de l’hé­pa­tite C, du Zika, de l’Ebola etc., je recom­mande vive­ment l’é­coute de la série Épidémiologie, pro­blé­ma­tiques et enjeux au Collège de France (Arnaud Fontanet, octobre 2019A120).

Le risque de pan­dé­mie avait été annoncé par la com­mu­nauté scien­ti­fique depuis un quart de siècle, mais la classe poli­tique de tous bords n’ac­cor­dait aucune atten­tion à ces aver­tis­se­ments. Dans Le Canard enchaîné du 8 avril 2020 (page 3) Claude Angeli rap­pelle :

En sep­tembre 2005, sous la pré­si­dence Obama, [25 experts de la CIA] avaient remis un rap­port cir­cons­tan­cié au National Intelligence Council, qui pré­voyait notam­ment l’ar­ri­vée d’une pan­dé­mie, « une mala­die res­pi­ra­toire, viru­lente, extrê­me­ment conta­gieuse, [sans] trai­te­ment adé­quat ». […]

Comme c’est l’u­sage, les ser­vices des pays alliés avaient reçu ce docu­ment, puis­qu’il ne conte­nait rien qui aurait pu nuire au pré­sident de la Grande Amérique.

Deux Livres blancs sur la défense et la sécu­rité natio­nale lan­ceurs de la même alerte sani­taire ont été publiés en France, en 2008 et 2013, puis en 2017 la Revue stra­té­gique de défense et de sécu­rité natio­nale décri­vait le « risque d’é­mer­gence d’un nou­veau virus fran­chis­sant la bar­rière des espèces » (Angeli C, 2020). À noter que l’exis­tence de ces docu­ments peut servir à nour­rir une thèse com­plo­tiste selon laquelle le virus SARS-Cov‑2 aurait été « fabri­qué » par ???… Le même scé­na­rio avait été ima­giné pour la pan­dé­mie de cho­léra qui avait fait 19000 vic­times à Paris en 1832N8.

L’ouvrage Pandémie, la grande menace de Jean-Philippe Derenne et François Bricaire (2005N9) décri­vait par le menu, lorsque la grippe H1N1 était à nos portes, les mesures à prendre pour pro­té­ger la popu­la­tion et dis­po­ser d’in­fra­struc­tures suf­fi­santes pour le trai­te­ment des per­sonnes gra­ve­ment tou­chées.

Les scé­na­rios ins­pi­rés des modèles pré­dic­tifs ne font pas l’u­na­ni­mité des spé­cia­listes. Selon cer­tains viro­logues, les méca­nismes seraient plus com­plexes — et sur­tout trop aléa­toires pour four­nir des pré­dic­tions fiables. Une com­plexité qui sus­cite les rac­cour­cis, des approxi­ma­tions et la dif­fu­sion de fausses nou­velles.

En France, envi­ron 500 000 per­sonnes sont tou­chées chaque année par des pneu­mo­niesN10 — pneu­mo­pa­thies infec­tieusesN11 d’o­ri­gine bac­té­rienne ou virale — ayant causé plus de 13 000 morts en 2015 et 2016N12. Le SARS-CoV‑2 de l’é­pi­dé­mie CoVID-19 n’est qu’un parmi la ving­taine de virus en cir­cu­la­tion ordi­nai­re­ment asso­ciés à ces pneu­mo­pa­thies (9 marsA110) dont jus­qu’à 35% sont dues à des coro­na­vi­rus (27 marsN13). Au départ (jan­vier 2020), l’im­por­tance de l’é­pi­dé­mie CoVID-19 appa­rais­sait donc mineure du point de vue de l’é­pi­dé­mio­lo­gie, en dépit du tollé déclen­ché sur les réseaux sociaux par la pré­sen­ta­tion abrupte des don­nées sta­tis­tiques. Cette dis­tor­sion dra­ma­tique du réel est com­pa­rable à celle que j’a­vais notée dans mon article Vivre bien et longtemps, com­pa­rant les 3500 décès annuels par acci­dent de la route, qui sus­citent beau­coup d’é­mo­tion, aux 12 000 chutes mor­telles de per­sonnes âgées iso­lées dont on ne parle jamais alors qu’elles seraient évi­tables.

La sur­éva­lua­tion du taux de léta­lité de l’é­pi­dé­mie CoVID-19 pour­rait pro­ve­nir d’une détec­tion insuf­fi­sante des cas et d’une prise en charge des malades à un stade trop avancé. Forte de son expé­rience de ges­tion de l’é­pi­dé­mie MERS-CoVN14 en 2015, la Corée du Sud affiche de bons résul­tats en met­tant à dis­po­si­tion le test de CoVID-19 au plus grand nombre plutôt que de décré­ter un confi­ne­ment géné­ralN15. Tous les por­teurs du virus y sont isolés pour être sur­veillés médi­ca­le­ment dès le stade ini­tial de la mala­die et pris en charge si néces­saire.

Il faut tou­te­fois lire avec pru­dence les articles qui men­tionnent la Corée du Sud sans pré­ci­ser leurs sources. Un dia­gramme cir­cu­lait à mi-mars mon­trant que la tranche d’âge la plus atteinte dans ce pays serait 20 à 29 ans, contrai­re­ment à l’Italie et d’autres pays euro­péens où les vic­times sont plutôt des per­sonnes âgées. Le dia­gramme est pro­ba­ble­ment exact mais cette com­pa­rai­son n’est pas per­ti­nente : sur son fil twit­ter (15 mars twit​ter​.com/​s​u​n​g​j​i​n​y​ang) Yang Sun-jin, édi­teur du Korea Herald, expli­quait que 80% des cas en Corée du Sud pro­viennent de (jeunes) membres de l’Église Shincheonji de JésusN16 accu­sés d’a­voir déli­bé­ré­ment trans­mis le virus (twit​ter​.com/​h​a​s​h​t​a​g​/​s​h​i​n​c​h​e​o​nji). Le 16 mars, les Sud-Coréens ont décou­vert de nou­veaux foyers d’in­fec­tion, notam­ment à Seongnam au sud de Séoul où 40 per­sonnes ont été tou­chées, toutes membres d’une église pro­tes­tante qui ne res­pec­tait pas l’in­ter­dic­tion de tout ras­sem­ble­mentN17.

Professeur depuis 2015 aux dépar­te­ments de phy­sique et de sciences de la vie à l’UNIST (Ulsan National Institute of Science & Technology, Corée du Sud), en déta­che­ment du CNRS, François Amblard a rédigé pour l’Académie des sciences un rap­port sur la ges­tion de l’é­pi­dé­mie CoVID-19 en CoréeN18. Il décla­rait au Quotidien du méde­cin le 5 maiA19 :

On a entendu des âne­ries, y com­pris au plus haut de l’État fran­çais, sur la Corée du Sud. Il a été dit que les solu­tions qui ont été employées y ont fonc­tionné car ce pays n’é­tait pas démo­cra­tique, et que les Coréens n’ont pas de pro­blème avec le fait d’être tra­qués en per­ma­nence. Or, le débat démo­cra­tique ne s’est jamais arrêté : des élec­tions légis­la­tives se sont tenues le 15 avril.

Le fon­de­ment cultu­rel et phi­lo­so­phique coréen, c’est le res­pect de la connais­sance, du savoir, de la science et de la méde­cine qui tranche avec l’es­pèce de rela­ti­visme qu’on voit s’ins­tal­ler un peu par­tout. Ce res­pect n’est pour­tant pas étran­ger à nos valeurs en France. […]

Les Coréens ont adhéré mas­si­ve­ment à la poli­tique de dépis­tage parce qu’elle est très claire, pré­sen­tée par des pro­fes­sion­nels et non par des poli­tiques, et d’une façon adulte. À l’inverse, la com­mu­ni­ca­tion fran­çaise est pré­sen­tée par des poli­tiques qui prennent la popu­la­tion de très haut, sans direc­tion fixe, et livrent une série de men­songes dont per­sonne n’est dupe. Le pro­blème de l’u­na­ni­mité en France est celui de la confiance.

Le pro­blème des Français est aussi de croire que tout méde­cin est un (oracle) scien­ti­fique…

Il a été signalé très tôt que la léta­lité était sur­éva­luée dans les pays euro­péens, car rap­por­tée au seul nombre des patients hos­pi­ta­li­sés et non des per­sonnes iden­ti­fiées por­teuses du virus SARS-Cov‑2. Jean-Dominique Michel écrit (20 mars 2020A97) :

C’est un clas­sique en épi­dé­mio­lo­gie : si vous ne dépis­tez que les morts, vous par­vien­drez à 100% de taux de mor­ta­lité ! Si vous ne testez que les cas cri­tiques, vous en aurez moins mais encore beau­coup plus qu’en réa­lité. Si vous dépis­tez beau­coup, vous aurez beau­coup de cas alors que si vous dépis­tez peu, le nombre de cas sera faible. La caco­pho­nie actuelle ne permet juste pas d’avoir la moindre idée de la pro­gres­sion réelle du virus et de sa dif­fu­sion.

Les esti­ma­tions les plus cré­dibles laissent penser que le nombre de per­sonnes décla­rées est très lar­ge­ment infé­rieur (dans un fac­teur allant selon les meilleures esti­ma­tions jus­qu’à 1/47) au nombre de per­sonnes réel­le­ment infec­tées, dont à peu près la moitié ne se rendra même pas compte qu’elle a contracté le virus. Pour un redou­table tueur, il est par­fois plutôt débon­naire…

Une popu­la­tion dont 100% des membres ont béné­fi­cié du dépis­tage est celle du navire Diamond Princess. Parmi les 700 pas­sa­gers infec­tés, il y a eu 7 décès, soit 1% de léta­lité. Toutefois c’é­tait une popu­la­tion âgée avec vrai­sem­bla­ble­ment un nombre impor­tant de mala­dies méta­bo­liques. En ajus­tant cette sta­tis­tique sur la pyra­mide des âges aux USA, compte tenu d’autres incer­ti­tudes, le taux moyen de léta­litéN19 serait plutôt entre 0.05% et 1%, soit infé­rieur à celui d’une grippe sai­son­nièreA104. Toutefois, JS Faust et C del Rio donnent 0.5% après ajus­te­ment, cor­res­pon­dant à 10 fois celui d’une grippe sai­son­nière (14 maiA14).

Dr John Lee sou­le­vait dans The Spectator quelques points spé­ci­fiques du Royaume-Uni (4 avrilA60) :

Si une per­sonne meurt d’une infec­tion res­pi­ra­toire au Royaume-Uni, la cause spé­ci­fique de l’in­fec­tion n’est géné­ra­le­ment pas enre­gis­trée, à moins que la mala­die ne soit une « mala­die à décla­ra­tion obli­ga­toire » rare. Ainsi, la grande majo­rité des décès dus à des mala­dies res­pi­ra­toires au Royaume-Uni sont enre­gis­trés comme bron­cho­pneu­mo­nie, pneu­mo­nie, vieillesse ou une dési­gna­tion simi­laire. Nous ne fai­sons pas vrai­ment de tests pour la grippe ou d’autres infec­tions sai­son­nières. Si le patient a, par exemple, un cancer, une mala­die des neu­rones moteurs ou une autre mala­die grave, cela sera enre­gis­tré comme la cause du décès, même si la mala­die finale était une infec­tion res­pi­ra­toire. Cela signi­fie que les cer­ti­fi­ca­tions bri­tan­niques sous-enregistrent nor­ma­le­ment les décès dus à des infec­tions res­pi­ra­toires.

Examinons main­te­nant ce qui s’est passé depuis l’é­mer­gence de Covid-19. La liste des mala­dies à décla­ra­tion obli­ga­toire a été mise à jour. Cette liste (…) a été modi­fiée pour inclure le Covid-19. Mais pas la grippe. Cela signi­fie que tout test posi­tif pour le Covid-19 doit être noti­fié, d’une manière qui ne l’est pas pour la grippe ou la plu­part des autres infec­tions.

Dans le climat actuel, toute per­sonne ayant un test posi­tif pour le Covid-19 sera cer­tai­ne­ment connue du per­son­nel soi­gnant qui s’oc­cupe d’elle : si l’un de ces patients meurt, le per­son­nel devra ins­crire la dési­gna­tion Covid-19 sur le cer­ti­fi­cat de décès – contrai­re­ment à la pra­tique habi­tuelle pour la plu­part des infec­tions de ce type. Il y a une grande dif­fé­rence entre le décès causé par le Covid-19 et le fait de trou­ver le Covid-19 chez une per­sonne qui est morte d’autres causes.

Rendre le Covid-19 noti­fiable pour­rait donner l’im­pres­sion qu’il cause un nombre crois­sant de décès, que cela soit vrai ou non. Il pour­rait sem­bler beau­coup plus meur­trier que la grippe, sim­ple­ment en raison de la façon dont les décès sont enre­gis­trés. […]

Cette façon inha­bi­tuelle de signa­ler les décès dus au Covid-19 explique le constat évident que la plu­part de ses vic­times pré­sentent des affec­tions sous-jacentes (et seraient nor­ma­le­ment sen­sibles à d’autres virus sai­son­niers, qui ne sont pra­ti­que­ment jamais enre­gis­trés comme une cause spé­ci­fique de décès).

Expert dans la détec­tion de biais métho­do­lo­giques en épi­dé­mio­lo­gie, John PA Ioannidis regret­tait à mi-mars qu’on navigue dans le brouillard à devoir prendre des déci­sions radi­cales en l’ab­sence de don­nées fiables (17 marsA104) :

Le taux de léta­lité de Covid-19 pourrait-il être aussi bas ? Non, disent cer­tains, sou­li­gnant le taux élevé chez les per­sonnes âgées. Cependant, même cer­tains coro­na­vi­rus dits « bénins » ou de type « rhume ordi­naire » connus depuis des décen­nies peuvent avoir des taux de léta­lité pou­vant atteindre 8% lors­qu’ils infectent des per­sonnes âgées dans des mai­sons de soins. En fait, de tels coro­na­vi­rus « bénins » infectent des dizaines de mil­lions de per­sonnes chaque année et repré­sentent 3 à 11% des per­sonnes hos­pi­ta­li­sées chaque hiver aux États-Unis pour des infec­tions des voies res­pi­ra­toires infé­rieures.

Ces coro­na­vi­rus « bénins » peuvent être impli­qués dans plu­sieurs mil­liers de décès chaque année dans le monde, bien que la grande majo­rité d’entre eux ne soit pas docu­men­tée par des tests précis. Au lieu de cela, ils se perdent sous forme de bruit parmi les 60 mil­lions de décès de causes diverses chaque année. […]

Dans une série d’au­top­sies qui ont signalé des virus res­pi­ra­toires chez 57 per­sonnes âgées décé­dées au cours de la saison grip­pale 2016 à 2017, des virus grip­paux ont été détec­tés dans 18% des échan­tillons, tandis que d’autres types de virus res­pi­ra­toires ont été trou­vés dans 47%. Chez cer­taines per­sonnes qui meurent de patho­gènes res­pi­ra­toires viraux, plus d’un virus est détecté lors de l’au­top­sie et les bac­té­ries sont sou­vent en ajout. Un test posi­tif pour le coro­na­vi­rus ne signi­fie donc pas néces­sai­re­ment que ce virus est prin­ci­pa­le­ment res­pon­sable de la mort d’un patient.

Il ajou­tait le 19 marsA98 :

Le coût éven­tuel d’une telle per­tur­ba­tion est notoi­re­ment dif­fi­cile à pré­voir. Une cita­tion de 2,7 bil­lions [mil­lions de mil­lions] de dol­lars […] est tota­le­ment spé­cu­la­tive. Cela dépend beau­coup de la durée de l’a­no­ma­lie. L’économie et la société mon­diales reçoivent déjà un coup dur d’une épi­dé­mie qui autre­ment (le 14 mars) repré­sente 0,01% des 60 mil­lions de décès annuels dans le monde, toutes causes confon­dues, et qui tue presque exclu­si­ve­ment les per­sonnes dont l’es­pé­rance de vie est rela­ti­ve­ment faible. […]

L’épidémie de coro­na­vi­rus de cette année est clai­re­ment sans pré­cé­dent en termes d’at­ten­tion reçue. Les médias ont capi­ta­lisé sur la curio­sité, l’in­cer­ti­tude et l’hor­reur. Une requête Google sur « coro­na­vi­rus » a donné 3 550 000 000 résul­tats le 3 mars et 9 440 000 000 résul­tats le 14 mars. Inversement, la « grippe » a attiré 30 à 60 fois moins d’at­ten­tion, bien que cette saison elle ait jus­qu’à pré­sent causé envi­ron 100 fois plus de décès dans le monde que le coro­na­vi­rus.

Ce point de vue mérite d’être actua­lisé car il a été émis à une période où le nombre de vic­times était encore peu élevé en com­pa­rai­son avec les don­nées des infec­tions sai­son­nières. Une théo­rie néga­tion­niste a vu le jour — et bat son plein dans les milieux ultra­con­ser­va­teurs des USA ou du Brésil — selon laquelle les sta­tis­tiques seraient déli­bé­ré­ment fal­si­fiées pour entre­te­nir une culture de la peurN20 jus­ti­fiant des mesures liber­ti­cides.

Statistiques sai­sion­nières de décès par grippe ou pneu­mo­nie aux USA. En rouge, l’an­née 2020.

Denis Minger a ana­lysé et décons­truit les argu­ments uti­li­sés par les adeptes de cette croyance (2020A36). Un des argu­ments était qu’en mars 2020 les sta­tis­tiques de décès par pneu­mo­nie ou grippe auraient chuté spec­ta­cu­lai­re­ment aux USA, lais­sant croire que ces malades avaient été (déli­bé­ré­ment ?) reclas­sés comme vic­times de CoVID-19. Or cette appa­rente chute est due au fait que les cer­ti­fi­cats de décès, pour les mala­dies pul­mo­naires en par­ti­cu­lier, sont saisis à la main et peuvent mettre jus­qu’à 8 semaines pour appa­raître dans les sta­tis­tiques natio­nales. Le déca­lage entre les courbes de la 13e semaine et celles éta­blies après le trai­te­ment com­plet des cer­ti­fi­cats est remar­qua­ble­ment illus­tré sur une ani­ma­tion (10 avrilA52) qui en affiche l’é­vo­lu­tion sur 10 ans :

Les taux de mor­ta­lité par CoVID-19 sont au contraire pro­ba­ble­ment sous-évalués. On peut consta­ter, en France, une explo­sion de la mor­ta­lité glo­bale en mars 2020 mesu­rée à mi-avril grâce aux sta­tis­tiques de l’INSEE excep­tion­nel­le­ment mises à jour chaque semaine. Dans les dépar­te­ments les plus tou­chés, cette sur­mor­ta­lité était deux à trois fois supé­rieure au nombre offi­ciel de vic­times de CoVID-19 (10 avrilA50). On peut donc s’at­tendre à ce que les nombres de vic­times soient ajus­tés à la hausse une fois que toutes les décla­ra­tions auront été trans­mises. Des don­nées de sur­mor­ta­lité dans plu­sieurs pays, mon­trant la même ten­dance, sont recen­sées sur la page Excess MortalityN21. Ce qui est dénoncé comme un « men­songe d’État » est donc sim­ple­ment un déca­lage lié à la len­teur rela­tive de trans­mis­sion des don­nées. Je ne pré­tends pas que ce soit tou­jours le cas, ni que la culture de la peur serait absente de la com­mu­ni­ca­tion gou­ver­ne­men­tale ; mais l’in­ter­pré­ta­tion des sta­tis­tiques n’en four­nit pas (encore) la preuve…

Aux États-Unis, Jeremy Samuel Faust et Carlos del Rio ont remis en ques­tion, sur la base des don­nées du Centre for Disease Control (CDC) début mai, la com­pa­rai­son des nombres de décès causés par la CoVID-19 et par la grippe sai­son­nière, qui font dire aux médias (et à cer­tains poli­ti­ciens) que la CoVID-19 ne tue­rait pas plus que la grippe, en contra­dic­tion avec le vécu du per­son­nel hos­pi­ta­lier. Ils expliquent (14 maiA14) :

La raison pro­fonde de ces com­pa­rai­sons incor­rectes peut être un manque de connais­sances sur la façon dont les don­nées sur la grippe sai­son­nière et le COVID-19 sont ren­dues publiques. Le CDC, comme de nom­breux orga­nismes simi­laires de lutte contre les mala­dies dans le monde, pré­sente la mor­bi­dité et la mor­ta­lité liées à la grippe sai­son­nière non pas comme des chiffres bruts mais comme des esti­ma­tions cal­cu­lées sur la base des codes soumis de la Classification inter­na­tio­nale des mala­dies. Entre 2013–2014 et 2018–2019, les décès annuels esti­més dus à la grippe variaient de 23000 à 61000. Au cours de cette même période, cepen­dant, le nombre de décès dus à la grippe recen­sés se situait entre 3448 et 15620 par an. En moyenne, Les esti­ma­tions des décès attri­buables à la grippe par les CDC étaient près de 6 fois supé­rieures aux chiffres recen­sés. Inversement, les décès par COVID-19 sont actuel­le­ment comp­tés et signa­lés direc­te­ment, non esti­més. Par consé­quent, la com­pa­rai­son la plus valable consis­te­rait à com­pa­rer les dénom­bre­ments heb­do­ma­daires des décès dus à COVID-19 aux dénom­bre­ments heb­do­ma­daires des décès dus à la grippe sai­son­nière.

Les cher­cheurs ont donc com­paré les décomptes des décès de CoVID-19 pen­dant la troi­sième semaine d’a­vril (15455) avec les don­nées réelles pen­dant les semaines de pic d’é­pi­dé­mie grip­pale entre 2013 et 2019 (752 en moyenne). En tenant compte des incer­ti­tudes, ils ont estimé que (14 maiA14) :

[…] les décès par CoVID-19 étaient de 9.5 à 44 fois plus nom­breux que ceux pen­dant les semaines de pic de grippe sai­son­nière aux USA ces 7 der­nières années, avec une aug­men­ta­tion moyenne de 20.5 fois. […] Nous dédui­sons de notre ana­lyse que les esti­ma­tions annuelles du CDC sur­éva­luent consi­dé­ra­ble­ment le nombre réel de décès causés par la grippe, ou que le nombre actuel de décès recen­sés par COVID-19 sous-évalue consi­dé­ra­ble­ment le nombre réel de décès causés par le SRAS-CoV‑2, ou les deux.

À l’in­verse de cette éva­lua­tion cor­rec­tive, des décès par CoVID-19 ne sont pas comp­ta­bi­li­sés en raison des faux-négatifs dans les tests : chez un patient au stade inflam­ma­toire de la mala­die, la charge virale peut avoir for­te­ment dimi­nué. D’autre part, des décès par la grippe ne sont pas pris en compte car il n’y a aucune obli­ga­tion de décla­ra­tion, contrai­re­ment à la CoVID-19 ; les épi­dé­mio­lo­gistes uti­lisent des fac­teurs de cor­rec­tion tenant compte de la sous-déclaration. Nous l’a­vons vu, des décès ont pu être attri­bués par erreur à la CoVID-19.

En France, l’exa­men des sta­tis­tiques heb­do­ma­daires de décès (source : INSEE) abou­tit au constat inverse de celui de Faust et del Rio : « La grippe 2020 [a été] plus meur­trière en France que le SARS-COV‑2, selon les cumuls heb­do­ma­daires de décès pen­dant les 2 périodes épi­dé­miques suc­ces­sives » (F Pesty, 20 maiA8).

Une esti­ma­tion des taux de mor­ta­lité et de léta­lité de la CoVID-19 serait pré­ma­tu­rée. Mais Faust et del Rio (14 maiA14) déplorent que le gou­ver­ne­ment amé­ri­cain ait mal inter­prété les don­nées publiées pour remettre en route l’é­co­no­mie en sup­po­sant qu’on avait affaire à « juste une nou­velle grippe ». Ils sug­gèrent de « com­pa­rer des pommes avec des pommes et non des pommes avec des oranges ».

Comme nous le disait Michel Odent dans un sémi­naire : « L’épidémiologie c’est tout sauf l’his­toire de ma voi­sine ! » La com­pa­rai­son des taux de mor­ta­litéN22 — et non de léta­litéN19 — de l’é­pi­dé­mie CoVID-19 et de la grippe sai­son­nière avait fait (pré)dire à des cher­cheurs, au début de l’an­née, qu’il s’a­gi­rait d’une « simple grip­pette »… La per­cep­tion de la mor­ta­lité n’est pas la même selon les don­nées sta­tis­tiques et le vécu de décès inat­ten­dus parmi ses proches. Cette pan­dé­mie a été pré­sen­tée comme ter­ri­fiante en l’ab­sence de cer­ti­tude sur les modes de trans­mis­sion, les moyens de pro­tec­tion et de trai­te­ment des indi­vi­dus.

Dépister

Membre à cette époque du conseil scien­ti­fique fran­çais dédié au coro­na­vi­rus, Didier Raoult s’ex­pri­mait avec la même défiance des pré­dic­tions mathé­ma­tiques de mor­ta­lité dans une vidéo le 17 mars 2020N23. Il regret­tait l’emballement face à un coro­na­vi­rus qu’il invi­tait depuis des semaines à détec­ter et à soi­gner (16 mars 2020N24) :

[À l’IHUN25] Nous avons sans doute fait plus de tests du coro­na­vi­rus que tous les autres labo­ra­toires fran­çais réunis, avec aussi bien des formes modé­rées que graves. Le PACA [Région Sud] est peut-être épar­gné avec un seul décès, mais ça prou­ve­rait que les géné­ra­li­sa­tions sont fausses. Les éco­sys­tèmes sont dif­fé­rents entre Paris intra-muros, Wuhan, la région PACA, et il y a le risque non mesu­rable car chao­tique des super-contaminateurs, dif­fi­ci­le­ment com­pré­hen­sibles. On sait tout de même main­te­nant mesu­rer les charges virales et on voit que des gens ont des quan­ti­tés de virus un mil­lion de fois plus impor­tantes que d’autres. Logiquement, cela peut jouer un rôle dans la conta­mi­na­tion, avec d’autres choses comme le com­por­te­ment.

Reste qu’au­jourd’­hui la plu­part de nos patients viennent pour des symp­tômes res­pi­ra­toires dus à la ving­taine d’autres virus qui cir­culent, ou parce qu’ils ont ren­con­tré quel­qu’un qui avait le coro­na­vi­rus. Ils sont affo­lés et veulent savoir s’ils n’ont pas un truc qui va les tuer.

L’hétérogénéité de la popu­la­tion infec­tée en termes de charge virale — l’exis­tence de super-contaminateurs — met­tait en défaut des modèles pré­dic­tifs comme le SIR (Susceptible, Infectious, RemovedN26) per­met­tant d’an­ti­ci­per l’é­vo­lu­tion de l’é­pi­dé­mie à partir du simple fac­teur de repro­duc­tion R0, le nombre de per­sonnes qu’un indi­vidu infecté peut conta­mi­ner. Laurent Hébert-Dufresne et ses col­lègues ont pro­posé, sur la base de don­nées nou­velles, un modèle tenant compte de cette hété­ro­gé­néité : « Nous démon­trons que sans don­nées sur l’hé­té­ro­gé­néité des infec­tions secon­daires pour les mala­dies infec­tieuses émer­gentes comme la CoVID-19, l’in­cer­ti­tude sur la taille des vagues de conta­mi­na­tion varie consi­dé­ra­ble­ment : dans le cas de la CoVID-19, de 10 à 70% des indi­vi­dus sen­sibles » (16 avrilA38). Les indi­vi­dus « sen­sibles » (“sus­cep­tible” en anglais) sont les indi­vi­dus sains en contact avec des per­sonnes conta­gieuses (N26).

« Nul ne peut com­battre un incen­die les yeux bandés » a déclaré, le 16 mars, le pré­sident de l’Organisation mon­diale de la santé (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus qui pré­co­nise la stra­té­gie “Test and Treat”. Mais Jérôme Salomon, direc­teur géné­ral de la santé (DGS) en France, a balayé du coude cette décla­ra­tion en répon­dant, le 17 mars : « En cir­cu­la­tion active, le test n’a pas beau­coup d’intérêt, aucun pays ne l’a fait. […] Ce qu’il faut, c’est rester chez soi, car on est tous poten­tiel­le­ment por­teurs » (21 marsA93). Il parais­sait igno­rer que les Sud-Coréens pra­ti­quaient 18 000 tests par jour…

Jérôme Salomon s’est heu­reu­se­ment contre­dit le 20 mars en décla­rant : « Le pas­sage en phase 3 épi­dé­mique entraîne aussi un chan­ge­ment de doc­trine concer­nant les tests. » Le pro­fes­seur Jean-François Delfraissy, pré­sident du conseil scien­ti­fique fran­çais, a reconnu : « Si l’on n’a pas choisi cette stra­té­gie [de dépis­tage à large échelle] en France, c’est parce qu’on n’a­vait pas la capa­cité, dans un pre­mier temps, de réa­li­ser des tests pour de très nom­breuses per­sonnes… » :

La doc­trine offi­cielle, en France le 21 mars, est que le dépis­tage à grande échelle serait uti­lisé pour « sortir du confi­ne­ment toutes les per­sonnes tes­tées néga­tives ». On attend beau­coup de la décou­verte de tests plus rapides ou/et moins oné­reux qui per­met­traient d’im­plé­men­ter à grande échelle un dépis­tage sys­té­ma­tiqueA1.

Un test rapide (15mn) et peu coû­teux avec une sen­si­bi­lité de 70% a été homo­lo­gué en Belgique grâce aux tra­vaux de l’é­quipe de Benoît Muylkens (24 marsA84). Quatre pro­jets de l’Institut Pasteur sont entiè­re­ment dédiés à cet objec­tif. Parallèlement, l’entreprise de bio­tech­no­lo­gie NG Biotech (en Ille-et-Vilaine) a fina­lisé un test qui repose sur la détec­tion et la dif­fé­ren­cia­tion des anti­corps IgM et/ou IgG (immu­no­glo­bu­lines G) [N27]. En Suisse, le labo­ra­toire Roche a fourni un nou­veau kit de dépis­tage (qui néces­site un équi­pe­ment spé­cia­lisé très coû­teux) et en France BioMérieux a mis un nou­veau test sur le marché. L’entreprise Novacyt, qui fabrique en France le nou­veau test Primerdesign « conçu pour fonc­tion­ner sur de mul­tiples pla­te­formes de tests molé­cu­laires cou­ram­ment uti­li­sées dans le monde entier », n’a reçu des com­mandes mas­sives que « de ter­ri­toires asia­tiques en dehors de la Chine conti­nen­tale » et signé un accord avec un groupe de santé amé­ri­cain (28 févrierA111).

Une équipe ita­lienne a montré que le test rPT-PCR pou­vait être réa­lisé avec la même fia­bi­lité sur un échan­tillon sali­vaire, ce qui faci­lite consi­dé­ra­ble­ment la pro­cé­dure (14 avrilA41).

Philippe Froguel, direc­teur du labo­ra­toire de recherche public du CHRU de Lille, s’est vu refu­ser de pro­duire des tests de dépis­tage du Covid-19 (25 marsA82). Ce labo­ra­toire pra­tique régu­liè­re­ment des tests PCR, uti­li­sés notam­ment pour la grippe mais aussi pour dépis­ter la Covid-19. Réponse de l’administration : Il faut res­pec­ter les pro­cé­dures, seul un bio­lo­giste médi­cal étant offi­ciel­le­ment habi­lité à lire les résul­tats, alors que le labo­ra­toire le fait depuis des années… Le pro­blème, c’est qu’aujourd’hui, le CHRU de Lille et celui de Mulhouse sont, d’a­près Philippe Froguel, en rup­ture de stocks d’enzymes, et ne peuvent donc plus fabri­quer ces tests. « Si on nous avait auto­ri­sés, nous les gens de la recherche, j’aurais mon congé­la­teur plein d’enzymes, on aurait fait le pro­to­cole et on tra­vaille­rait à fond pour le CHU aujourd’hui », regrette-t-ilA82.

Le 21 mars, 120 labo­ra­toires fran­çais étaient habi­li­tés à effec­tuer des tests, mais « face à la pénu­rie de gants, de lunettes et de masques, les bio­lo­gistes et infir­miers de ces labo­ra­toires ne [pou­vaient] pas effec­tuer les pré­lè­ve­ments sans ris­quer d’être conta­mi­nés, puis de pro­pa­ger le virus eux-mêmes »A93. L’autorisation leur avait été donnée trop tard pour qu’ils puissent prendre leurs dis­po­si­tions à la hau­teur de la demande. Lionel Barrand, pré­sident des jeunes bio­lo­gistes médi­caux, décla­rait : « Si l’État avait aidé tous les labo­ra­toires à obte­nir le maté­riel de pro­tec­tion néces­saire aux pré­lè­ve­ments, on aurait pu avoir cinq, six fois plus de dépis­tages » (21 marsA93).

Ne pas oublier le scan­ner tho­ra­cique qui détec­te­rait l’in­fec­tion avec une sen­si­bi­lité de 98% à J+3 des symp­tômes — com­men­taire ano­nyme sur Mediapart (21 marsA93)…

Le suivi des cas testés posi­tifs, même en l’ab­sence de symp­tômes, est d’au­tant plus per­ti­nent que lorsque les patients arrivent en réani­ma­tion leur charge virale a si for­te­ment dimi­nué qu’un trai­te­ment anti­vi­ral ne serait d’au­cun béné­fice…

Soigner

Piste encou­ra­geante : le repo­si­tion­ne­ment de molé­cules anciennes uti­li­sées pour d’autres affec­tions. L’exploration de mul­tiples com­bi­nai­sons prend du temps même pour des essais sur des cultures micro­biennes ou des ani­maux.

À l’Institut hospitalo-universitaire Méditerranée InfectionN25, l’ad­mi­nis­tra­tion à 24 sujets humains d’hydroxy­chlo­ro­quineN28 asso­ciée à de l’azi­thro­my­cineN29 avait donné des résul­tats assez convain­cants, selon les auteurs, pour être menée à plus grande échelle (PubMed le 11 mars 2020A108). Ce trai­te­ment per­met­trait de réduire à zéro la charge virale en 6 jours au lieu de 20 jours sans trai­te­ment — autre­ment dit le nombre de jours pen­dant les­quels la per­sonne infec­tée est conta­gieuse. Il pour­rait aussi éviter à la per­sonne trai­tée de déve­lop­per des com­pli­ca­tions qui la condui­raient aux urgences. En période de crise, la lutte contre la conta­gion est prio­ri­taire car elle est le seul moyen de mettre fin à l’é­pi­dé­mie.

Un rap­port sur cette étude pré­li­mi­naire (17 marsA105) a été vive­ment cri­ti­qué, d’a­bord sur un ton polé­mique puis à partir de remarques sur PubPeerN30 fai­sant appa­raître, sans sur­prise, des failles métho­do­lo­giques (22 mars 2020A92). Hervé Maisonneuve a résumé les points d’ar­ti­cu­la­tion de la cri­tique (23 avrilA30). Le 3 avril 2020, l’International Society of Antimicrobial Chemotherapy a publié un avis qui sus­cite chez Elsevier une enquête en vue de rétrac­tion (12 avrilA46) :

[Cette publi­ca­tion] ne répon­dait pas à la norme atten­due [de la société], notam­ment en raison de l’absence de meilleures expli­ca­tions des cri­tères d’inclusion et du triage des patients pour garan­tir la sécu­rité des patients.

Le jour­na­liste “fact-checker” Florian Gouthière écrit — sans crainte du ridi­cule — sur son blog (22 marsA92) :

L’emballement média­tique autour de la chlo­ro­quine (…) peut (…) se com­prendre par des méca­nismes hélas très clas­siques : pré­sup­posé erroné selon lequel un cher­cheur parle néces­sai­re­ment au nom de la com­mu­nauté scien­ti­fique ; pré­sup­posé erroné selon lequel un cher­cheur au passé pres­ti­gieux est for­cé­ment tou­jours à la pointe de la recherche, res­pec­tueux des bases de la méthode scien­ti­fique, et insoup­çon­nable d’inconduite scien­ti­fique ; pré­sup­posé erroné selon lequel un cher­cheur isolé qui crie vic­toire a de bonnes rai­sons de le faire, et ne sau­rait être vic­time de biais ou d’illusions.

La jour­na­liste Ella Roche com­mente (29 marsA70) :

Soyons directs. Vouloir apprendre à Didier Raoult la métho­do­lo­gie scien­ti­fique, c’est un peu comme si un joueur de baby­foot vou­lait apprendre son sport à Zidane. Il faut mon­trer une arro­gance, une pré­ten­tion monstre pour se dire qu’une per­sonne aussi qua­li­fiée dans son domaine ne connaisse pas la méthode.

Une cri­tique de ce rap­port d’ex­pé­rience cli­nique qu’il n’y avait pas lieu de pré­sen­ter comme une étude cli­nique est appa­rue sur le site For Better Science (26 marsA80). Cet essai obser­va­tion­nel a sus­cité de nom­breux com­men­taires, entre autres un témoi­gnage cala­mi­teux (cré­dible) sur le climat de défiance et de com­pé­ti­tion qui règne­rait dans l’ins­ti­tu­tion, avec en exclu­si­vité le por­trait de son direc­teur comme un « tyran sadique miso­gyne » (selon Leonid Schneider) !

Lu et évalué comme une publi­ca­tion scien­ti­fique, en temps ordi­naire ce rap­port (17 marsA105) aurait dû rester au stade de work in pro­gress. Des rap­ports de recherche cir­culent en interne dans toutes les ins­ti­tu­tions et ont tou­jours été par­ta­gés avec d’autres labo­ra­toires. La confu­sion des genres vient de ce que cette cir­cu­la­tion est deve­nue publique, et média­ti­sée par les auteurs convain­cus que la situa­tion « de guerre » impo­sait une démarche prag­ma­tique — un « bri­co­lage » “quick and dirty”. La conclu­sion de leur essai est que la chlo­ro­quine serait une molé­cule pro­met­teuse pour dimi­nuer la charge virale de patients du CoVID-19.

Pourcentage de patients avec des échan­tillons naso­pha­ryn­gés posi­tifs pour la PCR depuis leur inclu­sion jus­qu’au 6e jour après inclu­sion chez les patients COVID-19 trai­tés avec l’hy­droxy­chlo­ro­quine uni­que­ment, chez les patients COVID-19 trai­tés avec l’hy­droxy­chlo­ro­quine et l’a­zi­tho­my­cine en asso­cia­tion et chez les patients témoins de COVID-19. Source : A105

Un deuxième rap­port de la même équipe a été publiée le 27 marsA74. Il por­tait sur 80 patients de 18 à 88 ans hos­pi­ta­li­sés en moyenne cinq jours après l’ap­pa­ri­tion des symp­tômes. Les cri­tères d’é­va­lua­tion prin­ci­paux étaient i) une évo­lu­tion cli­nique agres­sive néces­si­tant une oxy­gé­no­thé­ra­pie ou un trans­fert à l’u­nité de soins inten­sifs après au moins trois jours de trai­te­ment, ii) la conta­gio­sité telle qu’é­va­luée par PCR et culture de cel­lules, et iii) la durée du séjour en salle de soins des mala­dies infec­tieuses. Le trai­te­ment a duré moins de dix jours. Un patient a été exclus de l’é­tude au motif d’une incom­pa­ti­bi­lité avec un autre médi­ca­ment qu’il rece­vait. Résultat cli­niqueA74 :

La majo­rité (65/80, 81.3%) des patients ont eu un résul­tat favo­rable et sont sortis de notre unité au moment de la rédac­tion avec de faibles scores NEWS (61/65, 93.8%). Seulement 15% ont néces­sité une oxy­gé­no­thé­ra­pie. Trois patients ont été trans­fé­rés aux soins inten­sifs, dont deux se sont amé­lio­rés et ont ensuite été ren­voyés au ser­vice des mala­dies infec­tieuses. Un patient de 74 ans était tou­jours aux soins inten­sifs au moment de la rédac­tion du pré­sent rap­port. Enfin, un patient de 86 ans qui n’a pas été trans­féré aux soins inten­sifs est décédé dans le ser­vice des mala­dies infec­tieuses. […]

Le nombre de patients pré­su­mé­ment conta­gieux (PCR C < 34) a dimi­nué régu­liè­re­ment et atteint zéro le 12e jour. […] Les cultures de virus de pré­lè­ve­ments res­pi­ra­toires étaient néga­tives pour 97.5% des patients le 5e jour.

Sachant que les patients admis en réani­ma­tion ont déjà for­te­ment réduit leur charge virale, la chlo­ro­quine serait, selon les auteurs, de peu d’ef­fi­ca­cité au stade cri­tique de la mala­die. L’IHU recom­mande donc son uti­li­sa­tion dès que le test CoVID-19 est posi­tif, sans attendre l’ap­pa­ri­tion de symp­tômes (27 marsA74) :

L’objectif thé­ra­peu­tique prin­ci­pal est donc de trai­ter les per­sonnes atteintes d’in­fec­tions modé­rées ou sévères à un stade suf­fi­sam­ment pré­coce pour éviter une pro­gres­sion vers une affec­tion grave et irré­ver­sible. […]

Le deuxième défi est la pro­pa­ga­tion rapide de la mala­die dans la popu­la­tion par des indi­vi­dus conta­gieux. L’élimination du trans­port viral dans le réser­voir humain du virus a récem­ment été recon­nue comme une prio­rité. À cette fin, la néga­ti­va­tion rapide des cultures de pré­lè­ve­ments res­pi­ra­toires de patients sous trai­te­ment par hydroxy­chlo­ro­quine plus azi­thro­my­cine montre l’efficacité de cette asso­cia­tion.

La réus­site du trai­te­ment est donc impé­ra­ti­ve­ment liée à une pra­tique de dépis­tage à grande échelle. Mais ce mes­sage a été inter­prété à contre­sens. En France, le Haut Conseil de santé publique a décidé le 23 mars que la chlo­ro­quine pour­rait être admi­nis­trée aux malades souf­frant de « formes graves » du Covid-19, mais ne devait pas être uti­li­sée pour des formes « moins sévères ». Un pro­fes­seur de micro­bio­lo­gie de la région Rhône-Alpes com­mente (ano­ny­me­ment) cette déci­sion (26 marsA76) :

[…] nous avons tous constaté que pour les patients qui pré­sentent des forme graves et qui finissent en réani­ma­tion il n’y a plus grand chose à faire que de la réani­ma­tion. La mala­die évolue pour son propre compte, le virus n’est sou­vent même plus détec­table. Et donc on se doute déjà du résul­tat de l’é­va­lua­tion du trai­te­ment Hydroxychloroquine – Azythromycine dans ces formes-là qui sera pro­ba­ble­ment la seule éva­lua­tion qui sera faite dans l’es­sai offi­ciel : pas ou peu de béné­fice.

Ce que Méditerranée-Infection dit est dif­fé­rent : dépis­ter tôt pour trai­ter tôt afin d’é­vi­ter cette évo­lu­tion vers les formes sévères. Oups, j’a­vais oublié qu’on n’avait pas les moyens en France du dépis­tage de masse… d’où la posi­tion peut-être pas si inno­cente de notre gou­ver­ne­ment.

Et puis le coût. Traitement com­plet Remdésivir [N31] 900‑1000 dol­lars (c’est sur le site de Gilead) versus Hydroxychloroquine-Azithromycine 15 euros…

Le Dr Gérard Maudrux écri­vait sur son blog (23 marsA89) :

Ils conti­nuent de faire le contraire de ce qu’on devrait faire. Je doute for­te­ment que le Plaquenil agisse sur les pou­mons des patients hos­pi­ta­li­sés (l’Azithromycine si). La pre­mière indi­ca­tion du Plaquenil, c’est au début de la mala­die, en dimi­nuant la charge virale, il dimi­nue la conta­gio­sité et peut éviter l’aggravation et le pas­sage à l’hôpital. Il est pro­ba­ble­ment plus utile pour éviter l’hospitalisation, que pour les cas déjà sévères. LE PREMIER PRESCRIPTEUR DOIT ÊTRE LE MEDECIN TRAITANT, pas l’hôpital, même s’il peut en uti­li­ser aussi.

Le gou­ver­ne­ment envoie les méde­cins de ville en pre­mière ligne, sans pro­tec­tion, mais ne leur fait tou­jours pas confiance, lui seul sait com­ment faire, pas les ploucs de la ville (et de la cam­pagne). Ils ne doivent plus pres­crire ce trai­te­ment, alors qu’ils devraient le PRESCRIRE en pre­mier, DÈS LES PREMIERS SYMPTÔMES, pour éviter l’hospitalisation.

Répété en boucle par les auto­ri­tés sani­taires en France, le dis­cours sur l’i­nef­fi­ca­cité et la dan­ge­ro­sité du « mélange de n’im­porte quoi » (chlo­ro­quine + anti­bio­tique) est tra­gi­co­mique pour qui se sou­vient que la Direction géné­rale de la santé avait recom­mandé, dans la foulée de l’OMS et de L’Agence euro­péenne du médi­ca­ment (EMA), la pres­crip­tion sys­té­ma­tique de TamifluN32 pour lutter contre la grippe por­cine en 2009… Ceci en l’ab­sence de preuve de son effi­ca­cité et malgré les décès sus­pects de patients trai­tés par cet anti­vi­ral (2009A122). Le scan­dale avait éclaté après que le British Medical Journal eût exigé du labo­ra­toire Roche qu’il publie ses don­néesN33.

Sauf ses détrac­teurs et Donald Trump, per­sonne n’a dési­gné l’hy­droxy­chlo­ro­quine comme un « remède miracle ». De nom­breux hôpi­taux ont adopté le pro­to­cole de l’IHU (22 marsA91) et il a été implé­menté dans de nom­breux pays afri­cains qui ont aussi mis en route des essais cli­niques (30 marsA69). Aux USA, le Dr Zev Zelenko aurait traité avec succès plus de 500 patients à risques en ajou­tant au cock­tail du sul­fate de zinc (26 marsA75 ; confirmé à 1450 le 21 avrilA32) — voir (1er avrilA65) et mon article CoVID-19 : immunité, style de vie. D’autres méde­cins ajoutent 1000 mg quo­ti­diens de vita­mine C.

Des études cliniques en cours

Le soin à l’hy­droxy­chlo­ro­quine a été inclus comme un bras de l’es­sai cli­nique euro­péen DiscoveryN34·N35 démarré le 22 mars et coor­donné par l’INSERM et connecté au pro­gramme inter­na­tio­nal Solidarity Trial (18 marsA100). Cet essai n’est pas contre pla­cebo puisque 5 moda­li­tés de trai­te­ment sont com­pa­rées :

  1. soins stan­dards
  2. soins stan­dards plus rem­de­si­vir
  3. soins stan­dards plus lopi­na­vir et rito­na­vir
  4. soins stan­dards plus lopi­na­vir, rito­na­vir et inter­fé­ron beta
  5. soins stan­dards plus hydroxy­chlo­ro­quine
Source : N36

Dans le cin­quième groupe, le pro­to­cole de l’IHU de Marseille a été amputé de la pres­crip­tion de l’an­ti­bio­tique azi­thro­my­cineN29 dont les études pré­li­mi­naires avaient montré la néces­sité en com­plé­ment de l’hy­droxy­chlo­ro­quine. D’autre part, l’es­sai Discovery est ouvert, autre­ment dit pas en double aveugle : aussi bien les patients que leurs soi­gnants seront infor­més du groupe auquel ils ont été assi­gnés par tirage au sort.

Le double-aveugle est pri­mor­dial pour la cré­di­bi­lité d’un essai. […]

Connaître le pro­duit admi­nis­tré permet aussi toutes les fraudes pos­sibles, biais d’é­va­lua­tion [et de suivi, de com­plai­sance…] et biais d’at­tri­tion en par­ti­cu­lier. Il est impé­ra­tif que toutes les per­sonnes impli­quées dans l’é­va­lua­tion soient « en aveugle ». Ces per­sonnes sont les patients et les méde­cins inves­ti­ga­teurs de l’é­tude mais aussi tous les comi­tés de sur­veillance ou d’é­va­lua­tion, les sta­tis­ti­ciens… […]

Si les patients au plus mau­vais pro­nos­tic sont exclus d’un des deux groupes com­pa­rés [biais d’at­tri­tion], cela favo­ri­sera l’autre groupe. […] Ce biais est un des meilleurs moyens de faus­ser un essai.

Dr Alexis Clapin (2018N36 pages 14 et 120)

Le Pr Christian Perronne, chef du ser­vice d’infectiologie à l’hôpital uni­ver­si­taire de Garches, décla­rait à propos de l’es­sai Discovery (29 marsA71) :

J’ai refusé d’y par­ti­ci­per car cette étude pré­voit un groupe de patients sévè­re­ment atteints [N34] qui ne seront trai­tés que symp­to­ma­ti­que­ment et ser­vi­ront de témoins-contrôles face à quatre autres groupes qui rece­vront des anti­vi­raux. Ce n’est pas éthi­que­ment accep­table à mes yeux. On pou­vait par­fai­te­ment, dans la situa­tion où nous sommes, éva­luer ces trai­te­ments en appli­quant un pro­to­cole dif­fé­rent. De sur­croît, le groupe hydroxy­chlo­ro­quine (qui a été ajouté à cette étude à la der­nière minute) devrait être rem­placé par un groupe hydroxy­chlo­ro­quine plus azi­thro­my­cine, trai­te­ment de réfé­rence actuel selon les don­nées les plus récentes. […]

Mais il n’y aura rien à espé­rer de cette étude concer­nant l’hydroxychloroquine qui est admi­nis­trée trop tard. Le pro­to­cole indique que le pro­duit peut être donné seule­ment si la satu­ra­tion en oxy­gène des patients est infé­rieure à 95% , c’est à dire à des malades jus­ti­ciables d’un apport massif en oxy­gène ou qui doivent être mis sous ven­ti­la­tion arti­fi­cielle. Ce n’est pas la bonne indi­ca­tion.

Louise Ballongue signale, le 13 maiA16, que les cher­cheurs de DiscoveryN35 n’a­vaient pu recru­ter que 740 patients sur les 3200 atten­dus. Or il aurait fallu, pour atteindre un résul­tat signi­fi­ca­tif, 600 sujets par trai­te­ment testé. Elle ajoute :

Ce nombre trop faible de patients peut s’ex­pli­quer en partie par le fait que l’hy­droxy­chlo­ro­quine a été ajou­tée au der­nier moment au pro­gramme euro­péen. En effet, comme le raconte le média, la popu­la­rité de cette molé­cule pour­rait avoir un effet contre-productif sur l’a­van­cée de la recherche.

Les cher­cheurs peinent à atti­rer de nou­veaux par­ti­ci­pants puisque les patients qui acceptent d’être des cobayes s’ex­posent au risque de rece­voir des soins stan­dards (pla­cebo), et non la molé­cule. Au vu de la répu­ta­tion de l’hy­droxy­chlo­ro­quine, les malades ne sont donc pas « prêts » à rece­voir un simple pla­cebo.

Autre décep­tion, cette fois-ci au niveau euro­péen : l’es­sai, qui devait être lancé dans 7 pays, n’a fina­le­ment pas atteint ses pro­messes : un seul patient seule­ment a été inclus hors de France, au Luxembourg, a reconnu l’in­fec­tio­logue Florence Ader, qui pilote l’é­tude.

Pour ce qui concerne l’Italie, Perronne ajoute (29 marsA71) :

En Italie, qui nous pré­cède de seule­ment huit jours et ou la situa­tion devient presque incon­trô­lable, une course de vitesse contre le Covid-19 vient d’être enclen­chée avec pour arme clé l’hydroxychloroquine (Plaquenil®, forme la mieux tolé­rée de la chlo­ro­quine). Tout par­ti­cu­liè­re­ment dans le Lazio, région très tou­chée, où elle est désor­mais lar­ge­ment pres­crite aux patients ayant des signes débu­tants, avec d’ores et déjà des résul­tats très encou­ra­geants en termes de pro­tec­tion des sujets trai­tés. Dans le jour­nal « Corriere della Sera » le Dr Pierluigi Bartoletti, vice pré­sident de la Fédération Italienne des méde­cins géné­ra­listes, explique que toute per­sonne isolée, Covid-19 posi­tive avec des signes débu­tants (toux, fièvre par exemple), est aujourd’hui trai­tée par l’antipaludique. Le pro­duit est rem­boursé par l’assurance mala­die ita­lienne. Il peut être obtenu faci­le­ment sur pres­crip­tion d’un méde­cin (géné­ra­liste notam­ment), dans les phar­ma­cies hos­pi­ta­lières, qui trans­mettent toutes les don­nées rela­tives au patient à l’Agence ita­lienne du médi­ca­ment (AIFA).

Les effets indé­si­rables de la chlo­ro­quine étant connus, la sur­veillance de l’ap­pa­ri­tion de car­dio­myo­pa­thie du fait de son asso­cia­tion avec l’a­zi­thro­my­cine, le dosage du potas­sium et l’ob­ser­va­tion d’autres signaux d’a­lerte font partie du suivi à l’IHU. D’autres effets indé­si­rables — opa­ci­fi­ca­tion de la cornée réver­sible à l’arrêt du trai­te­ment, baisse de l’acuité visuelle, réti­no­pa­thie — cor­res­pondent à un usage à forte dose de longue durée. C’est pour­quoi aucun méde­cin ne pré­co­nise l’ad­mi­nis­tra­tion de chlo­ro­quine à usage pré­ven­tif, et la mise en garde contre l’au­to­mé­di­ca­tion fait l’u­na­ni­mité. En jan­vier 2020, la chlo­ro­quine a d’ailleurs été clas­sée comme « sub­stance véné­neuse », terme archaïque qui signi­fie qu’elle ne peut plus être déli­vrée que sous ordon­nance, déci­sion inter­pré­tée de manière abu­sive par des théo­ri­ciens du com­plot…

Certains com­men­ta­teurs font mine de ne pas connaître la tem­po­ra­lité d’un essai ran­do­misé contrôlé mul­ti­site suivi de publi­ca­tion dans un jour­nal scien­ti­fique à comité de lec­ture… Comme si les pom­piers atten­daient, pour aller éteindre un incen­die, que leur échelle ait été « vali­dée » par le Laboratoire natio­nal d’es­sais !

Aucun des zété­ti­ciens en culottes courtes qui se sont achar­nés sur la médiocre des­crip­tion de l’es­sai pré­li­mi­naire ne s’est inté­ressé à la publi­ca­tion scien­ti­fique sur ce sujet (11 mars 2020A108) ni aux articles anté­rieurs des scien­ti­fiques chi­nois (4 févrierA118 ; 19 févrierA117). Après les tests in vitro, des essais cli­niques ont été lancés dans 10 hôpi­taux de Wuhan, Jingzhou, Guangzhou, Beijing, Shanghai, Chongqing et Ningbo. Le trai­te­ment de plus de 100 patients a déjà montré une supé­rio­rité signi­fi­ca­tive sur le groupe de contrôle (19 févrierA117). Une autre étude ran­do­mi­sée sur 62 patients à Wuhan affi­chait un net avan­tage du trai­te­ment à l’hy­droxy­chlo­ro­quine au niveau du temps de récu­pé­ra­tion cli­nique et de la gué­ri­son de la pneu­mo­nie (30 marsA68) ; les 4 patients dont l’état s’est aggravé appar­te­naient tous au groupe de contrôle. La mau­vaise qua­lité du compte-rendu laisse tou­te­fois ouverte la pos­si­bi­lité de biais métho­do­lo­giques.

Une étude menée à Shanghai sur 30 patients (26 févrierA113) n’a­vait par contre pas donné de résul­tat signi­fi­ca­tif, ni dans un sens ni dans l’autre. La meute anti-chloroquine s’est ruée sur ce résul­tat… Ses auteurs ont exigé la mise en chan­tier d’es­sais cli­niques ran­do­mi­sés à grande échelle (24 févrierA115). D’autres scien­ti­fiques se sont joints à cet appel, tout en rap­pe­lant que l’hy­droxy­chlo­ro­quine com­por­tait moins d’ef­fets secon­daires que la simple chlo­ro­quine, notam­ment au niveau de la toxi­cité ocu­laire (17 marsA103) et pour son usage par des femmes enceintes (20 marsA96).

Le pro­fes­seur Jun Chen, qui diri­geait l’é­tude de Shanghai, aurait déclaré à un jour­na­liste de Les​-Crises​.fr (26 marsA78) :

Nous n’a­vons observé aucune ten­dance béné­fique de l’hy­droxy­chlo­ro­quine dans le trai­te­ment du Covid-19. Mais cela ne signi­fie pas non plus que cela aggra­ve­rait la mala­die. Notre étude était limi­tée par sa petite taille d’échantillon. Mais nous pou­vons consta­ter dans cet essai que l’hydroxychloroquine n’est pas un médi­ca­ment « magique » – dans l’hypothèse où elle aurait bien un effet anti­vi­ral.

Je sais qu’il y a des ECR [Etudes Comparatives Randomisées = essais cli­niques de qua­lité] en cours sur l’hydroxychloroquine. Mais je ne connais aucun résul­tat posi­tif de ces études par com­mu­ni­ca­tion per­son­nelle.

Son pro­blème est qu’elle a par­fois un effet néfaste, aggra­vant des mala­dies virales telles que le Sida ou le Chikungunya.

Par consé­quent, je recom­mande for­te­ment d’at­tendre que les essais cli­niques soient effec­tués avant d’u­ti­li­ser cette sub­stance comme pro­phy­laxie ou comme médi­ca­ment thé­ra­peu­tique

Le pro­to­cole de Chen et al. (26 févrierA113) était dif­fé­rent de celui suivi par l’IHU de Marseille : 400 mg/jour au lieu de 600 d’hy­droxy­chlo­ro­quine, et sans azi­thro­my­cine dont nous avons vu qu’elle pou­vait amé­lio­rer sen­si­ble­ment le résul­tat. Mais sur­tout, le groupe témoin était traité par des anti­vi­raux. La com­pa­rai­son por­tait donc en réa­lité sur les effets de l’hy­droxy­chlo­ro­quine et d’un anti­vi­ral — et non un pla­cebo. Sachant que presque tous les patients des deux groupes ont vu dis­pa­raître leur charge virale en 4 jours au lieu de 8 jours en moyenne chez un patient non-traité, on ne peut conclure qu’à l’é­ga­lité des deux trai­te­ments : l’hy­droxy­chlo­ro­quine n’é­tait pas meilleure que l’an­ti­vi­ral du groupe témoin, ce qui ne veut pas dire qu’elle serait inef­fi­cace comme la presse fran­çaise s’est plu à le répé­ter. Des publi­ca­tions comme le Journal International de Médecine ont titré : « Hydroxychloroquine et Covid-19 : un essai ran­do­misé chi­nois néga­tif » (le 26 mars). Les expé­riences de Marseille et de Shanghai n’ont rien de com­pa­rable.

En période d’é­pi­dé­mie et d’ur­gence sani­taire, les contro­verses sont entre­te­nues par le fait que plus de 2000 articles ont été par­ta­gés sur ce sujet en pré­pu­bli­ca­tion (pre­print) depuis le début de l’an­née. La plu­part ne seront jamais publiés, ou for­te­ment amen­dés. Leur statut est com­pa­rable à ce qu’au­tre­fois nous appe­lions des « notes internes » dans les labos du CNRS, sauf que leur dif­fu­sion en libre accès sur Internet situe le débat sur la place publique. Il est donc à la portée de com­men­ta­teurs qui, pour beau­coup, n’ont ni les com­pé­tences ni la neu­tra­lité exi­gées par une lec­ture cri­tique. La démarche d’Open Science qui s’im­pose avec le par­tage en pré­pu­bli­ca­tion n’est pas encore inté­grée à la culture de nom­breux cher­cheurs scien­ti­fiques qui s’ac­crochent à « l’an­cienne école »….

Encore moins celle de jour­na­listes et vul­ga­ri­sa­teurs ! La scène média­tique fran­çaise offre un pitoyable spec­tacle avec la mise en scène de preux che­va­liers de la Science bien­veillante face aux éga­re­ments pré­su­més de Didier Raoult et de ses com­plices… J’ai assisté au débal­lage d’élé­ments de lan­gage sur la chaîne C8 (maga­zine Balance ton post) le 31 mars. Le pro­fes­seur Christian Perronne, qui était invité, rap­pelle les que­relles d’égo en arrière-plan de la pré­ten­due contro­verse (2 avrilA62) :

[…] cela me désole de voir l’am­pleur qu’a pris, en France, l’es­prit des sta­tis­tiques sur le véri­table esprit de la méde­cine. Il consiste à lais­ser penser que la méde­cine ne pro­cède que de chiffres, de tirages au sort, d’é­qua­tions… Cela est effi­cient lors­qu’on peut pro­cé­der sur le long terme, mais devient tota­le­ment inopé­rant dans cer­tains sec­teurs de la méde­cine, comme celui des mala­dies rares. Il est conster­nant de consta­ter que dans la méde­cine actuelle la démarche empi­rique puisse être mépri­sée, sous pré­texte qu’on n’ait pas recouru à des tests en ran­do­mi­sa­tion avec tirage au sort.

Il lui est répondu qu’à l’é­poque de Molière les char­la­tans de la méde­cine obéis­saient à une démarche empi­rique ! Argument qui me rap­pelle celui des incon­di­tion­nels de l’in­dus­trie nucléaire : renon­cer aux cen­trales nous ferait reve­nir à l’é­poque de la bougie

Selon ceux qui se drapent dans leur exper­tise — tou­jours sur la chaîne C8 — l’é­tude chi­noise qui avait montré l’a­van­tage du trai­te­ment à l’hy­droxy­chlo­ro­quine sur 62 patients dans un tirage ran­do­misé avec groupe de contrôle (30 marsA68) n’au­rait « rien de scien­ti­fique ». Par contre, l’ex­pé­rience de Shanghai sur 30 patients (26 févrierA113) qui n’a­vait abouti à un résul­tat signi­fi­ca­tif dans un sens ni dans l’autre, serait la preuve que l’hy­droxy­chlo­ro­quine est inef­fi­cace. Ils concluent que le débat devrait être défi­ni­ti­ve­ment tran­ché par l’es­sai cli­nique euro­péen DiscoveryN34 — dont nous avons vu les biais — bien qu’il soit en totale inadé­qua­tion avec le pro­to­cole de l’IHU. Interpellé sur cette inadé­qua­tion, le chi­rur­gien Laurent AlexandreN37 s’est écrié qu’il y aurait « bien d’autres études dans les mois et années à venir »… Combien de morts en atten­dant ?

La ques­tion maintes fois posée d’une pos­sible pénu­rie d’hy­droxy­chlo­ro­quine au cas où les auto­ri­tés sani­taires — sui­vant l’exemple ita­lien — déci­de­raient d’en géné­ra­li­ser l’u­sage, n’a pas reçu de réponse dans cette émis­sion du 2 avril. Le seul fabri­cant de chlo­ro­quine, en France, est l’en­tre­prise Famar située dans le dépar­te­ment du Rhône, en redres­se­ment judi­ciaire depuis juin 2019 (25 marsA83). L’usine a pro­duit en jan­vier son der­nier lot : 180 000 boîtes livrées à Sanofi. Il s’a­gis­sait tou­te­fois de chlo­ro­quine (Nivaquine) et non de l’hydroxy­chlo­ro­quine (Plaquenil)N28 uti­li­sée pour la CoVID-19. « [Sanofi] s’est dit prêt à offrir des mil­lions de doses d’un médi­ca­ment, le Plaquenil, après des essais cli­niques jugés “pro­met­teurs” auprès de quelques patients atteints du coro­na­vi­rus. Encore faut-il que ses essais soient confir­més, pré­vient Sanofi s’a­li­gnant ainsi sur les décla­ra­tions du minis­tère de la Santé » (18 marsA101). Interprétation des twit­teurs enra­gés : « Didier Raoult est rému­néré par Sanofi ! »

Sur le Journal International de Médecine (26 marsA81) un méde­cin com­mente :

La mala­die déclen­chée par le virus évolue en 2 phases, une phase virale, puis une phase immu­no­lo­gique, réac­tion­nelle, pen­dant laquelle le virus n’est sou­vent plus détec­table. Si l’hy­droxy­chlo­ro­quine a une action anti-virale, c’est dans cette pre­mière phase qu’il faut la tester, et non dans la 2e, pen­dant laquelle il est plutôt conseillé des pro­duits à tro­pisme anti-inflammatoire, comme le toci­li­zu­mab dont les pre­miers résul­tats sont encou­ra­geants.

Malheureusement, l’es­sai euro­péen en cours [N34] veut tester l’hy­droxy­chlo­ro­quine sur les formes graves, ce qui n’est a priori pas l’in­di­ca­tion. Tant qu’il ne sera pas testé dans les formes débu­tantes, le débat ne sera pas clos, ce qui est dom­mage car son uti­li­sa­tion pré­coce, idéa­le­ment avec le Zythromax qui jus­ti­fie bien sûr de tester tous les patients sus­pects (comme le demande l’OMS) pour­rait per­mettre, si ce trai­te­ment est effi­cace dans cette phase, de dimi­nuer la charge virale glo­bale de la popu­la­tion, de dimi­nuer ainsi la conta­gio­sité, et les formes graves, ce qui libé­re­rait des lits d’ur­gences…

L’exclusion de patients qui a priori seraient de bons répon­deurs du trai­te­ment est un biais d’enri­chis­se­ment pré­dic­tif (Clapin A, 2018N36 page 128). Une bio­lo­giste ajoute (26 marsA81) : « En seconde phase, il s’a­gi­rait plutôt de régu­ler la réponse immu­ni­taire qui appa­rait inadap­tée dans les cas les plus graves. »

Un com­men­ta­teur répon­dant au pseu­do­nyme ‘Nmr’ écrit (2 avrilA62) :

Administrer l’hydroxychloroquine à l’hôpital n’a pas d’intérêt sauf si le malade est pris en charge suf­fi­sam­ment tôt dans le pro­ces­sus d’évolution de la mala­die. Mais il est clair que dans tous les cas, à l’hôpital, il est pris en charge envi­ron 10 jours après les pre­miers symp­tômes et donc en cari­ca­tu­rant à peine, on peut qua­si­ment dire que dans le mode de fonc­tion­ne­ment actuel, le patient com­mence le trai­te­ment à l’hôpital au moment où il l’aurait arrêté s’il avait été pres­crit en ville par son méde­cin trai­tant.

L’étude mul­ti­cen­trique ran­do­mi­sée Hycovid, coor­don­née depuis le 1er avril par le CHU d’Angers, est plus pro­met­teuse de par son pro­to­cole de recru­te­ment (1er avrilA64) :

L’infection par SARS-CoV‑2 devra être mise en évi­dence par test PCR « ou à défaut par scan­ner tho­ra­cique » et le diag­nos­tic devra avoir été établi « depuis moins de 48 heures ». Les patients devront pré­sen­ter « au moins un des deux fac­teurs de risque d’évolution com­pli­quée sui­vants » : être âgé de plus de 75 ans ou pré­sen­ter une « oxy­gé­no­dé­pen­dance avec satu­ra­tion capil­laire péri­phé­rique en oxy­gène ≤ 94% en air ambiant ».

La bataille a conti­nué puis­qu’une étude rétros­pec­tive par­ta­gée en pre-print par une équipe chi­noise (1er maiA24) témoi­gnait de l’ef­fi­ca­cité de l’hy­droxy­chlo­ro­quine sur des patients de CoVID-19 en état cri­tique : réduc­tion de 67% de la mor­ta­lité… Ici encore, on ne peut pas parler d’es­sai cli­nique puis­qu’il n’y avait pas de ran­do­mi­sa­tion. Certains défen­seurs du « clan Raoult » y ont vu la « preuve ultime » alors que le pro­to­cole était radi­ca­le­ment dif­fé­rent de celui de l’IHU : trai­te­ment de la mala­die à un stade avancé et pas d’as­so­cia­tion à un anti­bio­tique. Un lec­teur du Journal International de Médecine com­mente tou­te­fois (le 6 mai) :

La seule chose à rete­nir de cette com­mu­ni­ca­tion (n’ap­pe­lons ça ni un essai thé­ra­peu­tique ni même une publi­ca­tion scien­ti­fique) est que l’é­vo­lu­tion du taux d’IL6 semble avoir été net­te­ment lié à l’ad­mi­nis­tra­tion d’HCQ. Que le Plaquenil soit un anti-inflammatoire, c’est connu, il est même uti­lisé pour ça. Que l’IL6 joue un rôle majeur dans le Covid19 sévère, c’est cer­tain et les effets du toli­ci­zu­mab sont en faveur de l’in­té­rêt d’agir sur ce fac­teur. L’ensemble de ces don­nées n’est pas à négli­ger.

On est quand même en droit de s’in­ter­ro­ger sur la per­ti­nence de cette étude (1er maiA24) sachant que les 18.8% de mor­ta­lité dans le groupe HCQ y étaient supé­rieurs aux 15% chez les patients CoVID-19 de plus de 80 ans trai­tés en Chine, et a for­tiori aux 8% pour la même tranche d’âge ! Son authen­ti­cité même est contes­tée : la com­po­si­tion a pos­te­riori de deux groupes à ce point com­pa­rables — dont celui des 84 patients trai­tés à l’hy­droxy­chlo­ro­quine — relè­ve­rait de la magie… Jérémy Anso le signale ainsi (1er maiA18) :

Comment ont-ils pu contrô­ler tous les fac­teurs de risques, dia­bète, hyper­ten­sions, mala­dies pul­mo­naires ou car­diaques, mais aussi les états cri­tiques, ven­ti­la­tions méca­niques, besoin en oxy­gène, en choi­sis­sant des per­sonnes dont ils igno­raient tout à la base ?

Rosenberg ES et al. (11 maiA17) ont mené une étude retros­pec­tive cou­vrant 25 hôpi­taux de New York jus­qu’au 24 avril, soit 1438 patients d’âge médian 63 ans, concluant à une absence d’ef­fet obser­vable de l’hy­droxy­chlo­ro­quine (ni de sa com­bi­nai­son avec l’a­zi­thro­my­cine) sur la mor­ta­lité à l’hô­pi­tal :

[…] le rap­port de risque ajusté pour la mor­ta­lité hos­pi­ta­lière pour le trai­te­ment par l’hy­droxy­chlo­ro­quine seule était de 1,08, pour l’a­zi­thro­my­cine seule était de 0,56 et pour l’hy­droxy­chlo­ro­quine et l’a­zi­thro­my­cine com­bi­nées était de 1,35. Aucun de ces rap­ports de risque n’é­tait sta­tis­ti­que­ment signi­fi­ca­tif. […]

[…] ceux qui rece­vaient de l’hy­droxy­chlo­ro­quine, de l’a­zi­thro­my­cine ou les deux étaient plus sus­cep­tibles que ceux qui ne rece­vaient ni l’un ni l’autre des médi­ca­ments d’a­voir un dia­bète, une fré­quence res­pi­ra­toire > 22 / min, des résul­tats anor­maux d’i­ma­ge­rie tho­ra­cique, une satu­ra­tion en O2 infé­rieure à 90% et une aspar­tate ami­no­trans­fé­rase supé­rieure à 40 U / L.

Cette étude n’é­tait pas un essai cli­nique puis­qu’elle était obser­va­tion­nelle, autre­ment dit sans ran­do­mi­sa­tion ni groupe pla­cebo. On constate d’ailleurs que les patients trai­tés avec une de ces molé­cules ou les deux étaient au départ dans de plus mau­vaises condi­tions, ce qui intro­dui­sait un biais et ne cor­res­pon­dait pas au pro­to­cole de soin de l’IHU. Autre dif­fé­rence notable : l’hy­po­thèse pri­maire était le décès et non la baisse de charge virale chez un sujet en début d’in­fec­tion. Cette étude incor­rec­te­ment pré­sen­tée comme un « échec de la chlo­ro­quine » n’ap­por­tait donc rien de nou­veau, si ce n’est d’a­jou­ter du bruit en marge des pra­tiques scien­ti­fiques et médi­cales…

Les dos­siers de 96 000 patients hos­pi­ta­li­sés dans 671 centres sur six conti­nents ont été étu­diés par l’é­quipe de Mandeep R Mehra et al. (22 maiA6) en termes d’ef­fi­ca­cité des trai­te­ments à la chlo­ro­quine ou l’hy­droxy­chlo­ro­quine en com­bi­nai­son éven­tuelle avec un anti­bio­tique. Dans cette popu­la­tion, 1868 ont reçu de la chlo­ro­quine, 3783 ont reçu de la chlo­ro­quine avec un macro­lideN38, 3016 ont reçu de l’hy­droxy­chlo­ro­quine et 6221 ont reçu de l’hy­droxy­chlo­ro­quine avec un macro­lide. Les patients dont le trai­te­ment avait débuté plus de 48 heures après le diag­nos­tic avaient été exclus de l’é­tude, ainsi que ceux sous RemdésivirN31 ou sous ven­ti­la­tion. Les résul­tats obser­vés étaient le décès ou la sur­ve­nue d’a­ryth­mies ven­tri­cu­laires : tachy­car­die ven­tri­cu­laire non sou­te­nue ou sou­te­nue, ou fibril­la­tion ven­tri­cu­laire. Les cher­cheurs ont conclu :

Nous n’a­vons pas été en mesure de confir­mer un avan­tage de l’hy­droxy­chlo­ro­quine ou de la chlo­ro­quine, lors­qu’ils sont uti­li­sés seuls ou avec un macro­lide, sur les résul­tats à l’hô­pi­tal pour la COVID-19. Chacun de ces sché­mas thé­ra­peu­tiques était asso­cié à une dimi­nu­tion de la survie à l’hô­pi­tal et à une fré­quence accrue des aryth­mies ven­tri­cu­laires lors­qu’il était uti­lisé pour le trai­te­ment de la COVID-19.

Source : A6

Les détrac­teurs de Didier Raoult se sont bien entendu empres­sés d’an­non­cer que cette étude « prou­vait qu’il avait tort » et que le sujet de la contro­verse était réglé. S’ils avaient lu l’ar­ticle, plutôt que son résumé — ou un médiocre com­men­taire en fran­çais d’une médiocre tra­duc­tion du résumé — ils auraient vu que les auteurs avaient clai­re­ment exposé les limites de leur étude. J’ai sou­li­gné en gras deux pas­sages impor­tants (22 maiA6 pages 8–9) :

Notre étude com­porte plu­sieurs limites. L’association d’une dimi­nu­tion de la survie avec des sché­mas thé­ra­peu­tiques à base d’hy­droxy­chlo­ro­quine ou de chlo­ro­quine doit être inter­pré­tée avec pru­dence. En raison de la concep­tion de l’é­tude obser­va­tion­nelle, nous ne pou­vons pas exclure la pos­si­bi­lité de fac­teurs de confu­sion non mesu­rés, bien que nous ayons noté de manière ras­su­rante la cohé­rence entre l’a­na­lyse pri­maire et les ana­lyses appa­riées du score de pro­pen­sionN39. Néanmoins, une rela­tion de cause à effet entre la phar­ma­co­thé­ra­pie et la survie ne devrait pas être déduite. Ces don­nées ne s’ap­pliquent pas à l’u­ti­li­sa­tion de tout schéma thé­ra­peu­tique uti­lisé en ambu­la­toire et en dehors de l’hô­pi­tal. Des essais cli­niques ran­do­mi­sés seront néces­saires avant de pou­voir tirer des conclu­sions sur les avan­tages ou les incon­vé­nients de ces agents chez les patients atteints de COVID-19. Nous notons éga­le­ment que, bien que nous ayons évalué la rela­tion entre les sché­mas thé­ra­peu­tiques et la sur­ve­nue d’a­ryth­mies ven­tri­cu­laires, nous n’a­vons pas mesuré les inter­valles QT, ni stra­ti­fié le schéma d’a­ryth­mie (comme la tor­sade de pointes). Nous n’a­vons pas non plus établi si l’as­so­cia­tion d’un risque accru de décès à l’hô­pi­tal avec l’u­ti­li­sa­tion des sché­mas thé­ra­peu­tiques était direc­te­ment liée à leur risque car­dio­vas­cu­laire, ni effec­tué une ana­lyse dose-réponse médi­ca­men­teuse des risques obser­vés. Même si ces limites sug­gèrent une inter­pré­ta­tion pru­dente des résul­tats, nous pen­sons que l’ab­sence de tout avan­tage observé pour­rait déjà repré­sen­ter une expli­ca­tion rai­son­nable.

Les auteurs ont donc reconnu qu’au­cun lien de cau­sa­lité entre trai­te­ment et décès ou pro­blèmes car­dio­vas­cu­laires ne pou­vait être inféré des cor­ré­la­tions mesu­rées et ajus­tées. Le contrôle des nom­breuses variables confon­dantesN40 — cer­taines ayant pu échap­per à l’ob­ser­va­tion — est en effet impos­sible sur une étude obser­va­tion­nelle. Seule une étude ran­do­mi­sée en double aveugleN41 pour­rait éta­blir ce lien, à sup­po­ser que sa mise en œuvre soit auto­ri­sée par un comité d’é­thique. Les auteurs se contentent donc d’é­crire que leur étude n’a pas prouvé l’ef­fi­ca­cité des trai­te­ments, ce qui était pré­vi­sible dans ce contexte.

Quant aux défen­seurs incon­di­tion­nels du pro­to­cole de l’IHU, cer­tains se sont empres­sés de mettre en doute la véra­cité du tra­vail de Mehra et col­lègues en affir­mant qu’il était impos­sible de trai­ter 96 000 dos­siers en si peu de temps. Ils n’a­vaient pas lu la publi­ca­tion dans laquelle les condi­tions de l’ac­qui­si­tion de don­nées ont été expo­sées (pages 2–3) : il s’agit de dos­siers infor­ma­tiques col­lec­tés auto­ma­ti­que­ment depuis 671 hôpi­taux qui enre­gistrent les health records selon une norme pré­cise de la US Food and Drug Administration.

Le col­lec­tif « Laissons les méde­cins pres­crire » a publié un com­men­taire cri­tique argu­menté (23 maiA3) mais cer­tains points manquent de per­ti­nence, comme l’exis­tence de comor­bi­di­tés avec « 1 patient sur 3 avec hyper­ten­sion dans le groupe hydroxy­chlo­ro­quine + macro­lide » : c’est vrai, mais seule­ment 29.4% dans ce groupe alors que 26.4% étaient aussi en hyper­ten­sion dans le groupe témoin. Sachant que l’âge moyen des sujets était proche de 55 ans dans chaque groupe et en l’ab­sence de défi­ni­tion du cri­tère « hyper­ten­sion », la dif­fé­rence n’est pro­ba­ble­ment pas signi­fi­ca­tive.

Je suis plus étonné du fait que les don­nées col­lec­tées cor­res­pondent à une période débu­tant le 20 décembre 2019, soit bien avant la vague d’é­pi­dé­mie de CoVID-19 et les pro­po­si­tions de trai­te­ment par hydroxy­chlo­ro­quine et azy­thro­mi­cine. De fait, elle se rap­porte uni­que­ment à des patients dans un état assez grave pour jus­ti­fier une hos­pi­ta­li­sa­tion. Aucune donnée n’est dis­po­nible sur les condi­tions de prise en charge des patients, ni les exa­mens car­dio­lo­giques et tho­ra­ciques indis­pen­sables avant d’ad­mi­nis­trer le cock­tail de médi­ca­ments selon le pro­to­cole de l’IHU. L’étude du Lancet ne permet donc pas de dis­qua­li­fier ce pro­to­cole en dénon­çant son inef­fi­ca­cité et/ou sa dan­ge­ro­sité, alors qu’il vise uni­que­ment à faire bais­ser plus rapi­de­ment la charge virale de patients dès que l’in­fec­tion a été obser­vée, autre­ment dit sans attendre des symp­tômes qui les condui­raient à une hos­pi­ta­li­sa­tion.

Et la science dans tout cela ?

Un concen­tré de théo­ries de com­plot sur la CoVID-19…

On peut lire JD Michel (18 mars 2020A102 ; 20 mars 2020A97 ; 29 marsA72 ; 3 avrilA61) pour son ana­lyse de la contro­verse au sujet de l’u­sage de chlo­ro­quine face à l’é­pi­dé­mie CoVID-19, mais aussi un exposé théo­rique sur la « scien­ti­fi­cité » d’é­tudes cli­niques finan­cées par l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique (24 marsA86).

Chez cet anthro­po­logue de la méde­cine, expert en santé publique, la cri­tique d’une métho­do­lo­gie n’est pas le signe ni l’a­bou­tis­se­ment d’une défiance de la science médi­cale — grain à moudre des théo­ries de com­plot, voir ci-contre. Bien au contraire, elle rap­pelle les condi­tions de rece­va­bi­lité des résul­tats d’un test cli­nique, tout en dénon­çant les conflits d’in­té­rêts de tests conduits par les labo­ra­toires aux seules fins de pro­mou­voir un pro­duit.

Le point de vue de JD Michel rejoint en de nom­breux points celui de mon article Statines et médicaments anticholestérol. Au sujet de la méde­cine fondée sur les faits (EBMN42) il écrit (3 avrilA61) :

Comme toute méthode (terme dérivé d’un mot grec signi­fiant « chemin »), l’EBM a ses qua­li­tés, ses limites et ses domaines d’indication. Si elle est deve­nue l’idéologie domi­nante en matière de recherche médi­cale, elle souffre cepen­dant d’un cer­tain nombre de tares.

D’abord — et c’est quelque peu amu­sant — il convient de rap­pe­ler qu’elle pro­vient avant tout de l’univers des mala­dies non-transmissibles. Le Pr Raoult l’a rap­pelé, la métho­do­lo­gie en infec­tio­lo­gie cli­nique est simple comme le jour : si vous avez une sub­stance qui s’avère, in vitro et in vivo, faire dis­pa­raître l’agent patho­gène, vous êtes banco !

L’EMB a été déve­loppé pour les patho­lo­gies com­plexes, chro­niques, non-infectieuses, pour les­quelles les choses sont beau­coup plus com­pli­quées.

Didier Raoult affirme dans une tri­bune le 2 avril : « Le pre­mier devoir du méde­cin est le soin, et non l’expérimentation » (2 avrilA63) :

Dans ma propre expé­rience, j’ai déjà mis au point dix trai­te­ments dif­fé­rents, dont la plu­part se retrouvent dans tous les livres de méde­cine rap­por­tant les mala­dies sur les­quelles j’ai tra­vaillé, sans jamais avoir fait d’essais ran­do­mi­sés. Les élé­ments, qui amènent, géné­ra­le­ment, à la décou­verte des trai­te­ments, sont : l’observation anec­do­tique et les obser­va­tions de séries cor­rec­te­ment ana­ly­sées.

De son côté, Claude Rochet remet en pers­pec­tive l’EBMN42 au cœur de la pra­tique médi­cale (29 marsA73) :

J’ai eu de l’attirance au début pour cette approche née en 1980. Elle com­bi­nait l’approche théo­rique par consul­ta­tion des don­nées de la recherche, l’expérience empi­rique du pra­ti­cien (par l’archivage sys­té­ma­tique des compte-rendus d’intervention) et des don­nées de contexte qui sont celles du patient. J’ai uti­lisé cette approche dans la concep­tion des sys­tèmes d’information où il s’agit de contre­ba­lan­cer la science toute puis­sante des ven­deurs de tech­no­lo­gies par l’expérience empi­rique de l’utilisateur et les variables de contexte d’une orga­ni­sa­tion.

Le pro­blème est que seule est restée la partie théo­rique. Et la tra­duc­tion en fran­çais de “evi­dence” par « preuve » est trom­peuse : evi­dence a, en anglais, un sens beau­coup plus large que preuves (qui a en fran­çais un sens d’irréfutabilité) et intègre l’ensemble des faits. L’EBM est de fait devenu l’outil du scien­tisme pour satis­faire aux pré­ten­tions scien­ti­fiques de l’idéologie domi­nante.

Il s’agit donc moins pour lui d’une cri­tique que l’EBMN42 que celle d’une dérive de l’EBM consis­tant à exclure de la prise de déci­sion l’avis du patient et l’ex­pé­rience cli­nique de son méde­cin, pour ne tenir compte que des « preuves scien­ti­fiques ». C’est exac­te­ment ce qui oppose aujourd’­hui les arti­sans de la stra­té­gie mise en œuvre par l’IHU (Marseille) à leurs détrac­teurs.

Schéma de l’EBM
Claude Racinet le 22/09/2005 à la HAS

Dans sa pré­sen­ta­tion Comment l’EBM peut par­ti­ci­per à la démarche qua­lité (22/09/2005) à la Haute auto­rité de santé, Claude Racinet rap­pe­lait sa défi­ni­tion énon­cée par Sackett DL et al. (2000A124) : « Intégration des meilleures don­nées de la recherche à la com­pé­tence cli­nique du soi­gnant et aux valeurs du patient ». Il était ques­tion d’obs­té­trique à cette époque, pré­ci­sé­ment la ten­sion entre les demandes des par­tu­rientes, l’ex­pé­rience des méde­cins et sages-femmes, les cir­cons­tances cli­niques et les pro­to­coles dictés par les don­nées de la recherche. Cette défi­ni­tion était illus­trée par le schéma ci-joint, dont C. Rochet a repro­duit sans la com­men­ter une ver­sion sim­pli­fiée (29 marsA73).

La com­pé­tence cli­nique occupe dans ce pro­ces­sus une place qui ne se super­pose pas aux don­nées de la recherche. Elle intègre une partie des pré­fé­rences et du com­por­te­ment du patient que Racinet décri­vait ainsi :

  • La per­son­na­lité, l’histoire per­son­nelle et fami­liale
  • Les repré­sen­ta­tions de la santé et de la mala­die
  • Les valeurs socio-culturelles
  • L’information médi­cale média­ti­sée
  • L’opinion du patient

C’est cette vision fon­da­trice de la méde­cine fondée sur les faits (EBMN42) qu’il fau­drait réha­bi­li­ter plutôt que d’op­po­ser de façon binaire les approches « scien­ti­fiques » et « empi­riques ». Pour ce qui est de l’exi­gence de scien­ti­fi­cité, Jean-Dominique Michel ajoute (29 marsA72) :

Les tenants des métho­do­lo­gies, eux, ne se sen­ti­raient ras­su­rés qu’avec la mesure-étalon de toute recherche : l’essai ran­do­misé en double-aveugle. En don­nant à deux groupes de patients la sub­stance active pour la moitié d’entre eux et un pla­cebo de l’autre, on peut en effet véri­fier au mieux ce qui relève de quoi et ce qui doit effec­ti­ve­ment être attri­bué à l’effet du remède.

Alors pour­quoi ne pas le faire ? Parce qu’il fau­drait envoyer une « fausse bouée » à la moitié des testés pour faire ensuite le décompte des noyés dans les deux groupes. C’est cela qui est en fait demandé par les puristes de la recherche, comme à tra­vers le reproche de l’absence de groupe de contrôle dans les essais publiés par Marseille : ces gens-là vou­draient qu’on mette de côté des gens sans les soi­gner pour éva­luer sur eux les dom­mages éven­tuels et dis­po­ser de meilleures don­nées. Les dégâts ou les morts éven­tuels étant bien sûr accep­tés avec gra­ti­tude pour la science !

Raoult et ses équipes répondent donc en méde­cins : si cent per­sonnes leur adressent des signaux de détresse à la mer, ils envoient cent bouées et traitent toutes les per­sonnes infec­tés. Le succès des opé­ra­tions lui-même jus­ti­fiera in fine de la vali­dité de la démarche.

La suite…

À la date du 10 avril, la contro­verse était à son pic après le signa­le­ment d’ef­fets indé­si­rables de l’hy­droxy­chlo­ro­quine : depuis le 27 mars, 54 cas de troubles car­diaques, dont 4 mor­tels, ont été recen­sés par le centre régio­nal de phar­ma­co­vi­gi­lance de Nice chez des patients ayant reçu ce trai­te­ment. Ces patients étaient âgés de 34 à 88 ans. Les troubles liés à un allon­ge­ment de l’in­ter­valle QTN43 auraient été « poten­tiel­le­ment induits par le Plaquenil et poten­tia­li­sés par l’as­so­cia­tion avec l’a­zi­thro­my­cine ». L’effet iatro­gé­nique reste tou­te­fois à prou­ver car des troubles car­diaques ont pu être causés par l’in­fec­tion. Sur le Journal International de méde­cine (7 avril) un car­dio­logue (JPH) com­men­tait :

On ne se posait pas autant de ques­tions jus­qu’ici pour pres­crire de l’HCQ à de nom­breux patients souf­frant de patho­lo­gie chro­nique, pas tous jeunes et sans patho­lo­gie asso­ciée. Par quel miracle de si petites séries révèlent-elles des effets indé­si­rables qui n’au­raient pas été détec­tés jus­qu’ici ?
Peut-être un biais de recru­te­ment, mais peut-être aussi une atti­tude des méde­cins ?Aujourd’hui, en l’ab­sence d’é­tudes contrô­lées, il est légi­time d’ar­rê­ter l’HCQ au moindre doute.
Il n’en demeure pas moins légi­time de la pres­crire dans le doute, le plus tôt pos­sible dans la mala­die, à tous les patients atteint de Covid-19.

En Suisse, début avril, la majo­rité des patients hos­pi­ta­li­sés dans des hôpi­taux uni­ver­si­taires de Genève (HUG) étaient trai­tés à l’hy­droxy­chlo­ro­quine (10 avrilA51). La part était même de 85% aux soins inten­sifs gene­vois. JD Michel ajou­tait (11 avrilA47) :

Ce n’est évi­dem­ment pas une sur­prise. J’avais reçu dès le 19 mars une réac­tion outrée à mon article « Covid-19 : fin de partie ?! » du chef de ser­vice d’un des plus impor­tants hôpi­taux alé­ma­niques, dans laquelle l’é­minent pro­fes­seur me disait que « bien sûr » ils uti­li­saient déjà l’hy­droxy­chlo­ro­quine, tout en se disant très agacé par le raout du Pr Raoult.

Des contacts aux HUG et au CHUV m’ont ren­sei­gné pareille­ment au long des semaines sur le prag­ma­tisme des réponses de soins, et la pres­crip­tion à large échelle du trai­te­ment mar­seillais. Tout en me deman­dant de ne sur­tout pas le révé­ler.

En Suède, l’hôpital de Sahlgrenska à Göteborg a cessé fin mars de pres­crire l’hy­droxy­chlo­ro­quine pour le trai­te­ment de l’in­fec­tion CoVID-19. Cette déci­sion a été suivie par d’autres hôpi­taux. Magnus Gisslén, pro­fes­seur de mala­dies infec­tieuses, la jus­ti­fie ainsi (Hivert AF, 9 avrilA53) :

Nous avons d’abord décidé de ne plus donner de chlo­ro­quine aux patients souf­frant d’insuffisance rénale, puis de ne plus le donner du tout, même si nous n’avons pas constaté d’effets secon­daires chez nous. Des col­lègues, en Suède et à l’étranger, nous ont fait part de cas sus­pi­cieux, même s’il est dif­fi­cile de savoir si la chlo­ro­quine était à l’origine des effets obser­vés ou si c’était une consé­quence de la mala­die.

La léta­lité du Covid-19 chez les per­sonnes souf­frant de mala­dies car­dio­vas­cu­laires est de 10.5%, mais il peut aussi pro­vo­quer les lésions car­diaques chez des per­sonnes ne souf­frant d’au­cun pro­blème car­diaque : le coro­na­vi­rus s’at­tache à cer­tains récep­teurs dans les pou­mons, alors que ces mêmes récep­teurs sont éga­le­ment pré­sents éga­le­ment dans le muscle car­diaque (8 avrilA54). Ces obser­va­tions ont été faites sur des patients qui n’é­taient pas trai­tés à la chlo­ro­quine.

Transmission et immunité collective

Fin mai, les courbes de mor­ta­lité par CoVID-19 sont sur une pente des­cen­dante par­tout en Europe : le 21 mai, la France passe au-dessous de la barre des 100 décès quo­ti­diens et l’Espagne en des­sous de 50. Au niveau mon­dial à mi-mai, la barre des 290 000 morts par CoVID-19 a été fran­chie, cor­res­pon­dant à la four­chette basse de la mor­ta­lité d’une grippe sai­son­nière selon l’OMS. On peut donc se deman­der si les épi­dé­mies de grippe à venir don­ne­ront lieu aux mêmes mesures de pro­tec­tion sani­taire que celle du SARS-CoV‑2 en 2020…

Interrogés par les médias, les experts — qui ne dis­posent d’au­cune donnée fiable pour appuyer leurs propos — sont par­ta­gés sur les rai­sons de l’ac­cal­mie : effet du confi­ne­ment, d’un meilleur res­pect des gestes bar­rière, du port du masque, tests sys­té­ma­tiques, chan­ge­ment de saison ? Ou une com­bi­nai­son de ces fac­teurs ? La com­pa­rai­son des courbes de mor­ta­lité et leur répar­ti­tion par âges dans dif­fé­rentes villes et régions de France pour­rait four­nir un indice de la qua­lité du dépis­tage et de la prise en charge des per­sonnes infec­tées (19 maiA11).

La fin de l’é­pi­dé­mie est condi­tion­née par le fran­chis­se­ment d’un seuil de pour­cen­tage de per­sonnes immu­ni­sées par l’ex­po­si­tion au virus, sous réserve que cette immu­nité soit effec­tive et assez longue, ce qui n’est pas encore cer­tain avec le SARS-CoV‑2 (voir ci-dessous). En extra­po­lant à partir des don­nées actuelles, Xavier Deparis écrit à ce sujet (4 avrilA59) :

Pour que l’épidémie cesse, il faudra atteindre une immu­nité de masse. Par exemple, pour la rou­geole, le seuil est de 95%. Ceci signi­fie que lorsque 95% de la popu­la­tion est immu­ni­sée contre la rou­geole, le virus de la rou­geole ne peut plus cir­cu­ler dans la popu­la­tion et les cas de rou­geole dis­pa­raissent ou sont extrê­me­ment rares. Dans le cas du COVID-19, compte-tenu de sa conta­gio­sité heu­reu­se­ment moindre que celle de la rou­geole, il est pos­sible de consi­dé­rer qu’une immu­nité de masse de l’ordre de 75% stop­pera l’épidémie. Seuls quelques cas ou foyers ponc­tuels conti­nue­ront à être obser­vés, passé ce seuil. Donc, pour un mil­lion de per­sonnes expo­sées au COVID-19, nous décomp­te­rons en fin d’épidémie 750 000 per­sonnes conta­mi­nées. Sur ces 750 000 per­sonnes, 1% auront fait une forme sévère de la mala­die néces­si­tant une hos­pi­ta­li­sa­tion, soit 7500, dont une sur six sera décé­dée, soit 1250 [par mil­lion d’in­di­vi­dus].

Ce calcul ferait anti­ci­per une borne supé­rieure de 83 000 morts en France. Le seul moyen d’é­vi­ter un bilan aussi élevé est de mettre au point des pro­cé­dures de prise en charge des patients au stade ini­tial de l’in­fec­tion avec des trai­te­ments adap­tés à leur cas. Prendre exemple sur l’Allemagne qui affiche 7 fois moins de décès dans des condi­tions sani­taires simi­laires à celles de la France…

Ce seuil de 70% pour l’ac­qui­si­tion d’une immu­nité col­lec­tive au SARS-CoV‑2 a été évalué au doigt mouillé à partir d’un modèle simple de trans­mis­sion basé sur une homo­gé­néité « où nous aurions grosso modo tous la même pro­ba­bi­lité d’infecter n’importe quel autre indi­vidu » (22 maiA5) : si R0 est le fac­teur de trans­mis­sion, le seuil théo­rique devrait être 100 x (1 – 1/R0). Nous avons vu que l’u­ni­cité de R0 était loin d’être le cas si l’on tient compte de l’exis­tence de « super-contaminateurs » dont la charge virale serait un mil­lion de fois supé­rieure à celle des autres sujets infec­tés (voir Dépister ci-dessus). On observe donc plutôt des clus­ters de conta­mi­na­tion induits par des réunions dans un espace clos (réunions fami­liales etc.) en pré­sence d’au moins une per­sonne super-contaminatrice… L’évolution n’est plus expo­nen­tielle mais les chaînes de conta­mi­na­tion forment une arbo­res­cence (20 maiA9) :

Chaîne de conta­mi­na­tion dans un espace hété­ro­gène. Source : A9

Ce modèle de trans­mis­sion pré­di­rait une deuxième vague de conta­mi­na­tion, en automne, net­te­ment moins impor­tante que celle anti­ci­pée par le modèle SIR. Toutefois, on ne connaît pas l’é­vo­lu­tion dans le temps de cette hété­ro­gé­néité. Lise Barnéoud écrit (22 maiA5) :

« Notre réseau est peut-être hété­ro­gène actuel­le­ment parce que les tra­vailleurs essen­tiels sont au front alors que la plu­part d’entre nous sont à la maison », sou­ligne Nathalie Dean, bio­sta­tis­ti­cienne à l’Université de Floride. Mais que se passe-t-il en « temps de paix » ? « Notre struc­ture en réseau ne tendrait-elle pas à deve­nir plus homo­gène ? » Ce serait pour le coup une très mau­vaise nou­velle. Chacun de nous devien­drait une porte ouverte au virus, qui pour­rait alors entrer de toute part dans l’organisme géant de la popu­la­tion. Ce qui se tra­dui­rait par une deuxième vague catas­tro­phique.

Avec des modèles pre­nant en compte les situa­tions locales réelles, des épi­dé­mio­lo­gistes situent le seuil d’im­mu­nité col­lec­tive entre 10 et 20%. Le fac­teur de repro­duc­tion R0 n’est donc pas suf­fi­sant pour pré­dire l’é­ten­due de l’é­pi­dé­mie. Une équipe de mathé­ma­ti­ciens conclut (16 avrilA38) :

[…] Nous réité­rons que lorsque l’on tient compte de la dis­tri­bu­tion com­plète des cas secon­daires causés par une per­sonne infec­tée, il n’y a pas de rela­tion directe entre R0 et la taille d’une vague de conta­mi­na­tion. Nous insis­tons éga­le­ment sur le fait que R0 et la dis­tri­bu­tion com­plète des cas secon­daires ne sont pas des pro­prié­tés de la mala­die elle-même, mais plutôt des pro­prié­tés du patho­gène, de la popu­la­tion hôte et du contexte de l’é­pi­dé­mie. Néanmoins, nous four­nis­sons une métho­do­lo­gie simple pour tra­duire les esti­ma­tions de l’hé­té­ro­gé­néité de la trans­mis­sion en pré­vi­sions épi­dé­miques. Dans l’en­semble, la pré­vi­sion de la taille de l’é­pi­dé­mie sur la base de don­nées pré­coces est un défi incroya­ble­ment com­plexe, mais qui est de plus en plus à portée de main en raison de nou­velles ana­lyses mathé­ma­tiques et d’une com­mu­ni­ca­tion plus rapide des don­nées de santé publique.

Il reste que la trans­mis­sion du virus reste condi­tion­née par la dis­tan­cia­tion phy­sique. L’hypothèse d’un seuil moins élevé pour l’im­mu­nité col­lec­tive ne devrait donc pas servir de pré­texte au relâ­che­ment de toute pré­cau­tion sani­taire.

L’épidémiologiste Sunetra Gupta, au Royaume-Uni, défend un modèle opposé de celui de Neil Ferguson à l’Imperial College. Alors que Ferguson, sur la seule base des tests séro­lo­giques, affirme que la CoVID-19 aurait touché une très petite frac­tion de la popu­la­tion et qu’elle reste une mala­die grave à forte léta­lité, Gupta estime au contraire que près de 50% de la popu­la­tion aurait été expo­sée au virus et que le taux de léta­lité ne dépas­se­rait pas 0.1% : « Quelque part entre 0.01 et 0.1% ». Elle déclare (21 maiA7) :

Dans presque tous les contextes, nous avons vu l’épidémie croître, s’in­ver­ser et dis­pa­raître — presque comme une hor­loge. Différents pays ont eu des poli­tiques de confi­ne­ment dif­fé­rentes, et pour­tant ce que nous avons observé est presque un modèle de com­por­te­ment uni­forme très cohé­rent avec le modèle SIR [Susceptible, Infectious, RemovedN26]. Pour moi, cela sug­gère qu’une grande partie de la force en jeu est due à la consti­tu­tion de l’im­mu­nité. Je pense que c’est une expli­ca­tion plus par­ci­mo­nieuse que celle qui implique que dans chaque pays le confi­ne­ment (ou divers degrés de confi­ne­ment, y com­pris aucun confi­ne­ment) ait eu le même effet.

La jour­na­liste F Sayers explique (21 maiA7) :

Selon elle, les études d’an­ti­corps, bien qu’u­tiles, n’in­diquent pas le véri­table niveau d’ex­po­si­tion ou le niveau d’im­mu­nité. Premièrement, de nom­breux tests d’an­ti­corps sont « extrê­me­ment peu fiables » et reposent sur des groupes repré­sen­ta­tifs dif­fi­ciles à construire. Mais, plus impor­tant encore, de nom­breuses per­sonnes qui ont été expo­sées au virus béné­fi­cie­raient d’autres types d’im­mu­nité qui n’ap­pa­raissent pas dans les tests d’an­ti­corps — soit pour des rai­sons géné­tiques, soit en raison d’im­mu­ni­tés pré­exis­tantes à des coro­na­vi­rus appa­ren­tés tels que le rhume. […]

Elle ne croit pas que le taux de R0 soit un outil utile pour prendre des déci­sions sur les poli­tiques gou­ver­ne­men­tales, car un taux de R0 dépend « prin­ci­pa­le­ment du nombre de per­sonnes immu­ni­sées » et nous n’a­vons pas cette infor­ma­tion. Elle consi­dère que les nombres de décès sont la seule mesure fiable et que le nombre de cas ne devrait même pas être pris en compte car il dépend for­te­ment de la quan­tité de tests effec­tués.

Sunetra Gupta ajoute (21 maiA7) :

Je sais qu’il existe une sorte d’ar­gu­ment liber­taire pour la libé­ra­tion du confi­ne­ment, et je trouve regret­table que ceux d’entre nous qui estiment que nous devrions penser dif­fé­rem­ment au sujet du confi­ne­ment aient vu leurs voix ajou­tées à cette harangue liber­taire. Mais la vérité est que le confi­ne­ment est un luxe, et c’est un luxe dont pro­fitent les classes moyennes et les pays à revenu élevé au détri­ment des pauvres, des pays vul­né­rables et des pays moins déve­lop­pés. C’est une crise très grave.

Vers un vaccin ?

La pers­pec­tive d’un vaccin reste loin­taine malgré la com­mu­ni­ca­tion média­tique des équipes enga­gées sur ce projet et les spé­cu­la­tions dont il fait l’ob­jet sur les mar­chés finan­ciers (19 maiA10) malgré son inexis­tence — cer­tains réus­sissent à vendre la peau de l’ours avant de l’a­voir tué

Christian Bréchot, viro­logue, ancien direc­teur de l’Inserm et de l’Institut Pasteur, aujourd’hui pré­sident du Global Virus Network (GVNN44), décla­rait sur France Info le 11 avrilA45 : « Jusqu’à pré­sent per­sonne n’a fait un vaccin effi­cace contre un coro­na­vi­rus humain. Je pense qu’on y arri­vera, mais ça n’est pas simple. » D’autres spé­cia­listes estiment que cette absence de résul­tat serait plutôt liée au moindre inves­tis­se­ment sur les épi­dé­mies pré­cé­dentes : une cen­taine de pro­jets de vac­cins étaient à l’é­tude début mai.

Dans un article bien docu­menté (3 maiA22), Emma Khan déve­loppe l’ar­gu­men­taire sui­vant :

L’immunité de groupe est une notion qui repose uni­que­ment sur des modé­li­sa­tions mathé­ma­tiques tirées d’observations à partir de la rou­geole pen­dant l’ère pré-vaccinale. Ces modé­li­sa­tions et les stra­té­gies pré­ven­tives qui en sont issues ont failli à éra­di­quer cette mala­die […]

L’OMS avait pour­tant pré­venu en 1949N45 de l’impossibilité d’éradiquer la mala­die avec un vaccin qui ne confé­re­rait pas une immu­nité aussi solide que celle de la mala­die… On observe tou­jours des flam­bées de rou­geole dans des popu­la­tions vac­ci­nées à 99% (pour­cen­tage des enfants de 2 ans), et ceci est dû soit à des échecs pri­maires (non répon­deur au vaccin) soit à des échecs secon­daires (immu­nité décrois­sante avec le temps)… De plus de fortes contraintes géné­tiques sont garantes de la sta­bi­lité du virus de la rou­geole ; au contraire des coro­na­vi­rus qui sont très sus­cep­tibles de muter.

[Les stra­té­gies pré­ven­tives] failli­ront encore plus à mai­tri­ser le Covid-19 dû à un virus émergent, donc mal connu, dont les carac­té­ris­tiques en termes épi­dé­mio­lo­giques semblent bien loin de celui de la rou­geole, d’après ce qu’on sait du SARS-CoV de 2003 et de ce qu’on a appris du SARS-CoV‑2.

Les ten­ta­tives pour mettre au point un vaccin contre le SARS de 2003 (dû à un proche parent de SARS-CoV‑2) ont toutes échoué depuis, en par­ti­cu­lier à cause de la sur­ve­nue de graves phé­no­mènes immuno-pathologiques, dont la redou­table faci­li­ta­tion de l’infection induite par cer­tains types d’anticorps. […]

[Selon] deux étudesA35 (une alle­mande et l’autre chi­noise) sur la séro­lo­gie, la pré­sence d’anticorps n’est pas cor­ré­lée à la dis­pa­ri­tion du virus (les anti­corps ne sont donc pas « neu­tra­li­sants » in vivo contrai­re­ment à ce qui se passe in vitro).

[…] les médias conti­nuent à écrire « anti­corps neu­tra­li­sants » sans pré­ci­ser qu’il s’agit d’une neu­tra­li­sa­tion IN VITRO et que IN VIVO, ces anti­corps [« de liai­son »N46] semblent plutôt jouer un rôle faci­li­ta­teur…

Un article de RL Ropert & KE Rehm sur les ten­ta­tives pré­cé­dentes de vac­ci­na­tion contre des coro­na­vi­rus SARS est cité à l’ap­pui (2009A123) :

La plus grande crainte chez les vac­ci­no­logues est la créa­tion d’un vaccin qui serait non seule­ment inef­fi­cace, mais qui exa­cer­be­rait la mala­die [Antibody Dependent Enhancement, ADEN47]. Malheureusement, les vac­cins contre le CoV ont des anté­cé­dents d’aug­men­ta­tion de la mala­die, notam­ment avec les CoV félins.

Des articles récents comme celui publié dans Nature (21 avrilA33) ren­forcent cette crainte. On peut lire sur Wikipedia Antibody Dependent Enhancement (ADEN47) :

L’ADE est peut-être la raison pour laquelle l’é­vo­lu­tion du SRAS et du COVID-19 est plus grave pour les per­sonnes âgées que pour les per­sonnes plus jeunes. Il est pro­bable que chez les per­sonnes âgées, la pro­duc­tion d’an­ti­corps est plus lente et, au moment où les anti­corps sont déve­lop­pés avec un taux suf­fi­sant pour neu­tra­li­ser le virus, le virus a changé ses déter­mi­nants anti­gé­niques. Dans ce cas, les anti­corps neu­tra­li­sants immuno-dominants pour­raient com­men­cer à former des com­plexes instables avec la nou­velle forme du virus et com­men­cer à infec­ter les monocytes/macrophages, cau­sant l’ADE. Ce pro­ces­sus peut déclen­cher une infec­tion géné­ra­li­sée des cel­lules immu­ni­taires dans plu­sieurs organes et une tem­pête de cyto­kinesN48.

Autrement dit, un indi­vidu vac­ciné serait a priori jugé « immu­nisé » en raison du taux impor­tant d’an­ti­corps — seul cri­tère d’ef­fi­ca­cité d’un vaccin — jus­qu’au moment où il serait confronté au virus sau­vage dont la péné­tra­tion serait au contraire faci­li­tée par les anti­corps de liai­son. C’est ce qui s’est pro­duit avec des ten­ta­tives de vac­cins contre la dengueN49, le virus res­pi­ra­toire syn­cy­tial (SRVN50) et le SARSN51. Quatre vac­cins contre le SARS admi­nis­trés à des furets parais­saient par­fai­te­ment effi­caces, vue l’aug­men­ta­tion de leurs taux d’an­ti­corps, jus­qu’à ce que ces ani­maux soient expo­sés au virus et meurent à cause de ce ren­for­ce­ment immu­ni­taire. Dans les années 1960, un essai de vac­ci­na­tion contre le SRV en urgence sur 35 enfants — sans expé­ri­men­ta­tion ani­male préa­lable — s’é­tait déjà soldé par deux décès, sus­ci­tant une vive émo­tion (1998A125).

Il est donc risqué de griller les étapes des essais, comme c’est le cas dans la course aux vac­cins CoVID-19. Administrés en mai à des volon­taires humains en par­faite santé, les nou­veaux vac­cins de Pfizer et BioNTech uti­lisent des tech­niques nou­velles de défense dont on ignore les risques : aucune expé­ri­men­ta­tion ani­male n’a pré­cédé cet essai et les sujets ne seront pas sys­té­ma­ti­que­ment expo­sés au virus sau­vage après vac­ci­na­tion (5 maiA20). L’ADE n’est pas le seul effet indé­si­rable en cause. L Peeples écrit (14 avrilA42) :

Ce retour de flamme immu­ni­taire, ou « ren­for­ce­ment immu­ni­taire », peut se mani­fes­ter de dif­fé­rentes manières, comme un ren­for­ce­ment dépen­dant des anti­corps (ADE), un pro­ces­sus dans lequel un virus uti­lise des anti­corps pour aider l’in­fec­tion ; ou le ren­for­ce­ment cel­lu­laire, une caté­go­rie qui inclut l’in­flam­ma­tion aller­gique causée par l’im­mu­no­pa­tho­lo­gie Th2 [N52]. Dans cer­tains cas, les pro­ces­sus de ren­for­ce­ment peuvent se super­po­ser. Un débat scien­ti­fique est en cours pour déter­mi­ner les­quels, le cas échéant, de ces phé­no­mènes — pour les­quels les méca­nismes exacts res­tent flous — pour­raient être en jeu avec le nou­veau coro­na­vi­rus, et com­ment ils pour­raient affec­ter le succès des can­di­dats vac­cins.

Un autre vaccin déve­loppé à l’Université d’Oxford (UK) et testé en effi­ca­cité sur des macaques rhésusN53 pour­rait être dis­tri­bué dès sep­tembre 2020 à plu­sieurs mil­lions de doses. Commentaire (27 avrilA27) :

« Nous sommes seuls dans ce pays à sou­hai­ter que le nombre de nou­velles infec­tions reste élevé pen­dant quelques semaines, afin que nous puis­sions tester notre vaccin », a déclaré le pro­fes­seur Adrian Hill, direc­teur du Jenner Institute et l’un des cinq cher­cheurs impli­qués dans le projet […]

Les règles d’é­thique, en tant que prin­cipe géné­ral, inter­disent de cher­cher à infec­ter les par­ti­ci­pants aux tests humains avec une mala­die grave. Cela signi­fie que la seule façon de prou­ver qu’un vaccin fonc­tionne est d’i­no­cu­ler les gens dans un endroit où le virus se pro­page natu­rel­le­ment autour d’eux.

Si les mesures de dis­tan­cia­tion sociale ou d’autres fac­teurs conti­nuent de ralen­tir le taux de nou­velles infec­tions en Grande-Bretagne, a‑t-il déclaré, l’es­sai pour­rait ne pas être en mesure de mon­trer que le vaccin fait une dif­fé­rence : les par­ti­ci­pants qui ont reçu un pla­cebo pour­raient ne pas être infec­tés plus fré­quem­ment que ceux qui ont reçu le vaccin. Les scien­ti­fiques devraient rées­sayer ailleurs, un dilemme auquel tous les autres efforts de vac­ci­na­tion seront éga­le­ment confron­tés.

Dans le clan pes­si­miste, Emma Khan constate que les pro­jets de déve­lop­pe­ment de vac­cins contre la CoVID-19 sont plutôt l’œuvre de star­tups que de grands indus­triels des vac­cins : « Les meilleurs experts de l’industrie savent déjà que les vac­cins anti-coronavirus sont trop ris­qués, ils induisent la faci­li­ta­tion [enhan­ce­ment] et des phé­no­mènes immuno-pathologiques » (3 maiA22). Elle sug­gère enfin :

L’Institut Pasteur n’a pas lancé d’essai cli­nique, par contre les actions de Moderna et Inovio grimpent en flèche à la bourse ; leurs déten­teurs pour­ront donc les revendre juste avant que les résul­tats catas­tro­phiques des études cli­niques soient révé­lés voire jamais publiés.

Bernard Guennebaud écrit dans un com­men­taire (3 maiA22) : « Des États ont déjà pra­ti­que­ment acheté des vac­cins qui n’existent pas, ils font un chèque en blanc. Le monde du vaccin joue ici à quitte ou double. » Ceux qui prennent un tel risque (finan­cier) ont inté­rêt à entre­te­nir la confu­sion au sujet de solu­tions « alter­na­tives », vite qua­li­fiées de fake news, ainsi qu’à dis­cré­di­ter tout repo­si­tion­ne­ment de médi­ca­ments rele­vant du domaine public. Les lois du marché ne sont pas en phase avec les impé­ra­tifs de santé publique.

Lise Barnéoud (4 maiA13) revient sur les taux de léta­lité qui seraient en France de 10% chez les plus de 80 ans et seule­ment 0.02% chez le moins de 40 ans. Il s’en­suit que la prio­rité du vaccin serait la pro­tec­tion des per­sonnes âgées. Mais pro­blème : « Plus on vieillit, moins les vac­ci­na­tions sont effi­caces ». Elle cite David Dowling, immu­no­lo­giste au Boston Children’s Hospital, décla­rant : « Les équipes déve­loppent des vac­cins conçus pour les adultes en bonne santé. Nous sommes en train de faire une grosse erreur ». Elle ajoute (4 maiA13) :

Ce pro­blème est bien connu pour le vaccin contre la grippe, dont la cible est éga­le­ment les per­sonnes âgées. Cette vac­ci­na­tion ne dimi­nue que de 35 % en moyenne la mor­ta­lité chez les plus de 65 ans. D’où la stra­té­gie de cer­tains pays, comme la Finlande, le Royaume-Uni ou cer­tains États des États-Unis, de vac­ci­ner les enfants, prin­ci­pal réser­voir de la grippe et chez qui le vaccin est beau­coup plus effi­cace, afin de limi­ter la cir­cu­la­tion de ce virus et ainsi, pro­té­ger les per­sonnes âgées. Toutefois, à l’inverse de la grippe, les enfants de moins de 10 ans pour­raient ne pas être les prin­ci­paux vec­teurs actuel­le­ment.

De plus, en France, le taux de léta­lité de la CoVID-19 chez les moins de 20 ans est de 0.001%, net­te­ment infé­rieur à celui de toutes les mala­dies infec­tieuses contre les­quelles les enfants sont actuel­le­ment vac­ci­nés (Barnéoud L, 4 maiA13) :

Ce faible taux de léta­lité implique une contre­par­tie quasi impos­sible à assu­rer : pour que la balance bénéfice/risque d’un vaccin contre le Sars-CoV‑2 soit posi­tive pour cette caté­go­rie d’âge, il est néces­saire de s’assurer qu’il pré­sente un taux d’événements indé­si­rables graves infé­rieur à 1 pour 100 000. Or, aucun essai cli­nique, a for­tiori mené en urgence, ne porte sur une popu­la­tion si large. Les équipes enga­gées dans cette voie annoncent des essais sur quelques cen­taines d’individus, 2500 pour le plus ambi­tieux.

Ainsi, vac­ci­ner cette caté­go­rie d’âge posera inévi­ta­ble­ment une ques­tion éthique très déli­cate : non seule­ment les enfants n’auraient pas grand-chose à gagner à titre indi­vi­duel d’une telle vac­ci­na­tion, mais leur balance bénéfice/risque res­tera incon­nue tant que l’on ne béné­fi­ciera pas d’un recul sur plus de 100 000 per­sonnes vac­ci­nées.

D’autres pro­blèmes sont signa­lés dans le même article (4 maiA13) qui fait état de nom­breux débats scien­ti­fiques comme l’in­cer­ti­tude sur la pré­sence d’anticorps neu­tra­li­sants à des niveaux com­pa­rables ou supé­rieurs à ceux d’individus conva­les­cents. Même si le vaccin pro­tège l’in­di­vidu vac­ciné, il n’est pas garanti qu’il l’empêche de trans­mettre le virus. C’est notam­ment le pro­blème de ceux contre la polio­myé­lite et la diph­té­rie.

Le bruit cou­rant qu’une vac­ci­na­tion anté­rieure par le BCG pour­rait pro­té­ger contre l’in­fec­tion CoVID-19 a été démenti par les sta­tis­tiques (13 maiA15).

Le seul point ras­su­rant dans ce débat est — je cite Emma Khan le 4 maiA13 : « Un virus émergent évolue vite (les coro­na­vi­rus ont un fort poten­tiel évo­lu­tif) et s’adapte à son hôte en per­dant viru­lence et trans­mis­si­bi­lité. » Cela rend moins pro­bable un rebond de l’é­pi­dé­mie, une deuxième vague qui jus­ti­fie­rait un nou­veau confi­ne­ment. Sur le long terme, la parade consis­te­rait pour chacun à prendre soin de son sys­tème immu­ni­taire — voir mon article CoVID-19 - Immunité, style de vie.

Nouveaux essais, nouveaux traitements

Le sujet sur­mé­dia­tisé de la chlo­ro­quine ne devrait pas faire oublier que d’autres médi­ca­ments sont à l’es­sai pour soi­gner la CoVID-19. La recherche de nou­velles molé­cules can­di­dates bat son plein, appuyée par­fois sur des tech­niques d’ap­pren­tis­sage auto­ma­tique — « intel­li­gence arti­fi­cielle » — mobi­li­sant les sys­tèmes infor­ma­tiques les plus puis­sants.

Présentation par le Washington Post de deux essais cli­niques sans groupes de contrôle ran­do­mi­sés (avril 2020)…

Des essais cli­niques sont finan­cés par l’en­tre­prise Gilead pour tenter de démon­trer l’ef­fi­ca­cité du RemdésivirN31 déjà uti­lisé avec succès contre l’Ebola (27 févrierA112). Ils étaient des­ti­nés à 1000 per­sonnes en Chine. On peut s’é­ton­ner tou­te­fois — après ce qui a été écrit sur la non-scientificité des essais du pro­to­cole hydroxychloroquine/azithromicyne à l’IHU de Marseille — qu’il n’y ait aucun groupe de contrôle (pla­cebo) dans un essai mené à l’Université de Chicago. Kathleen Mullane, qui super­vise ces pro­jets, a fait preuve d’en­thou­siasme sur le seul constat que la fièvre avait rapi­de­ment dimi­nué chez 125 patients trai­tés, malgré le décompte de 2 décès (16 avrilA37). Autre motif de per­plexité : un des deux essais du Remdésivir en Chine a été sus­pendu à mi-avril « en raison du nombre insuf­fi­sant de per­sonnes enrô­lées » (15 avrilA39). Un autre a abouti à un résul­tat insa­tis­fai­sant (24 avrilA29). Bruce Aylward, direc­teur géné­ral adjoint de l’Organisation mon­diale de la santé, n’a­vait pour­tant pas hésité à décla­rer fin février : « Il n’y a actuel­le­ment qu’un seul médi­ca­ment qui, selon nous, pour­rait avoir une réelle effi­ca­cité et c’est le Remdésivir » (25 févrierA114).

L’administration par voie intra­vei­neuse de fortes doses de vita­mine C pour ren­for­cer le trai­te­ment de formes sévères du syn­drome res­pi­ra­toire fait l’ob­jet d’une contro­verse simi­laire à celle sur le cock­tail hydroxy­chlo­ro­quine + azi­thro­my­cine promu par l’IHU de Marseille. Des succès ont été annon­cés sans l’ap­pui d’es­sais cli­niques. Les experts pro­testent donc que ce pro­to­cole n’est pas « validé » (31 marsA67). Toutefois, plus de 20 hôpi­taux new-yorkais l’ont adopté (24 marsA85) et des essais cli­niques sont menés en Chine (21 févrierA116) — voir la pré­sen­ta­tion de Dr R Cheng au NIH, mars 2020. Une étude pré­li­mi­naire aux USA sur des patients de sep­ti­cé­mie et de syn­drome res­pi­ra­toire aigu n’a­vait pas donné de résul­tat posi­tif (Fowler AA et al., 2019N54).

Aux USA, les méde­cins membres du Front Line COVID-19 Critical Care Consortium pré­co­nisent de lutter en prio­rité contre l’in­flam­ma­tion galo­pante dans les pou­mons (10 avrilA49). Ils uti­lisent à cet effet un trai­te­ment par injec­tion intra­vei­neuse d’anti-inflammatoires puis­sants : de la vita­mine C et des cor­ti­co­sté­roïdesN55 dès l’en­trée aux urgences et toutes les six heures.

Le Dr Marik témoigne : « Ce n’est pas le virus qui tue l’hôte, c’est la réponse de l’hôte au virus. » […]

Le sys­tème immu­ni­taire réagit à une infec­tion en libé­rant des pro­téines appe­lées cyto­kines qui déclenchent l’in­flam­ma­tion. L’inflammation est une partie natu­relle du pro­ces­sus de gué­ri­son, mais un sys­tème immu­ni­taire exces­sif peut déclen­cher une « tem­pête de cyto­kines » qui peut envoyer l’in­flam­ma­tion en spi­rale à des niveaux dan­ge­reux.

Lorsque cette inflam­ma­tion extrême laisse les patients à bout de souffle, les soi­gnants l’at­tri­buent par erreur au syn­drome de détresse res­pi­ra­toire aiguë (SDRA), explique le Dr Marik. Le trai­te­ment SDRA stan­dard est l’in­tu­ba­tion — l’in­ser­tion d’un tube dans la gorge et direc­te­ment dans les pou­mons — et leur connexion à un ven­ti­la­teur méca­nique qui force l’air dans les pou­mons. Malheureusement, une grande majo­rité des patients sous COVID-19 ven­ti­lés — dans cer­tains cas, plus de 80% — meurent. […]

Le Dr Marik réitère l’im­por­tance de com­men­cer le trai­te­ment tôt. « Si vous atten­dez qu’ils se brisent et finissent en ven­ti­la­tion, le Titanic est déjà en train de couler. […] Vous devez inter­ve­nir tôt et de manière agres­sive pour éviter qu’ils ne se dété­riorent. »

Le 9 avril, le Prof. Pierre Sonveaux, Professeur de Pharmacologie à l’UC Louvain écri­vait :

La com­mu­nauté scien­ti­fique, y com­pris l’université de Gand, vient de faire un pas impor­tant pour la com­pré­hen­sion de la mala­die COVID-19. La porte d’entrée du virus dans les cel­lules, qui est néces­saire pour que la mala­die se déve­loppe, est une pro­téine qui s’appelle ACE (enzyme de conver­sion de l’an­gio­ten­sineN56). Ainsi, plus l’expression d’ACE est élevée chez un indi­vidu, plus le risque qu’il fasse la mala­die est élevé. Or, des études indiquent que l’expression de cette enzyme est plus élevée chez les per­sonnes âgées, chez cer­taines per­sonnes atteintes de troubles car­diaques et chez les per­sonnes atteintes d’obésité. Cela expli­que­rait pour­quoi ces popu­la­tions sont plus à risque que d’autres.

Or, il existe aussi des poly­mor­phismes de cette enzyme [2020N57]. Cela signi­fie que l’enzyme, l’ACE, existe sous des formes dif­fé­rentes dans dif­fé­rentes popu­la­tions. Ainsi, les popu­la­tions scan­di­naves et des pays de l’est ont en géné­ral une enzyme dont la forme dif­fère de celle des pays occi­den­taux. Puisque l’ACE est la porte d’entrée du virus dans nos cel­lules, si sa forme change, alors la pos­si­bi­lité qu’a le virus de causer la mala­die change aussi. Imaginez une clé (le virus) et une ser­rure (la pro­téine ACE). Si la ser­rure change de forme, la clé rentre moins bien ou ne rentre plus du tout. Ainsi, selon l’étude gan­toise, c’est parce que la forme de l’ACE est sem­blable à une mau­vaise ser­rure chez les popu­la­tions scan­di­naves et des pays de l’est que ces per­sonnes sont moins sujettes à la mala­die. Par contre, chez les occi­den­taux, la forme de l’ACE est sem­blable à une bonne ser­rure, et le virus entre donc plus faci­le­ment. C’est par­ti­cu­liè­re­ment le cas pour les habi­tants du Limbourg. Le risque infec­tieux du COVID-19 n’a donc rien à voir avec une meilleure ou moins bonne Médecine en Belgique par rap­port à d’autres pays. Ce risque est lié à des dif­fé­rences géné­tiques entre popu­la­tions.

Lorsque la per­sonne est infec­tée, le virus bloque la pro­téine ACE. Un peu comme si la clé res­tait dans la ser­rure. Or, ACE est une enzyme dont le bon fonc­tion­ne­ment pro­tège contre l’inflammation et contre les mala­dies car­dio­vas­cu­laires. Si le COVID-19 bloque l’ACE, alors l’individu fera une inflam­ma­tion pul­mo­naire et aura des pro­blèmes car­diaques pou­vant être mor­tels. Et c’est là que la mala­die est per­ni­cieuse ! En effet, plus l’individu a d’ACE (plus le nombre de ser­rures est élevé), plus il sera pro­tégé d’une issue fatale, puisque toutes les ser­rures ne seront pas occu­pées par des clés (il res­tera des ser­rures libres, c’est-à-dire des enzymes fonc­tion­nelles). Par contre, les indi­vi­dus qui pos­sèdent moins de quan­tité de l’enzyme (moins de ser­rures) auront plus de mal à sur­mon­ter la mala­die, puisque la mal­chance que toutes les ser­rures soient occupées/bloquées par des clés aug­mente. Donc, plus d’ACE aug­men­te­rait le risque d’infection mais dimi­nue­rait le risque de décès. Et moins d’ACE dimi­nue­rait le risque d’infection mais aug­men­te­rait le risque de décès.

Une piste des plus pro­met­teuses à mes yeux est celle qui étudie actuel­le­ment les médi­ca­ments déjà exis­tants qui inter­agissent avec l’ACE. L’idée est que si, avant l’infection, toutes les ser­rures étaient blo­quées, alors le risque d’attraper la mala­die serait annulé. Par contre, si on blo­quait avec un médi­ca­ment toutes les copies de l’enzyme, on ris­que­rait d’induire des pro­blèmes inflam­ma­toires et car­dio­vas­cu­laires chez les indi­vi­dus sains. La pos­si­bi­lité thé­ra­peu­tique serait donc d’empêcher l’accès du virus à l’ACE en empê­chant le virus d’interagir avec sa cible tout en main­te­nant l’activité de l’enzyme. Un peu comme si on met­tait du tape sur la ser­rure : cela empê­che­rait l’entrée d’une clé sans pour autant blo­quer la ser­rure. Il est éga­le­ment pos­sible de reti­rer la clé (le virus) de la ser­rure (l’ACE) avec des médi­ca­ments chez les patients malades, mais c’est plus com­pli­qué.

Un effet secon­daire de la chlo­ro­quine et de l’hydroxychoroquine est de modi­fier la forme de l’ACE [2005N58]. Si la forme change, le risque de conta­mi­na­tion dimi­nue. Par contre, avec la chlo­ro­quine et l’hydroxychoroquine, l’ACE semble être inhi­bée (la ser­rure est blo­quée) ce qui aug­mente le risque de mourir d’un arrêt car­diaque. Ces médi­ca­ments sont donc des can­di­dats inté­res­sants mais impar­faits. D’où la pré­cau­tion, jus­ti­fiée à mes yeux, de la com­mu­nauté scien­ti­fique : il ne faut pas tuer les patients avec un médi­ca­ment alors qu’ils auraient pu sur­vivre au virus sans ce médi­ca­ment. C’est évi­dem­ment une situa­tion très dif­fi­cile à gérer, d’autant plus que l’opinion publique, qui est sou­vent incor­rec­te­ment infor­mée et réagit avec ses tripes, s’en mêle. Il faut à tout prix éviter que ‘vox populi vox dei’ devienne une réa­lité dans le domaine médi­cal en géné­ral et dans le cadre de l’infection COVID-19 en par­ti­cu­lier. Il s’agit de pro­blèmes com­plexes, et il faut un solide bagage médi­cal ne fut-ce que pour com­prendre com­ment opère une mala­die. Moi-même, je dois bien admettre que je ne com­prends pas encore tout de la mala­die COVID-19, parce que ce n’est pas mon domaine d’expertise et parce que bien des don­nées molé­cu­laires manquent.

Début avril 2020, la thèse d’une double affec­tion — virale et bac­té­rienne (PrevotellaN59) — dans l’é­pi­dé­mie CoVID-19 est pro­po­sée au vu d’ob­ser­va­tions de patients chi­nois (Chakraborty S, février 2020N60 ; autre N61). Elle est expo­sée en détail par Bernard Dugué (7 avrilA55) et conduit à l’ad­mi­nis­tra­tion de trai­te­ments anti­bio­tiques (prin­ci­pa­le­ment l’a­zi­thro­my­cine) dans plu­sieurs centres de soins fran­çais (13 avrilA43). Une dis­cus­sion plus com­plète se trouve dans mon article CoVID-19 : immunité, style de vie.

L’intubation et la ven­ti­la­tion ont montré leurs limites pour le trai­te­ment des patients de CoVID-19 en détresse res­pi­ra­toire (LCI, 6 avrilA56). Une approche moins inva­sive serait celle de l’oxy­gé­no­thé­ra­pie hyper­bareN62 qui consiste à placer le patient pen­dant 90 minutes dans un cais­son rempli d’oxy­gène sous pres­sion. L’oxygénation est ainsi rendue pos­sible par absorp­tion cuta­née sans passer par les pou­mons. Des essais pro­met­teurs ont conduit à la mise en place d’un test cli­nique à l’hô­pi­tal Winthrop de New York (6 avrilA57). Des variantes existent, comme le « sys­tème de Boussignac » pro­ba­ble­ment moins coû­teux (23 marsA88).

Les moyens sont à la hau­teur du défi lancé par cette pan­dé­mie — et les pro­chaines à venir inévi­ta­ble­ment. Dans l’at­tente d’un « médi­ca­ment miracle », le plus sage est de prendre soin de sa santé glo­ba­le­ment, en veillant plus par­ti­cu­liè­re­ment à la réac­ti­vité du sys­tème immu­ni­taire — voir mon article.

✓ Références

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  • A5 · s450 · Des cher­cheurs revoient le seuil d’immunité col­lec­tive à la baisse – L Barnéoud (22 mai)
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  • N62 · yiri · Médecine hyper­bare – Wikipedia

Article créé le 16/03/2020 - modifié le 25/05/2020 à 16h02

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